醫保在醫改中的基礎性作用體現在三個(gè)方面：

　　一、醫保的性質(zhì)決定醫改的性質(zhì)，醫保的保險屬性決定了醫改必須引入市場(chǎng)機制；

　　二、醫保是醫療服務(wù)價(jià)格機制形成的基礎，醫改中必須堅持充分發(fā)揮醫保的談判功能；

　　三、醫保為醫改提供物質(zhì)基礎，必須保持醫?；鸬目沙掷m性。

　　醫保為醫改奠定物質(zhì)基礎，首先強調的是物質(zhì)基礎的合理性，要堅決反對對醫保物質(zhì)基礎的不合理要求，其次強調的是醫保的物質(zhì)基礎性作用要可持續，不能片面地提出增強醫保的物質(zhì)基礎。值得注意的是，醫保的基礎性作用不等于兜底責任。

　　自從《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案》首次明確提出“充分發(fā)揮全民基本醫保的基礎性作用”“醫保的基礎性作用”在政策文件中多次出現，如《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》《人力資源社會(huì )保障部財政部關(guān)于做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕43號）、《關(guān)于積極推動(dòng)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的指導意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2016〕56號）、《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》等均提出要發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用。

　　全民醫保作為國家經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的一項重要制度安排，既是社會(huì )保障體系的重要組成部分，也是醫藥衛生體制的重要內容，所以無(wú)論在全面建成小康社會(huì )，還是在推進(jìn)“健康中國”戰略中，都具有重要的制度功能和基礎性作用（王東進(jìn)，2015）。但是如何發(fā)揮基礎性作用，理論與實(shí)踐中眾說(shuō)紛紜，其中不乏誤解之處。本文旨在修正相關(guān)的錯誤認識，并提出對醫保在醫改中基礎性作用的三大見(jiàn)解。

　　醫保的性質(zhì)決定醫改的性質(zhì)

　　我國現代醫療保險制度自建立之初，就是社會(huì )保險，不是社會(huì )福利?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）明確提出，“醫療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮職工基本醫療保險制度”，即要“建立保障職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度”?！秶鴦?wù)院辦公廳轉發(fā)衛生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農村合作醫療制度意見(jiàn)的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）提出，新型農村合作醫療制度是“以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”，而互助共濟、分散風(fēng)險正是保險制度的內在要求。因此，從概念上講，新型農村合作醫療制度也應是保險制度而不是福利制度?！秶鴦?wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2007〕20號）也提出要“建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度”。

　　醫保的性質(zhì)決定了醫改的性質(zhì)，醫保的方向決定了醫改的方向。醫保的保險屬性決定了醫改必須引入市場(chǎng)機制，要充分發(fā)揮市場(chǎng)在醫療資源配置中的基礎性作用，不能走計劃經(jīng)濟回頭路。我們強調鼓勵和允許各地對醫改進(jìn)行積極探索，但所有探索都不能動(dòng)搖醫保保險屬性的基本前提，都不能違背市場(chǎng)經(jīng)濟的基本規律。

　　醫改實(shí)踐中曾出現過(guò)第三方付費與“一手托兩家”的爭論，其實(shí)質(zhì)是選擇市場(chǎng)機制還是計劃經(jīng)濟模式。發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要充分發(fā)揮第三方付費機制的作用，而不是“一手托兩家”。有人或許會(huì )對此提出疑問(wèn)，認為新醫改方案中提出了“強化政府責任與投入”的要求，強化第三方付費機制是否與“強化政府責任與投入”的要求相違背呢？第三方付費并不是否定政府責任，而是強調應該通過(guò)引入市場(chǎng)機制，通過(guò)第三方付費的方式補貼醫療保險的需求方，而一手托兩家，通過(guò)直接補貼醫療機構，讓醫療機構提供相應的醫療服務(wù)，則是走計劃經(jīng)濟老路。

　　醫保是形成醫療服務(wù)、藥品價(jià)格機制的基礎

　　在醫療領(lǐng)域，醫療服務(wù)、藥品價(jià)格機制應該由買(mǎi)賣(mài)雙方相互談判形成，而不是由政府拍腦袋決定。充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要充分發(fā)揮醫保作為需求方代表的談判功能，通過(guò)與醫療機構、藥品供應廠(chǎng)商等談判，為合理的醫療服務(wù)、藥品價(jià)格形成機制奠定基礎。

