我在11月28日和30日推出兩篇文章，討論了醫改的公益性?？墒?，確立了公益性的具體意涵或目標還不夠，問(wèn)題是通過(guò)何種方式來(lái)達成目標。落實(shí)醫療事業(yè)的公益性，并且推動(dòng)醫療機構開(kāi)展眾多有益于公眾的活動(dòng)，關(guān)鍵在于建立一整套制度，讓醫務(wù)人員們既能獲取合理的收入又能以符合公眾利益的方式行事。

　　要實(shí)現這一目標，只要修好五條大道，就可到達終點(diǎn)。

　　第一大道：走向全民醫療保險，讓所有老百姓都能看得起病，解決“看病貴”的問(wèn)題。

　　要讓老百姓看得起病，關(guān)鍵不在于公立醫療機構是不是廉價(jià)運營(yíng)，而是要完善醫療保障體系，讓所有的老百姓都參加醫療保險，并讓醫保機構成為醫藥費用的主要埋單者。道理很簡(jiǎn)單，如果老百姓醫藥費用的大部分由醫保機構來(lái)支付，那么“看病貴”的問(wèn)題自然就會(huì )得到解決。

　　具體來(lái)說(shuō)，這條大道有三個(gè)路標：

　　1、拓展基本醫療保障體系的覆蓋面，以確保絕大多數老百姓（90%以上）都能參加至少一種公立醫療保險，甚至也可以考慮建立全民公費醫療制度。

　　2、提高公立醫療保險或全民公費醫療的支付水平，爭取達到醫藥費用的80%上下。

　　3、醫保機構提高管理水平，促使醫療機構為參保者選擇性?xún)r(jià)比高的服務(wù)路線(xiàn)；即便實(shí)行全民公費醫療制度，也可以推進(jìn)公共契約制度的形成。

　　事實(shí)上，全民醫保已經(jīng)成為新醫改的分目標之一，而且全民醫保已經(jīng)走上了正軌。今后的任務(wù)是不斷完善醫保制度的細節，改善醫療保障的服務(wù)。目前，中國全民醫保體系的主要問(wèn)題在于碎片化，而醫保改革之道在于去碎片化。醫保去碎片化的可行之道就是推進(jìn)全民公費醫療，具體細節，筆者將另文詳述。

　　第二大道：降低醫藥費用，讓百姓看病治病更可負擔，使醫?；鸬闹Ц陡沙掷m。

　　很顯然，光有醫保體系是不夠了，醫藥費用不合理的快速增長(cháng)之勢必須得到遏制。否則，醫?；鹱鳛槊癖姷目床【让X(qián)就會(huì )快速流失。

　　目前，公立醫院的藥價(jià)虛高是全國范圍內都是一個(gè)普遍的現象，這是一個(gè)大的問(wèn)題。同一家公司的藥品，公立醫院的進(jìn)貨價(jià)大多遠比市場(chǎng)批發(fā)價(jià)高。公立醫院以藥養醫和藥價(jià)虛高的根源在于政府所實(shí)施的價(jià)格管制，尤其是對醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行的管制。（參見(jiàn)本公眾號10月24日的文章）

　　政府規定公立醫院藥品出售只能加價(jià)15%或實(shí)施零加成政策，其立意初衷是讓公立醫院不要在藥品上賺取暴利，似乎能給老百姓和醫?；饚?lái)好處。但是，這一管制帶來(lái)的后果就是公立醫院在藥品采購環(huán)節中盡量就高不就低。政府實(shí)施很久的藥品集中招標制度以及最新出爐的兩票制，都治標不治本，無(wú)法解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。

　　如果不解決藥價(jià)虛高這一問(wèn)題，即便落實(shí)了全民醫保，醫?；鹨矔?huì )不堪重負，全民醫保所帶來(lái)的“公益性”也就無(wú)法落實(shí)。要遏制公立醫院的藥價(jià)虛高，其實(shí)很簡(jiǎn)單，必須廢除一切形式的價(jià)格管制，具體可采用如下三項措施。這也是第二條大道的三個(gè)路標：

　　1、醫保機構確立醫保藥品的醫保支付價(jià)以及參保者的自付價(jià)。

　　2、允許醫療機構自主與醫藥企業(yè)展開(kāi)談判，自主采購。

　　3、允許醫療機構自主確定藥品加成率，即自主確定藥品價(jià)格。

　　這一政策組合有如下好處：

　　1、醫療機構積極性提高：所有醫療機構可以通過(guò)自主的努力，以合理合法、公開(kāi)透明的方式從醫藥流通環(huán)節中獲取更多收入。

　　2、醫保支付價(jià)和參保者自付價(jià)確定之后，即便醫院所定的最終銷(xiāo)售價(jià)格超過(guò)醫保支付價(jià)+參保者自付價(jià)之和，多收的金額也僅對非參保者才適用。對于廣大參保者來(lái)說(shuō)，藥費已經(jīng)確定，因此醫院為藥品自主定價(jià)不會(huì )影響其福祉。這樣可以有效促進(jìn)醫保體系的全民覆蓋，因為非參保者被迫將要支付較高的藥費。

