關(guān)于醫療保險改革和創(chuàng )新，以及它與社會(huì )治理的關(guān)系，在座的各位可能都有一個(gè)清晰的認識，實(shí)際上社會(huì )保險最初就是一個(gè)社會(huì )風(fēng)險管理的工具，它始終是平衡各類(lèi)訴求的一種社會(huì )機制。這對當下也好，對今后的發(fā)展也好，都是一個(gè)命題。

　　我想從四個(gè)層面來(lái)談一談醫療保險改革創(chuàng )新與社會(huì )治理的關(guān)系。

　　風(fēng)險管理

　　第一層面是風(fēng)險管理。我們所有的社會(huì )治理，實(shí)際上都是基于風(fēng)險管理的需要。中國古代從春秋戰國到現在，博大精深的治國理念都含有一個(gè)深刻的思想，就是如何來(lái)進(jìn)行社會(huì )的干預，來(lái)促進(jìn)社會(huì )的發(fā)展，來(lái)平衡各方面的利益。

　　隨著(zhù)工業(yè)化的進(jìn)程，在市場(chǎng)經(jīng)濟的社會(huì )形態(tài)下，社會(huì )保險成為了一個(gè)重要的社會(huì )管理工具和風(fēng)險管理工具。在高度競爭的環(huán)境中，這種制度化的安排通過(guò)二次分配來(lái)調節社會(huì )貧富差距，化解由個(gè)體經(jīng)濟困難引起的社會(huì )危機，從而規避社會(huì )風(fēng)險對經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定秩序的破壞。同樣，醫療保險它的天賦使命和根本制度屬性，就是基于社會(huì )治理的需要，用社會(huì )政策、社會(huì )干預的方式，通過(guò)第三方社會(huì )化籌集資金、第三方社會(huì )化管理，來(lái)化解社會(huì )的風(fēng)險，平衡社會(huì )的負擔，消除人類(lèi)在疾病上面可能會(huì )產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險。

　　從中國社會(huì )發(fā)展的歷程來(lái)看，從80、90年代到現在，正在經(jīng)歷一個(gè)巨大的社會(huì )轉型，鄧小平同志基于對社會(huì )發(fā)展深刻的認識，果斷地提出了要由計劃經(jīng)濟向市場(chǎng)經(jīng)濟轉變。但轉變的過(guò)程，應該來(lái)說(shuō)是非常艱難的，這里面主要有兩個(gè)問(wèn)題，就是錢(qián)從哪里來(lái)，人到哪里去。

　　那么錢(qián)從哪里來(lái)？現在是“花錢(qián)買(mǎi)改革”，而那個(gè)時(shí)候我們國家是非常窮的，重大的社會(huì )改革是沒(méi)有錢(qián)的，所以必須要通過(guò)制度的創(chuàng )新、機制的創(chuàng )新，來(lái)實(shí)現改革的動(dòng)力和支撐。比如說(shuō)從財政改革到放開(kāi)資本市場(chǎng)，到解決股轉債的問(wèn)題，到引入股市，形成了一個(gè)波瀾壯闊的資本市場(chǎng)改革，解決了經(jīng)濟發(fā)展的動(dòng)力機制問(wèn)題。

　　第二個(gè)問(wèn)題是人到哪里去。實(shí)際上從當時(shí)來(lái)看，第一是沒(méi)有新的就業(yè)崗位，因為沒(méi)有產(chǎn)業(yè)，而且原有的人員基本上是綁定在生產(chǎn)線(xiàn)上的。比如過(guò)去我在做的北京火柴廠(chǎng)的改革，員工一輩子就是在火柴生產(chǎn)線(xiàn)上，是沒(méi)有任何新的技能的，所以他們需要培訓。同時(shí)，他們是沒(méi)有社會(huì )保障的。所以在這個(gè)過(guò)程中，社會(huì )保障成為社會(huì )轉型最重要的制度基礎，如果說(shuō)沒(méi)有一個(gè)穩定的社會(huì )保障，顯然在改革中間是沒(méi)有制度可以應對這種社會(huì )危機的。我們現在的供給側改革，“三去一降一補”涉及到煤鋼兩大領(lǐng)域，下崗人員，或者說(shuō)面臨的失業(yè)人員，總共才80多萬(wàn)人，而上一輪的改革中失業(yè)多少人呢？下崗的工人是3千多萬(wàn)，退出企業(yè)的退休人員是3千多萬(wàn)，是整個(gè)產(chǎn)業(yè)工人的轉換。所以，我們都應該始終“不忘初心，繼續前行”，都應該始終堅定一個(gè)基本的理念，就是社會(huì )保險是化解社會(huì )風(fēng)險的工具，是實(shí)行社會(huì )轉型中間進(jìn)行社會(huì )治理的一個(gè)基本制度安排。這個(gè)概念始終不能丟。

