2月24日上午，央視《新聞直播間》曝光了上海和湖南6家大型公立醫院醫生普遍收受藥品回扣的丑聞，記者調查發(fā)現，上海、湖南等地大醫院普遍存在醫藥代表推銷(xiāo)藥品的現象。在節目中，上海某知名醫院泌尿科的一位門(mén)診專(zhuān)家竟然要聲稱(chēng)要通過(guò)多開(kāi)藥來(lái)幫助醫藥代表把丟手機（iphone6）的錢(qián)掙出來(lái)。讓人費解的是，醫生和醫藥代表非親非故，醫生為何要心甘情愿的替醫藥代表打工賺手機呢？在暗訪(fǎng)中，有醫藥代表透露：“醫生收受的藥品回扣直接占到藥品中標價(jià)的40%左右”?？吹竭@里，人們頓時(shí)恍然大悟，醫生多開(kāi)藥不僅可以幫助醫藥代表賺錢(qián)買(mǎi)手機，自己同樣賺的盆滿(mǎn)體缽。

　　一直以來(lái)，醫藥行業(yè)全線(xiàn)腐敗早已世人皆知，醫生收受藥品回扣也并不新鮮，但是光天化日之下赤裸裸收受藥品回扣的行為還是令人大跌眼鏡。在2013年央視曝光的“福建漳州醫療腐敗案”中，漳州全市73家公立醫院全部涉案早就將這一黑幕呈現在世人面前，亡羊補牢是當時(shí)社會(huì )各界的普遍共識，有關(guān)部門(mén)也曾多次表示“要從源頭上遏制醫生收受藥品回扣等醫藥購銷(xiāo)環(huán)節的腐敗行為”。3年多過(guò)去了，為什么問(wèn)題沒(méi)有絲毫的改善，甚至愈發(fā)嚴重了呢？

　　一、藥品回扣猖獗源于當前公立醫院藥品價(jià)格形成機制畸形

　　眾所周知，2009年新醫改以來(lái)，我國公立醫療機構的藥品采購價(jià)格主要由衛生行政部門(mén)主導的省級藥品集中招標確定。根據政策規定，醫療機構只能按照中標價(jià)格采購藥品且不得“二次議價(jià)”，銷(xiāo)售價(jià)格只能在中標價(jià)基礎上順價(jià)加價(jià)15%（順價(jià)加成政策）或者不加價(jià)（零差率政策）。

　　招標采購作為世界通行的買(mǎi)賣(mài)交易方式，通常能夠以最合理的價(jià)格獲取最好的商品或服務(wù)。但是，當前我國的藥品招標采購嚴重異化，主導招標的各省級衛生行政部門(mén)，即不采購藥品，也不使用藥品，更談不上結賬付款，與藥品招標沒(méi)有直接的經(jīng)濟利益關(guān)系，卻通過(guò)集中招標獲得了一項巨大的權利——確定藥品進(jìn)入公立醫療機構的資格和價(jià)格。由政府部門(mén)替代醫療機構采購藥品，不但未能降低藥價(jià)，反而無(wú)形中增加了藥品流通的中間環(huán)節，產(chǎn)生了權利尋租，最終推高了藥品價(jià)格。

　　更為關(guān)鍵的是，零差率政策禁止醫療機構獲取藥品購銷(xiāo)差價(jià)收益，讓醫療機構的藥品進(jìn)什么價(jià)就賣(mài)什么價(jià)，顛覆包括藥品在內的所有商品都遵循的“采購價(jià)格越低、獲利越多”的正常市場(chǎng)規則，導致藥品正常公開(kāi)的價(jià)格競爭機制失靈，結果就是中標價(jià)越虛高、回扣空間越大，藥品的競爭優(yōu)勢就越大，致使醫療機構藥品回扣泛濫。