　　3、緩解商業(yè)賄賂：醫療機構有積極性從市場(chǎng)上采購性?xún)r(jià)比高的藥品。藥品購銷(xiāo)差額是屬于醫療機構所有員工的收入；如果負責藥品采購的工作人員不認真“砍價(jià)”并企圖暗中“吃回扣”，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。醫療反腐的重擔，無(wú)需各地糾風(fēng)辦和司法部門(mén)肩挑了。

　　第三大道：讓醫療機構自主發(fā)展，增加醫療服務(wù)有效供給，切實(shí)緩解“看病難”。

　　醫療服務(wù)供給在很多地區短缺的問(wèn)題不解決，“看病難”的問(wèn)題無(wú)法緩解，公益性也就無(wú)從談起。

　　要增加醫療服務(wù)的供給，必須兩條腿走路，其一是鼓勵社會(huì )資本進(jìn)入醫療服務(wù)領(lǐng)域，形成多元化辦醫的格局；其二是推進(jìn)公立醫療機構的改革，提高其運營(yíng)效率。

　　要邁開(kāi)雙腿走路，最為關(guān)鍵的是打破公立醫療機構行政化的組織和制度架構，按照“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的原則，推進(jìn)公立醫療機構的法人化，引入市場(chǎng)競爭機制。

　　“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的原則，早已載入黨的十七大報告，并且在2009年國家新醫改方案文件多次得到重申，在黨的十八屆三中全會(huì )的決議中，又提出了公立醫院去行政化的原則。

　　但是，黨的改革精神在各地的改革實(shí)踐中竟然未得到切切實(shí)實(shí)的落實(shí)。其根本原因，在于衛生行政部門(mén)對“管辦分開(kāi)”和“去行政化”原則的戰略意義缺乏應有的認識和理解。新醫改的去行政化原則不落實(shí)，民營(yíng)和公立醫療機構的發(fā)展都將受到行政化的擠壓。

　　因此，醫療供給側改革這條大道有六個(gè)路標：

　　打破阻礙社會(huì )資本進(jìn)入醫療領(lǐng)域的種種“玻璃門(mén)”，落實(shí)辦醫多樣化。

　　切實(shí)落實(shí)“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的原則，讓公立醫療機構與衛生行政部門(mén)脫離上下級關(guān)系，推進(jìn)公立醫療機構法人化。

　　切實(shí)完善公立醫療機構的法人治理結構，讓利益相關(guān)者（尤其是醫務(wù)人員的代表和公眾代表）進(jìn)入理事會(huì )和監事會(huì )。

　　建立公立醫療機構出資人制度，在必要的情況下組建公立醫療機構管理機構，代表政府扮演出資人的角色。（新組建的公立醫療機構管理機構不能隸屬于衛生行政部門(mén)，否則衛生行政部門(mén)的身份就會(huì )從公立醫療機構的“爸爸”變成“叔叔”。）

　　探索公立醫療機構理事會(huì )中政府理事和公眾理事的選任制度，確保各類(lèi)理事與監事選任的公開(kāi)透明性。

　　探索公立醫療機構的社會(huì )問(wèn)責制，明確理事與監事對醫療機構管理層的監督職責，并且在管理層出現社會(huì )不端行為（尤其是腐敗行為）時(shí)的辭職規范。

　　第四大道：公共財政為全社會(huì )購買(mǎi)公益性服務(wù)，建立政府增進(jìn)公益性的新機制。

　　醫療衛生領(lǐng)域中有一些能為全社會(huì )的民眾帶來(lái)好處但卻不可能向民眾收費的服務(wù)項目，例如，有些服務(wù)的具體受益者無(wú)法確定，例如傳染病防治；有些服務(wù)有巨大而且長(cháng)遠的正外部性，例如新型醫藥技術(shù)的研發(fā)和推廣。對于這些具有很強公益性的服務(wù)項目，可以通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，為民眾提供。

　　換言之，政府可以通過(guò)公共財政建立一個(gè)公益性服務(wù)項目的市場(chǎng)機制，各種類(lèi)型的醫療衛生服務(wù)機構都應該在公平的游戲規則下競爭來(lái)自政府的服務(wù)合同。