　　我為什么特別強調這個(gè)概念，因為隨著(zhù)社會(huì )醫保制度的完善、成熟和利益聚焦，以及資源能量的籌集，大家逐漸把它理解為一個(gè)蛋糕，一塊待分配的資源，包括要求用于支持產(chǎn)業(yè)政策，支持創(chuàng )新藥物，支持健康維護，支持體檢，甚至支持溫泉旅游……但恰恰忽略了它本身的一個(gè)天賦使命，就是用于解決參保人員的疾病費用負擔。

　　當然，我們都知道社會(huì )轉型一般有不同的概念，或者有不同的強度。大的制度轉型，或者說(shuō)大的社會(huì )歷史階段變化，它始終是不斷從量變到質(zhì)變的過(guò)程。那么我們國家現在是不是屬于新的轉型時(shí)期呢？在社會(huì )保險發(fā)展歷程中間，我們可以做一個(gè)清晰的梳理。

　　首先，隨著(zhù)醫療保險在維護社會(huì )穩定、進(jìn)行社會(huì )危機干預上，制度功能逐步顯現，制度的第一任務(wù)，即解決疾病權益保障的任務(wù)基本完成。我們都知道一個(gè)制度能夠發(fā)揮基本保障的作用，必須具備三個(gè)條件：第一個(gè)條件，制度是全覆蓋的，就是說(shuō)所有人都能夠享受到這個(gè)制度。前一段時(shí)間，國際社會(huì )保障協(xié)會(huì )授予中國政府全球社會(huì )保障杰出貢獻獎，這實(shí)際上就是基于中國社會(huì )保障的剖面，特別是醫療保險實(shí)現了95%以上的全面覆蓋。最大的公平就是制度公平，不能說(shuō)你有制度保障，我沒(méi)有制度保障，所以第一個(gè)屬性必須是制度全覆蓋。

　　第二個(gè)條件，你的水平是大家都能普遍共享的，不能說(shuō)大家都有一個(gè)制度，但是你跟我獲得的不一樣。

　　第三個(gè)條件，你的保障水平是足夠化解社會(huì )風(fēng)險的。比如說(shuō)我們過(guò)去曾經(jīng)有一種制度，或者現在很多國家也都有一種制度，叫免費醫療?？雌饋?lái)很美，但是它所提供的服務(wù)范圍很小，有些政策看起來(lái)很美，但是報銷(xiāo)水平很低，不足以起到一個(gè)主體保障的作用，不足以解決基本的醫療費用負擔，這就是我們看起來(lái)像天花板一樣的東西，同樣解決不了權益保障的問(wèn)題。

　　但是隨著(zhù)權益保障的獲得和實(shí)現，你們會(huì )發(fā)現它維護了社會(huì )的穩定，推動(dòng)了經(jīng)濟的發(fā)展，接著(zhù)帶來(lái)了第二個(gè)問(wèn)題，就是人們從權益保障的訴求，逐步走向了公平保障的訴求，這個(gè)是跟隨社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的脈絡(luò )的。

　　我們看歐洲的社會(huì )保障發(fā)展歷史能夠體現這么一個(gè)過(guò)程，就是在經(jīng)濟劇烈波動(dòng)，社會(huì )秩序嚴重破壞的時(shí)候，人們對社會(huì )保障的訴求越來(lái)越強烈，而社會(huì )保障正是產(chǎn)生于社會(huì )危機之時(shí)。社會(huì )保障基本奠定、化解了社會(huì )的不穩定因素以后，社會(huì )經(jīng)濟迅速發(fā)展，強勁的反哺社會(huì )保障的投入，帶來(lái)了社會(huì )保障水平的快速提高，進(jìn)而帶來(lái)了全體國民對社會(huì )保障福利性的依賴(lài)。對福利性的依賴(lài)會(huì )進(jìn)一步綁定政府，成為政治的一張底牌和選牌，繼續推動(dòng)福利化進(jìn)程。而過(guò)度的福利化回過(guò)頭來(lái)又加重了社會(huì )和政府的負擔，侵蝕社會(huì )的動(dòng)力。最后，人們會(huì )不斷地發(fā)現，福利誰(shuí)也降不下來(lái)，但是繳費負擔越來(lái)越重，資本的回報，包括職業(yè)的回報越來(lái)越低，這就是典型的福利發(fā)展的陷阱。