　　談判功能是醫保的基本功能之一。從理論上講，醫保作為需求大戶(hù)，應該具有較強的談判能力和威懾力，能夠起到有效規范和約束醫療機構、藥品供應廠(chǎng)商行為的作用。但實(shí)踐中，醫保的談判功能未能發(fā)揮作用。原因有很多，如當前醫保經(jīng)辦機構與醫保行政主管部門(mén)管辦不分，醫保經(jīng)辦機構不是獨立的法人主體，缺乏主動(dòng)搜索相關(guān)醫療信息控制醫療費用的動(dòng)力。但根本原因在于醫療服務(wù)、藥品價(jià)格不是由買(mǎi)賣(mài)雙方相互談判形成的，而是由政府定價(jià)決定的。作為需求大戶(hù)的醫保，未能參與到醫療服務(wù)、藥品價(jià)格的形成過(guò)程中。

　　充分發(fā)揮醫保的基礎性作用，必須堅持發(fā)揮醫保的談判功能，加強醫保談判實(shí)力和談判能力建設。為此，必須要：（1）改變職工醫保、新農合和城鎮居民醫保各自為戰的局面，加大基本醫療保險制度的整合力度，提升基本醫療保險的整體效能。（2）積極推進(jìn)醫療機構與衛生行政主管部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構與醫保行政主管部門(mén)的“管辦分開(kāi)”，強化醫療領(lǐng)域相關(guān)市場(chǎng)主體的獨立法人地位，強化獨立法人自負盈虧的約束機制。醫保機構只有成為獨立的市場(chǎng)主體，強調醫保機構的控費責任才能不會(huì )成為一句空話(huà)，醫保機構也才有動(dòng)力主動(dòng)的搜集相關(guān)信息，約束醫療機構、藥品供應廠(chǎng)商的行為，控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)。（3）改變醫療服務(wù)、藥品的政府定價(jià)機制，改變過(guò)去買(mǎi)單方與點(diǎn)菜方分離的狀態(tài)，積極探索醫保機構直接參與醫療服務(wù)、藥品定價(jià)的談判模式，形成醫保與醫療機構、藥品供應廠(chǎng)商談判決定的價(jià)格形成機制。

　　醫保為醫改提供物質(zhì)基礎

　　醫保為醫改提供了堅實(shí)的物質(zhì)基礎。據相關(guān)資料顯示，2011年，由醫療保險基金支付的醫療費已達6140億元，參保人員的醫療總費用占醫療機構全部業(yè)務(wù)收入的60%-70%，部分地區甚至高達90%（王東進(jìn)，2012）。醫?；鹨呀?jīng)成為醫療機構的最大付費方。醫療保險的運行狀況和醫療保險基金的穩健性，直接關(guān)系醫改成敗，影響醫改方向。如果醫療保險基金出現崩盤(pán)的危險，整個(gè)醫改就會(huì )停頓，甚至會(huì )走回頭路。因此，發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要確保醫?；鸱€定運行，保證基金不出險。

　　實(shí)踐中，有種錯誤觀(guān)點(diǎn)認為醫改之所以不成功，是因為醫保的物質(zhì)基礎不牢；醫改要取得成功，就要筑牢醫保的物質(zhì)基礎，提高醫保的報銷(xiāo)比例。事實(shí)上，醫保的報銷(xiāo)比例已經(jīng)達到70%-80%，部分地區甚至高達90%。過(guò)高的報銷(xiāo)比例已經(jīng)嚴重影響醫?；鸢踩?，醫?；鸾Y余不足或當期收不抵支的現象已經(jīng)越來(lái)越嚴重，這對醫保健康可持續產(chǎn)生嚴重影響。