　　各地在政府購買(mǎi)服務(wù)的新機制建設上，尚沒(méi)有邁開(kāi)大步。關(guān)鍵的原因在于，各地還停留在以往舊體制的死胡同之中，即在衛生行政體系內部運用行政力量來(lái)管理公立醫療機構的財務(wù)。無(wú)論是公共衛生項目，還是基本設施建設，還是重大的學(xué)科建設，各地都習慣于沿用行政性的事業(yè)費撥款模式，將有限的公共財政資金在缺乏公平競爭的制度中撥給了很多效率不高的服務(wù)提供者。

　　新醫改的推進(jìn)，要求政府轉變職能，建立新的機制。然而，“建機制”的落實(shí)，需要全新公共管理理念的普及。例如，基于促進(jìn)公益性的考量，公共財政給予醫療機構一定的補貼，俗稱(chēng)“補供方”，是應該的，但是公共財政補供方的對象不應該限于公立醫療機構，而應該擴大到能滿(mǎn)足政府設定的公益性目標的所有醫療機構。

　　因此，這條大道有五個(gè)路標：

　　1、建立政府購買(mǎi)服務(wù)的新機制，對各種類(lèi)型的購買(mǎi)對象設定一視同仁的游戲規則。

　　2、面向個(gè)人的公共衛生服務(wù)，例如計劃免疫、婦幼保健以及特殊的醫療衛生服務(wù)（例如各類(lèi)篩查），可以發(fā)放代金券，讓受益者自主選擇服務(wù)提供者。

　　3、原有的公立醫療機構事業(yè)費沒(méi)有必要增加，即沒(méi)有必要“養人”。

　　4、可以“養事”，但專(zhuān)項基金的配置應堅持競爭性和開(kāi)放性。

　　5、保持政府購買(mǎi)服務(wù)的公開(kāi)透明性

　　第五大道：推動(dòng)全員勞動(dòng)合同制，提高醫務(wù)人員的待遇和工作積極性

　　如果不能有效調動(dòng)醫護人員的積極性，“醫療事業(yè)的公益性”就是一句廢話(huà)、空話(huà)和套話(huà)。各國尤其是中國的經(jīng)驗和教訓都證明，以行政機構的人事制度（或“準公務(wù)員制度”）來(lái)管理醫療機構中的醫務(wù)人員，是不可能取得成功的。

　　要調動(dòng)醫護人員的積極性，唯一的辦法就是引入勞動(dòng)力市場(chǎng)機制和人力資源管理的理念和制度，讓醫師成為自由執業(yè)者，讓院長(cháng)成為職業(yè)經(jīng)理人。一旦切實(shí)推行了全員勞動(dòng)合同制并充分實(shí)現養老社會(huì )化，所有類(lèi)型的醫療機構將在一個(gè)公平的環(huán)境中開(kāi)展公平的競爭。

　　因此，這條大道有五個(gè)路標：

　　切實(shí)落實(shí)公立醫療機構的用人自主權，由醫療機構自己定崗定編，淡化并逐步取消對公立醫療機構的行政性人事編制管理。

　　推動(dòng)全員勞動(dòng)合同制，在管理人員和業(yè)務(wù)骨干中通過(guò)聘任合同來(lái)探索年薪制。

　　通過(guò)勞動(dòng)合同制的實(shí)施，推動(dòng)醫師的“多點(diǎn)執業(yè)”，實(shí)現醫務(wù)人員的自由流動(dòng)。

　　采取“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的措施，穩步推動(dòng)行政化事業(yè)單位人事制度向法人化公立機構人力資源管理的轉型。所有新人都沒(méi)有編制，這樣的改革很難說(shuō)有什么阻力，所欠缺的是政府的改革理念和決斷。

　　政府（通過(guò)現有的老干部管理機構）全盤(pán)接管公立醫療機構所有離退休人員的養老和其他待遇，讓離退休人員與原有的醫療機構脫離任何行政關(guān)系，充分實(shí)現養老保障的社會(huì )化。

　　唯有政府在這五條大道上大力推進(jìn)改革，讓市場(chǎng)機制在醫療資源配置和醫療機構運營(yíng)商發(fā)揮決定性作用，中國醫改的公益性目標才能實(shí)現。市場(chǎng)機制與公益性絕不矛盾；如果市場(chǎng)運行有損于公益性，那是緣于市場(chǎng)機制沒(méi)有搞對。中國醫改的公益性目標，既是理想的，也是現實(shí)的。

　　不搞明白這一點(diǎn)，迷信行政機制一統天下的短期好處，必將陷入走火入魔的境地。如果政府的諸多部門(mén)像老佛爺愛(ài)惜自己的指甲蓋一樣，僅僅握住手中不應擁有的權力不放，對醫療機構的運行繼續施加諸多不當的管制，中國醫療衛生事業(yè)的公益性大門(mén)就永遠無(wú)法開(kāi)啟。