　　中國解決了基本保障和解決權益保障以后，我們發(fā)現社會(huì )保險對經(jīng)濟的發(fā)展促進(jìn)、對社會(huì )穩定的作用顯著(zhù)增強，所以在近十年二十年中間，對社會(huì )保險待遇提高的呼聲越來(lái)越強，到去年為止我們會(huì )發(fā)現兩個(gè)現象逐步出現，一方面是社會(huì )保障負擔，也就是經(jīng)濟負擔的問(wèn)題，成為社會(huì )的主要話(huà)題。社會(huì )繳費過(guò)重，人工成本過(guò)高，資本外流，產(chǎn)業(yè)下滑，工廠(chǎng)倒閉。另一方面，對社會(huì )保險公平性的要求，成為普遍的社會(huì )訴求，公平成為了一個(gè)社會(huì )的旗幟。

　　所以在轉型中間我們遇到的第二個(gè)大的問(wèn)題，就是在化解社會(huì )危機的過(guò)程中間，我們進(jìn)一步引入了對實(shí)現社會(huì )公平的訴求?；氐结t療保險天賦使命和根本的制度屬性，它所實(shí)現的權益保障跟需要面對的公平保障之間如何平衡，如何避免社會(huì )福利陷阱，這是一個(gè)兩難。

　　平衡法則

　　第二個(gè)問(wèn)題，我想講一講在社會(huì )治理中，社會(huì )保險必須堅持平衡法則。我們都知道任何社會(huì )保障都是有成本的，都是有代價(jià)的，它首先解決的是籌資和待遇水平之間的平衡。社會(huì )保障的籌資與待遇水平，要和社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展相適應，與各類(lèi)各方面的負擔相均衡，能承受，這就是一個(gè)大平衡的理念。在社會(huì )治理中，一個(gè)核心的價(jià)值中心點(diǎn)就是平衡，如果一旦失衡了，社會(huì )就會(huì )發(fā)生不穩定，而在社會(huì )不穩定中，各種力量就會(huì )自求平衡。放在一個(gè)制度中間也是如此，所以平衡是醫療保險的一個(gè)基本法則。

　　平衡這里面涉及到三個(gè)圈，第一個(gè)圈就是籌資跟待遇之間的平衡，這個(gè)圈涉及到中國總體的醫療保障福利水平跟中國總體經(jīng)濟發(fā)展的動(dòng)力之間的關(guān)系。簡(jiǎn)單來(lái)講，如果籌資低了，就解決不了風(fēng)險保障；籌資高了，資本的動(dòng)力就會(huì )衰減。這是第一個(gè)平衡，我們發(fā)現它往往被社會(huì )所忽略，人們只要求你提高待遇水平，而不管你繳費如何。

　　在這個(gè)平衡中間還有一個(gè)小平衡，就是各方負擔均衡，在中國，醫療保險總體的籌資水平我認為并不是太高，但是在繳費主體責任之間是嚴重失衡的，比如說(shuō)單位和政府負擔過(guò)重，在職工和居民里面占了80%，個(gè)人責任過(guò)輕，占了20%左右，這個(gè)平衡水平就嚴重扭曲了責任體系。

