下午5點(diǎn)一刻，陳華一天的工作結束，她接到區里領(lǐng)導的電話(huà)，說(shuō)上海市衛計委王玲處長(cháng)希望她寫(xiě)一篇演講稿，在即將舉辦的國家衛計委基層衛生司的一場(chǎng)會(huì )議上，交流上海市家庭醫生簽約工作的經(jīng)驗。

　　這不是陳華第一次參與交流，作為上海市的十佳家庭醫生之一，又供職于全國最早一批展開(kāi)家庭醫生制度改革試點(diǎn)的上海市長(cháng)寧區周家橋街道社區衛生服務(wù)中心，陳華8年來(lái)對這份工作的認識，已經(jīng)超越了一名醫生的認知。

　　衛計委希望她交流兩點(diǎn)經(jīng)驗，一是如何激勵家庭醫生的工作熱情，二是如何滿(mǎn)足居民的需求。簡(jiǎn)單的兩點(diǎn)要求背后，是面對家庭醫生制度改革迫近一個(gè)關(guān)鍵節點(diǎn)，所有參與和期待這項改革的人們的焦慮。自2011年開(kāi)展家庭醫生制度改革以來(lái)，家庭醫生制度改革已經(jīng)走過(guò)五年，到2020年要建成以家庭醫生制度為核心的分級診療制度的目標，只剩下3年時(shí)間。

　　雖然上海已經(jīng)在全市16區縣全面鋪開(kāi)了家庭醫生制度試點(diǎn)，但一直以來(lái)，家庭醫生的簽約率高、使用率低是為人詬病的一點(diǎn)。其他地區如北京、青島、杭州、寧波、成都等地，面臨同樣的難題——“簽而不約”。一張簽約單，并不意味著(zhù)家庭醫生與其簽約居民之間有了絕對綁定的關(guān)系。

　　以家庭醫生制度為核心的分級診療體系是自2009年以來(lái)，新醫改的重點(diǎn)目標之一。上一輪醫改中，三甲醫院空前強大，不僅財政大力支持，對醫生的評價(jià)體系也將人才全都留在這個(gè)龐然大物之中，“看病只進(jìn)三甲醫院，掛號只掛專(zhuān)家門(mén)診”的習慣逐漸普及，一系列的政策加劇了醫療資源分配不均、看病難、看病貴的問(wèn)題。分級診療的作用和意義，在于醫療資源配置達到最佳狀態(tài)，能產(chǎn)生最佳的成本效益。

　　今年6月6日國務(wù)院醫改辦等七部委聯(lián)合制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的指導意見(jiàn)》出臺以前，很多地區已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)家庭醫生制度改革，陳華所在的上海市長(cháng)寧區周家橋街道社區衛生服務(wù)中心的改革始于2008年。

　　家庭醫生的動(dòng)力

　　周三是陳華的坐診日，她早上7點(diǎn)半來(lái)到工作室，已經(jīng)有幾個(gè)病人在門(mén)口等待。大部分來(lái)到陳華的家庭醫生工作室的病人與她都已經(jīng)非常熟悉。

　　他們一坐下，陳華總是這樣開(kāi)頭，“最近血壓血糖控制得怎么樣？測一下吧。”

　　這是她8年來(lái)與自己負責的春天花園社區持續建立聯(lián)系的成果。周家橋街道社區衛生服務(wù)中心的家庭醫生，都有自己負責的社區，他們的簽約居民基本也就在自己負責的社區范圍內。

　　很多家庭醫生都是社區醫生出身，陳華也不例外。伴隨著(zhù)身份的轉變，陳華的工作內容也與過(guò)去有很大的不同?，F在，她的工作室里有她和另外一名家庭醫生輪流坐診，從周一到周五每人兩天半，剩下的時(shí)間，她需要完成社區的工作量，比如健康教育一次，自我管理教育一次，高血壓、慢性病隨訪(fǎng)等。

　　為了服務(wù)社區，陳華還考取了“健康管理師”的資質(zhì)?，F在，陳華的工作區域以她的名字命名，門(mén)牌是“陳華工作室”。這是她從2003年就開(kāi)始從事社區衛生工作，并從2008年開(kāi)始成為最早一批家庭醫生以來(lái)的工作成績(jì)。

　　并不是所有的家庭醫生都有陳華這樣的動(dòng)力。

　　與全國其他城市甚至上海市本地其他地區不同的做法是，長(cháng)寧區的家庭醫生制度改革中，由社保給上海長(cháng)寧區家庭醫生支付簽約服務(wù)費。陳華介紹，現在他們的薪資分為三個(gè)部分，基本工資+績(jì)效工資+簽約費?？?jì)效工資指按照額定的工作量考察，比如完成額定的門(mén)診病人、家床病人，以及額定的社區工作（包括慢性病人的隨訪(fǎng)和健康教育等）。

