12月21日，國務(wù)院召開(kāi)常務(wù)會(huì )議，通過(guò)“十三五”衛生與健康規劃，部署今后五年深化醫藥衛生體制改革工作。

　　從內容來(lái)看，相較過(guò)去，“十三五”期間的深化醫改任務(wù)在加速推開(kāi)分級診療、公立醫院改革、醫保支付方式改革、異地報銷(xiāo)、藥品供應等重難點(diǎn)上，提出更為精細的改革目標和更加具體的改革路徑。

　　以分級診療為例，會(huì )議明確要求在居民自愿前提下大力推廣家庭醫生簽約服務(wù)，并要求2017年在85%以上的地市開(kāi)展多種形式的分級診療試點(diǎn)。

　　此外，會(huì )議還要求全面推行按病種付費為主、多種付費方式結合的醫保支付方式改革。

　　也是在21日，國務(wù)院深化醫改領(lǐng)導小組發(fā)布了共48頁(yè)深化醫改典型案例，涉及上海、江蘇、福建、浙江、云南、青海、安徽、河南8省份在分級診療、醫保支付、藥品流通等領(lǐng)域的改革經(jīng)驗。

　　國家衛計委在同日召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，組織浙、滬兩省，福建尤溪、河南宜陽(yáng)、云南祿豐三縣衛計委介紹上述領(lǐng)域的改革經(jīng)驗。

　　整體來(lái)看，近期頻繁的醫改政策動(dòng)作主要指向以家庭醫生簽約為代表的基層能力建設和以醫保支付方式改革、薪酬制度改革為重點(diǎn)的醫衛控費。

　　上海家庭醫生簽約模式

　　本次國務(wù)院常務(wù)會(huì )議大力推廣家庭醫生簽約服務(wù)，在上海已有實(shí)踐。

　　從2011年啟動(dòng)家庭醫生制度試點(diǎn)到2015年底，上海所有社區中心已經(jīng)簽約了全市常住居民超過(guò)1000萬(wàn)人，簽約率達到44%。

　　在此基礎上，上海探索了一個(gè)社區中心、一家區級醫療機構、一家市級醫療機構的“1+1+1”醫療機構組合簽約。

　　截至今年12月，上海全市已有超過(guò)180家社區衛生服務(wù)中心啟動(dòng)“1+1+1”簽約試點(diǎn)，簽約居民超過(guò)100萬(wàn)人，近期簽約人數以每日新增8000人的速度上漲。

　　上海市衛生計生委基層衛生處的張天曄在12月21日的發(fā)布會(huì )上表示，當前已簽約“1+1+1”醫療機構組合的居民門(mén)診在組合內就診近80%，在社區衛生服務(wù)中心就診超過(guò)70%，在簽約社區就診也達到60%。

　　上海家庭醫生簽約服務(wù)的實(shí)質(zhì)推進(jìn)并非無(wú)本之木，為了制度落實(shí)，上海2010年就啟動(dòng)了社區家庭醫生全科醫生的規范化培養。據張天曄介紹，截至目前，上海已累計招錄全科醫生規培對象2000余人，其中已有超過(guò)900人完成培訓。

　　“令人高興的是這900多人全部都進(jìn)到了社區衛生服務(wù)中心工作，沒(méi)有流失。”張天曄說(shuō)。

　　據悉，目前上海全科醫生的配置比例是每萬(wàn)人口2.45名，本科以上學(xué)歷達到了85%，中級以上職稱(chēng)達到76%。

　　上海的社區衛生服務(wù)中心為什么能留住人？張天曄認為這得益于配套制度的完善。

　　21世紀經(jīng)濟報道了解到，為了確立家庭醫生責任主體的地位，上海允許家庭醫生在社區衛生服務(wù)中心組建所需要的團隊，有收入分配和績(jì)效考核的權利。

　　更重要的是，上海注重對家庭醫生職業(yè)發(fā)展渠道的疏通，首先提高社區中高級崗位的設置比例，其次是在醫療機構之外單獨評審社區醫務(wù)人員高級職稱(chēng)，基于上述兩項措施建立了更符合社區特點(diǎn)和需求的評審指標。

　　當然，職稱(chēng)只是職業(yè)發(fā)展的一方面，家庭醫生的職業(yè)發(fā)展也離不開(kāi)病人的下沉。

　　為了吸引病人下沉到社區，上海推行延伸處方和慢病常處方政策。

　　延伸處方政策是指通過(guò)家庭醫生轉診的居民，在上級醫療機構完成診療回到社區后，家庭醫生可以延續上級醫院專(zhuān)科醫生的處方里面的藥品，為患者開(kāi)同樣的藥。

　　而慢病常處方也意味著(zhù)簽約居民一次最多可以開(kāi)一到兩個(gè)月的藥量，大大減少往返奔波的次數。

　　此外，上海還在政策層面給家庭醫生更多可調配的資源。比如市級醫療機構預約門(mén)診號源優(yōu)先開(kāi)放政策，就使得市級醫院在上海申康醫管中心的支持下，拿出一定比例的專(zhuān)家和專(zhuān)科門(mén)診的號源，提前一半時(shí)間向家庭醫生和簽約居民開(kāi)放。

　　按病種付費為主的醫保支付改革

　　醫保支付改革也是“十三五”醫改的核心內容。國務(wù)院常務(wù)會(huì )議指出，全面推行按病種付費為主、多種付費方式結合的醫保支付方式改革，2017年基本實(shí)現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。

　　國家衛計委在支付改革方面推出的示范案例是河南宜陽(yáng)和云南祿豐，兩地均探索了新農合按病種付，但二者的制度設計思路完全不同。

　　整體來(lái)看，河南宜陽(yáng)是通過(guò)單病種內按照病理細分三種路徑的方式進(jìn)一步提升支付的精細化程度。而云南祿豐則是在區分診斷大類(lèi)別后，根據住院治療的方式分為“手術(shù)”、“操作”、“非手術(shù)”三種類(lèi)型，進(jìn)而提高支付的精細化水平。

　　河南省宜陽(yáng)縣衛生計生委副主任劉跟黨表示，在病種內進(jìn)一步細分路徑改變了傳統的單病種單價(jià)格的慣例與復雜的臨床現象、臨床實(shí)際不相符的窘境?，F在宜陽(yáng)可以按照醫保購買(mǎi)服務(wù)的理念，由買(mǎi)方和服務(wù)提供方按照病種路徑分類(lèi)談判服務(wù)價(jià)格。

　　值得注意的是，目前宜陽(yáng)已開(kāi)始實(shí)行各醫療機構之間的差異化談判定價(jià)，由一個(gè)縣一個(gè)路徑一個(gè)價(jià)格升級為縣醫院、一院、二院可以談出不同價(jià)格，以體現不同醫療機構服務(wù)水平能力的區別。按照技術(shù)能力差異化收費有助于分級診療秩序的最終形成。

　　此外，從宜陽(yáng)與祿豐的經(jīng)驗來(lái)看，由于支付方式改革涉及較為復雜的技術(shù)問(wèn)題，需要有力的技術(shù)支撐精細化水平的提升。

　　至于為何不能直接采用DRGs作為支付方式，劉跟黨表示，并非不想做，而是不能做。