　　第二圈平衡叫政策性平衡，就是根據你所籌集的資金，如何合理設置你的待遇水平，就是我們每個(gè)人醫療保險籌八個(gè)點(diǎn)，那么醫療保障水平在你生病支付范圍里面能否保證70%的保障水平，這是一個(gè)政策平衡。在這個(gè)政策平衡里面，包括政策性工具的使用，比如說(shuō)你涉及的醫療服務(wù)項目有多少，醫療保險的目錄有多少，報銷(xiāo)水平有多少，包括起付線(xiàn)、共付線(xiàn)和封頂線(xiàn)，等等。這個(gè)平衡應該說(shuō)叫定量平衡，是一個(gè)靜態(tài)平衡，它涉及到在這么一個(gè)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展階段，中國的醫療保險給予老百姓的責任邊界是什么，你的承諾是什么。實(shí)際上這個(gè)承諾不是簡(jiǎn)單地說(shuō)誰(shuí)多困難，或者國外的醫療保險能報什么，不能報什么，而是中國政府在當前經(jīng)濟條件下，你所應該承擔的責任，是一個(gè)法定的承諾。

　　第三個(gè)平衡，我們都知道醫療保險實(shí)質(zhì)上是一個(gè)動(dòng)態(tài)的運行平衡，是一個(gè)利益平衡。最終支出的基金，要實(shí)現基金平衡，必須實(shí)現跟醫療服務(wù)之間的有效詢(xún)價(jià)和合理的成本配置，這就是醫療保險的基金支出跟醫療服務(wù)收入之間的平衡，是你所購買(mǎi)的醫療服務(wù)的價(jià)格的合理性。在前一段時(shí)間，有些部門(mén)的領(lǐng)導提出來(lái)說(shuō)要搞精算平衡，我贊成養老保險必須精算平衡，但是精算平衡只是醫療保險的一個(gè)政策工具，而不是管理工具，事實(shí)上醫療保險的總體平衡，你靠精算是解決不了問(wèn)題的，尤其是不能做客觀(guān)因素的模型計算，它一定是一個(gè)動(dòng)態(tài)的詢(xún)價(jià)過(guò)程。而且，在這個(gè)詢(xún)價(jià)過(guò)程中間，我們一定要知道，誰(shuí)具有了定價(jià)權，誰(shuí)就具有話(huà)語(yǔ)權。比如我們講了支付方式的時(shí)候，我們講總額控制跟項目付費，總額控制的定價(jià)權是在保險部門(mén)，項目付費的定價(jià)權是在服務(wù)部門(mén)，這是很簡(jiǎn)單的一個(gè)道理，不是哪個(gè)制度之間優(yōu)劣的問(wèn)題，實(shí)際上是定價(jià)權的問(wèn)題。

　　在這三個(gè)平衡中間，最重要的平衡是整個(gè)社會(huì )的平衡，中國社會(huì )福利水平跟經(jīng)濟發(fā)展的承受能力之間的平衡。這從法律上講是一個(gè)政策性平衡，你所籌集的資金，能夠承諾支付多少范圍，多少水平的項目，這叫法定保障項目。而最關(guān)鍵的平衡是實(shí)質(zhì)性平衡，是運行平衡，是對醫療服務(wù)的購買(mǎi)，是醫療保險可支付的價(jià)格。

　　所以我們講的第二個(gè)概念，就是平衡法則，平衡法則始終是維護社會(huì )基金，社會(huì )保險，能夠繼續穩健運行，不斷前行的一個(gè)最重要的法則。

　　協(xié)商機制

　　第三個(gè)概念是協(xié)商概念。我們如何實(shí)現這種平衡？這就是社會(huì )治理里面的一個(gè)最重要的概念，或者最重要的一個(gè)能力，就是協(xié)商。我們過(guò)去的平衡基本上都是靠三方面，第一，叫法律。而我們都知道醫療保險平衡，單純在法律層面是解決不了動(dòng)態(tài)過(guò)程中的利益博弈的。第二，我們靠行政，靠一對多的權威式的管理。第三，我們靠制度。然而我們都知道，所有這些東西都是靜態(tài)的，所有這些東西都忽略了一個(gè)基本的運行規律，就是醫療保險是一種市場(chǎng)化運作的利益交換。在這種利益交換中間，一定不是簡(jiǎn)單的利益分配和價(jià)格決定。前段時(shí)間包括朱恒鵬教授、顧昕教授在內的一些學(xué)者，對這些問(wèn)題進(jìn)行了深刻的闡述，所有這種利益交換、發(fā)現價(jià)值的過(guò)程，一定不是行政化的過(guò)程，一定不是一對多威權式的設定過(guò)程，一定是一個(gè)交易的過(guò)程，一個(gè)價(jià)值發(fā)現的過(guò)程，一個(gè)協(xié)商一致的過(guò)程。