　　還有種錯誤觀(guān)點(diǎn)認為，為推進(jìn)分級診療，應該進(jìn)一步改革醫保付費機制，提高基層就診時(shí)醫保的報銷(xiāo)比例。事實(shí)上，分級診療制度一直未能建立，其根本在于醫療資源配置出現問(wèn)題，行政對醫療資源的管控導致醫療機構大的越來(lái)越大、強的越來(lái)越強。如在衛計委嚴令限制醫院病床數量的情況下，號稱(chēng)全球最大醫院的鄭大一附院今年仍新增了3000張床位。行政管控的結果是基層醫療機構逐漸被掏空。中央層面一直在強調強基層，但基層依然羸弱、沒(méi)有好醫生。這不是因為醫保對基層醫療機構的支持不夠，而是因為行政的過(guò)度管控，多點(diǎn)執業(yè)、管辦分開(kāi)一直沒(méi)有做好。

　　醫保為醫改奠定物質(zhì)基礎，首先強調的是物質(zhì)基礎的合理性，要堅決反對對醫保物質(zhì)基礎的不合理要求，其次強調的是醫保的物質(zhì)基礎性作用要可持續，不能片面地提出增強醫保的物質(zhì)基礎。為此，一要確定合理的報銷(xiāo)比例，考慮到保險與激勵的矛盾，國際經(jīng)驗表明75%的報銷(xiāo)比例能夠較好地協(xié)調保險與激勵的關(guān)系；二要設計合理的起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和費用支付方式，要認識到醫保的基礎性作用，不等于醫保的無(wú)限責任，醫保不能也沒(méi)有能力承擔所有醫療費用。

　　醫保的性質(zhì)決定醫改的性質(zhì)

　　實(shí)踐中，有種觀(guān)點(diǎn)把基礎性作用與兜底責任混為一談，認為應該強化醫保的兜底責任，尤其是在因病致貧問(wèn)題上，應該進(jìn)一步提高醫保報銷(xiāo)比例、降低醫保的起付線(xiàn)、提高最高支付限額，建立大病保險制度解決大病導致的因病致貧問(wèn)題?；踞t療保險是保險而不是救助或福利，是一種分散疾病帶來(lái)的財務(wù)損失風(fēng)險的機制，而不是消除貧困的制度?；踞t療保險講責任分擔，即個(gè)人在籌資和醫療費用上要承擔一定的責任，使參保人有節約醫?；鸬慕?jīng)濟動(dòng)力。設置醫保的起付標準、報銷(xiāo)比例和最高支付限額，就是落實(shí)責任分擔的具體政策措施。而且，起付標準不是越低越好，報銷(xiāo)比例和最高支付限額也不是越高越好，否則，難免會(huì )失去節約基金資源的動(dòng)力，甚至導致浪費。

　　基礎性作用與兜底責任不同，不能混為一談。雖然?；竞投档拙€(xiàn)通常一起使用，但二者屬于不同的范疇：?；緦儆诨踞t療保險的范疇，兜底線(xiàn)屬于醫療救助的范疇；基本醫療保險只能夠?；?，不能也沒(méi)有能力兜底線(xiàn)?，F實(shí)中因病致貧、因病返貧問(wèn)題大量出現，原因不在于基本醫療保險?；竟δ軟](méi)有發(fā)揮好，而是醫療救助兜底線(xiàn)能力不強。民政部門(mén)管理的醫療救助項目，本應承擔因病致貧、因病返貧的兜底責任。然而，財政投入杯水車(chē)薪，使得這種兜底功能遠遠未能發(fā)揮出來(lái)。解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，政府應該加大醫療救助等社會(huì )救助的兜底線(xiàn)能力建設，而非一味強調醫療保險的?；咀饔?。

　　總之，正確理解醫保在醫改中的基礎性作用，要求既不能貶低該作用，也不能夸大該作用，更不能在爭權時(shí)貶低醫保的基礎性作用，在諉責時(shí)刻意夸大醫?；A性作用。實(shí)際工作中存在著(zhù)夸大醫?；A性作用的傾向。以分級診療為例，有種觀(guān)點(diǎn)把分級診療制度沒(méi)有建立歸結為醫保的基礎性作用沒(méi)有發(fā)揮好，歸結為醫保的指揮棒沒(méi)有發(fā)揮作用。實(shí)際上，醫保的指揮棒能夠發(fā)揮作用，與醫療衛生體制改革有密切的關(guān)系，取決于醫療衛生體制改革的進(jìn)程。