　　簽約費是一個(gè)重點(diǎn)。長(cháng)寧區目前的標準是，簽一個(gè)居民一個(gè)月10元錢(qián)，但這個(gè)簽約必須是有效簽約。在長(cháng)寧區，門(mén)診的首診率、定點(diǎn)率、預約率和履約率、轉診到位率大于30%，才能算是一個(gè)有效簽約。每個(gè)月計算一次，通過(guò)電腦系統統計本月的工作量，這樣每個(gè)月才能有10元錢(qián)一個(gè)人的簽約費，陳華目前的有效簽約在60%左右。

　　病人需求

　　陳華工作中仍然有遭遇不信任的時(shí)候。在詢(xún)問(wèn)病人的病史和處方時(shí)，總會(huì )有人提到，“這是人家專(zhuān)家講的”，“我去看的專(zhuān)家門(mén)診”。不只是病人，專(zhuān)科醫生、尤其是三甲醫院的大專(zhuān)家，有的也會(huì )不自覺(jué)地流露出“社區醫生你們懂什么”的情緒。不被信任的時(shí)候，陳華只能請病人再去三甲醫院咨詢(xún)專(zhuān)家，她知道，如果專(zhuān)家的說(shuō)法和她一樣，她就能取得這名病人的信任。

　　這樣的不信任來(lái)自曾經(jīng)社區醫院的定位。社區醫院的組織架構類(lèi)似于一個(gè)小醫院，人員配置卻比不上大醫院，更不必說(shuō)被踏破門(mén)檻的三甲。上海市衛計委主任鄔驚雷在第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì )的新聞發(fā)布會(huì )上回應記者提問(wèn)時(shí)坦言，試點(diǎn)推進(jìn)過(guò)程中確實(shí)面臨很多問(wèn)題，比如居民的就醫習慣和理念、居民覺(jué)得全科醫生不如專(zhuān)科醫生等。

　　一個(gè)不爭的事實(shí)是，中國的醫學(xué)生教育分為專(zhuān)科三年，本科四年，本科五年，碩士六到七年，和博士八年制。不同培養體系出來(lái)的醫生，分流到了不同層級的醫院，比如三年制的基本都在村鎮衛生所工作。教育水平的差距客觀(guān)導致了人們對三甲醫院的依賴(lài)。“社區醫院能做什么呢？一個(gè)小護士手忙腳亂找不準血管，醫生也只能看感冒咳嗽之類(lèi)的小病。”這是很多人的心聲。新醫改的目標之一，是去醫療中心化，讓民眾更多到基層衛生服務(wù)機構就診，實(shí)現基層首診、分級診療。僅僅將曾經(jīng)的社區醫生改喚作家庭醫生，和居民建立了簽約關(guān)系，離實(shí)際的目標還有很遠的距離。

　　也有人理解家庭醫生和分級診療，總是以轉診作為依據?，F在大部分的家庭醫生制度改革試點(diǎn)區域，都與二甲或三甲醫院建立了轉診機制，周家橋也與華東醫院和長(cháng)寧區中心醫院有這樣的合作關(guān)系，華東醫院院長(cháng)常常與陳華一起到社區進(jìn)行健康教育。但僅僅建立轉診機制，并不足以引導簽約居民就診下沉。

　　中國社科院公共政策研究中心副主任王震，在今年的中國社會(huì )科學(xué)論壇上圍繞“社區家庭醫生制度與社會(huì )治理改革”一題展開(kāi)的主題演講中提到，在杭州，從他們收集的數據來(lái)看，社區家庭醫生制度實(shí)施以后，社區診療人次激增，但醫院診療人次和門(mén)急診費用并沒(méi)有顯著(zhù)的下降。

　　究其原因，因為杭州的醫保規定，通過(guò)社區家庭醫生轉診到大醫院的門(mén)診報銷(xiāo)比例從40%提高到70%。這看起來(lái)是鼓勵居民到基層就診，實(shí)際上是讓患者先到社區衛生服務(wù)中心“過(guò)了一趟水”罷了。依然沒(méi)有起到所謂“守門(mén)人”的作用。

　　精準獲得大醫院服務(wù)，的確是居民簽約的核心激勵，但醫保報銷(xiāo)比例的差異化并不足以引導簽約居民就診下沉。

　　陳華打算在她的演講稿中，提出家庭醫生要與有需求的居民簽約，貧困人群、慢性病患者、老年人、殘疾人等社區衛生服務(wù)需求和利用程度高的人群為重點(diǎn)對象優(yōu)先簽約。陳華的工作中，簽約的慢性病病人，按照規定每三個(gè)月必須有一個(gè)血壓血糖值。“這是一個(gè)最典型的主動(dòng)采購健康。”北京協(xié)和醫學(xué)院公共衛生學(xué)院院長(cháng)劉遠立這樣評價(jià)長(cháng)寧區的改革，他同時(shí)也是中國衛生部衛生政策與管理專(zhuān)家委員會(huì )、“健康中國2020”戰略規劃專(zhuān)家組成員。在劉遠立看來(lái)，上海市長(cháng)寧區的家庭醫生改革的一個(gè)有效經(jīng)驗就是由醫保采購家庭醫生的簽約服務(wù)，然后鼓勵家庭醫生在長(cháng)寧區主動(dòng)替慢病病人服務(wù)，防止小病拖成大病。