　　所以在醫療保險的改革創(chuàng )新里面，在新的公共治理條件下，在社會(huì )轉型利益多元化的過(guò)程中間，一定要推行、重塑協(xié)商理念。這種協(xié)商是遵循醫療保險在支付領(lǐng)域，在購買(mǎi)服務(wù)領(lǐng)域的一個(gè)基本的要求。我為什么這么講呢？第一，我們首先要承認它是一個(gè)利益交換，在承認利益交換后，我們才能找得到一個(gè)確定的利益主體，并進(jìn)行合理的詢(xún)價(jià)。合理詢(xún)價(jià)的過(guò)程實(shí)際上就是一個(gè)交易的過(guò)程。在協(xié)商中間，你首先要進(jìn)行一種利益的交換，同時(shí)形成一套規則，形成一套考核衡量的標準，這跟我們傳統的定價(jià)方式，傳統的服務(wù)購買(mǎi)的方式完全不一樣，跟傳統的協(xié)議管理，也完全不一樣。

　　這種協(xié)商過(guò)程，我把它簡(jiǎn)單歸納為，第一，承認利益主體的交換，承認利益在博弈過(guò)程中雙方的一致性，承認利益的創(chuàng )造性。醫療保險和醫藥服務(wù)是緊密相關(guān)的一個(gè)硬幣的兩面，它對健康產(chǎn)生促進(jìn)和支撐的作用，同時(shí)也會(huì )產(chǎn)生負面的破壞作用。你如何激發(fā)它的利益性，促進(jìn)它往創(chuàng )新方面發(fā)展？通過(guò)傳統的管理機制，威權理念是做不到的。而你如果否定這么一個(gè)龐大的醫藥服務(wù)領(lǐng)域的利益性，是不可能形成中國醫藥發(fā)展持續的創(chuàng )新力的。所以在協(xié)商的過(guò)程中，首先要激發(fā)它的利益機制，重塑它的利益機制。

　　第二，協(xié)商是協(xié)商什么？協(xié)商第一個(gè)層面是共識，讓所有的認識在一個(gè)協(xié)商平臺上，通過(guò)充分的交流，形成共識，而不是由上而下地告訴你就這么做。過(guò)去傳統的管理方式，在由上而下說(shuō)就這么做的時(shí)候，是沒(méi)有人從內心信服的，其結果是沒(méi)有人在實(shí)施中間自覺(jué)遵循。只有共同協(xié)商的東西才能自覺(jué)的去遵循，比如說(shuō)我們講工資，從來(lái)沒(méi)有一個(gè)人會(huì )認為政府定給我的工資是合理的，但是如果朱教授要聘用我，我跟他談，我給你提供多少服務(wù)，你給我多少錢(qián)，談下來(lái)的東西是彼此認同的東西，才會(huì )彼此遵循，這就是“共識協(xié)商一致，形成一個(gè)契約，然后共同執行”的一個(gè)治理邏輯體系。

　　這種協(xié)商在醫療保險今后改革創(chuàng )新里面，應該具有無(wú)限的空間和緊迫的需要，比如說(shuō)協(xié)議管理，比如說(shuō)藥品醫療目錄準入，比如說(shuō)支付方式對醫療消費價(jià)格的確定，比如說(shuō)我們對商業(yè)保險機構購買(mǎi)服務(wù)的創(chuàng )新，都意味著(zhù)我們要引入一個(gè)真正協(xié)商機制，將現代社會(huì )治理的基本理念，轉化成我們的基本方法，形成新的機制，然后進(jìn)行一個(gè)系統的管理。

　　社會(huì )化運行

　　最后的概念叫運行。我們的組織方式，所有風(fēng)險管理的理念，平衡的法則，協(xié)商的這么一套現代治理的基本方法，最后都要轉化到我們的組織服務(wù)體系中間去。那顯然，如果完全是政府行政管理方式，完全是公共服務(wù)現有的發(fā)展模式，是不足以支撐和實(shí)現轉型的。所以社會(huì )治理理念對醫療保險來(lái)說(shuō)，可能就是管理者自身的革命，要更多地去利用社會(huì )的力量，引入社會(huì )的利益博弈，采取社會(huì )的評價(jià)方式，來(lái)進(jìn)行自身的管理革命和服務(wù)革命。