　　分級診療：強化管控還是優(yōu)化考核？

　　實(shí)現了社區首診，和物理空間上的轉診服務(wù)，是否意味著(zhù)家庭醫生和分級診療的成功？我們從上述杭州的案例可以得到回答。遺憾的是，當我們復盤(pán)全國層面的家庭醫生制度和分級診療改革成果，長(cháng)寧區的經(jīng)驗僅僅是個(gè)例。

　　同樣在財經(jīng)年會(huì )上，人力和社會(huì )保障部醫療保險司司長(cháng)陳金甫在他的演講中提到，從2009年以來(lái)，在門(mén)診和住院的人數占比上，公立醫療機構的技術(shù)人員配置、資源占比均超過(guò)80%，公立醫療機構一支獨大的狀況加劇了，這樣倒金三角的狀況更加突出了，醫療資源服務(wù)量大幅度向上集中，向大城市、大醫院集中，形成了大醫院人滿(mǎn)為患的“臨戰狀態(tài)”。

　　這顯示醫療體系陷入了與形成分級診療狀態(tài)完全相反的惡性循環(huán)。

　　除長(cháng)寧區以醫保購買(mǎi)家庭醫生服務(wù)以外，在更多的地方，政府加大社區醫療衛生機構財政投入的同時(shí)，實(shí)施“收支兩條線(xiàn)”管理。

　　王震介紹，現在北京的一個(gè)社區醫療衛生服務(wù)中心，一個(gè)醫生一年是8.6萬(wàn)元的工資，其他地方也都有定額，干多干少都是固定工資?；旧?點(diǎn)下班，3點(diǎn)半就不看病了，家庭醫生多看一個(gè)，一毛錢(qián)的收入都沒(méi)有，還得承擔額外的風(fēng)險。

　　解決了收支兩條線(xiàn)的問(wèn)題，如何制定對醫生的考核機制，成為新的難題。在上海的其他區，雖然已經(jīng)開(kāi)展簽約工作，但家庭醫生做著(zhù)和原來(lái)的社區醫生同樣的工作，每周一到五全是門(mén)診，醫生去社區開(kāi)展健康教育活動(dòng)的動(dòng)力，也不會(huì )主動(dòng)聯(lián)系自己的簽約病人，不會(huì )持續關(guān)注他們的各項指標。

　　除了長(cháng)寧區的經(jīng)驗，劉遠立認為廈門(mén)的“三師共管”模式也值得推廣。這種模式下，簽約的時(shí)候，專(zhuān)科醫師、全科醫師、健康管理師一起簽約，形成單個(gè)醫療服務(wù)鏈，健康管理師管理合理膳食和健康運動(dòng)等服務(wù)，常見(jiàn)病會(huì )有全科醫師來(lái)治療，如遇疑難雜癥，專(zhuān)科醫師在第一時(shí)間內來(lái)調整治療方案。“三師共管”的模式也代表了一個(gè)方向。通過(guò)預付讓供需雙方都有動(dòng)力、能力和壓力把預防和疾病管理的事情管理好，這才能從根本上控制醫療費用。

　　各部門(mén)間如何合作，如何規定家庭醫生的績(jì)效考核標準，如何考核有效簽約率。這些細則的背后，是在新醫改中，對家庭醫生和分級診療的不同理解。

　　現在，大部分地區繼續堅持并且進(jìn)一步強化行政管制，包括強制基層醫生用藥范圍、強制實(shí)行收支兩條線(xiàn)、強制招標降價(jià)、強制零差率、強制規定各級醫院的業(yè)務(wù)功能等。在劉遠立看來(lái)，價(jià)格的管控不是最有效的手段，他始終認為支付制度的改革，以服務(wù)的健康結果指標改善為基礎的績(jì)效付費的改革，才是最關(guān)鍵的。

　　即便在改革已經(jīng)取得一定突破的長(cháng)寧區，家庭醫生也面臨給病人開(kāi)藥的限制?；?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.gunswipe.com/yyzd/' target='_blank'>藥物制度下，基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，藥品零差率銷(xiāo)售。

　　要改善就醫環(huán)境，絕非一夕之功。劉遠立認為，公共衛生體系由四個(gè)體系構成，包括資源供應、服務(wù)提供、財務(wù)保障、規制監管四個(gè)體系。正是這些系統之間的相互作用，以及整個(gè)衛生系統和外面的經(jīng)濟社會(huì )大環(huán)境的互動(dòng)，決定了整個(gè)衛生系統的表現。

　　現在，陳華有近2800名簽約病人，其中糖尿病高血壓從2008年剛開(kāi)始的16個(gè)人，到現在手里有800多個(gè)，“這些就從我手上慢慢建立起來(lái)，我們都很熟悉了，他一進(jìn)來(lái)我們就可以討論你看你最近的血壓怎樣。”同時(shí)，陳華還有家庭病床病人十幾個(gè)，腫瘤病人也有二十多個(gè)。這些病人都會(huì )定期定點(diǎn)到陳華這里來(lái)問(wèn)診。