　　實(shí)際上，在政府集中招標和差價(jià)率管制的雙重作用下，藥企在公立醫院市場(chǎng)上形成了“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷(xiāo)策略，除了給醫生回扣外，藥企還要花費巨資公關(guān)有關(guān)政府機構、醫院院長(cháng)、科室主任等等；為了將回扣順利的送給醫生，藥企不但需要雇傭大量的醫藥代表，還要買(mǎi)通醫院藥房的統方人員；為了洗出各種商業(yè)賄賂的現金并偷逃稅款，還要支付不菲的逃稅洗錢(qián)成本等等。已經(jīng)實(shí)施了十多年的藥品集中招標采購，盡管已經(jīng)“改革”、“完善”了無(wú)數次，但始終不改其“假招標采購”、“真價(jià)格審批”的本質(zhì)，每“改革”、“完善”一次，藥價(jià)就暴漲一次。

　　二、推行藥品集中招標與零差率背后的秘密

　　在衛生行政部門(mén)主導下，省級藥品集中招標的實(shí)際運行模式是：省級集中招標確定中標藥品的品種和價(jià)格，業(yè)內稱(chēng)之為“招標”或者“入圍”；然后，醫院的管理層再在中標品種中選定本院實(shí)際采購的品種，業(yè)內稱(chēng)之為“勾標”。

　　實(shí)際上，省級藥品集中招標的中標目錄成千上萬(wàn)個(gè)，而醫院常用的品種不到2、3千個(gè)。因此，醫院“勾標”就成了決定藥品有無(wú)實(shí)際采購數量的關(guān)鍵步驟，為了自家藥品能夠進(jìn)入醫院獲得實(shí)際銷(xiāo)售，藥企就必須公關(guān)醫院院長(cháng)、藥劑科主任、藥事委員會(huì )委員，甚至拿錢(qián)開(kāi)路，托關(guān)系找領(lǐng)導批條子、打招呼等等。但是，藥品進(jìn)入醫院采購目錄并不意味萬(wàn)事大吉。因為藥品在醫療機構的實(shí)際銷(xiāo)量，掌握在擁有處方權的醫生手里，藥企為了獲得競爭優(yōu)勢，必須給醫生提供巨額回扣。

　　但是，為了能夠讓醫生多開(kāi)藥，藥企必須公關(guān)有關(guān)部門(mén)定一個(gè)‘金標’，否則；政策（回扣）比別的公司差，醫生立馬棄之不用。有醫藥代表透露：“病人來(lái)看病，醫生開(kāi)藥給你吃，看似平淡無(wú)奇，其實(shí)里面充斥著(zhù)大量不為人知的‘貓兒膩’，很多醫生給患者開(kāi)的每一支藥都是有回扣跟著(zhù)的，這些醫生給病人看病開(kāi)什么藥不是取決于藥品療效，而是看哪家的醫藥代表給的回扣多”。

　　如此一來(lái)，在集中招標采購政策下，各省衛生行政部門(mén)隸屬的省級藥品集中采購機構，就掌握著(zhù)全國5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)數萬(wàn)個(gè)藥品品規的在醫療機構的準入資格和采購價(jià)格，可以說(shuō)是全中國權力最大的行政審批機關(guān)，全國5000多家藥廠(chǎng)都必須勤到有關(guān)部門(mén)做工作，一旦工作沒(méi)有做到位，沒(méi)有高價(jià)中標，就必然被競爭對手所淘汰。

　　可以這樣說(shuō)，正是藥品集中招標采購讓有關(guān)部門(mén)成為優(yōu)差肥缺；如果丟掉主導藥品招標的大權，有關(guān)部門(mén)將徹底淪為清水衙門(mén)。

　　因此，牢牢抓住主導藥品招標的大權成為有關(guān)部門(mén)維護部門(mén)利益的頭等大事，豈能輕易放棄呢？

　　三、誤讀“以藥補醫”讓藥品回扣危害更大

　　新醫改以來(lái)，為了切斷醫院、醫生和藥品之間的利益關(guān)系，破除“以藥補醫”被提到了前所未有的高度，有關(guān)部門(mén)堅持認為取消藥品加成、推行零差率就破除了“以藥補醫”。事實(shí)上，醫改多年來(lái)誤讀了“以藥補醫”，反而導致公立醫院藥價(jià)虛高、醫生普遍收受藥品回扣、回扣刺激醫生大處方濫用藥等等，讓社會(huì )付出了慘重的代價(jià)。

　　實(shí)際上，“以藥補醫”有兩種，一種是“明補”，指的是醫療機構公開(kāi)獲取的藥品購銷(xiāo)差價(jià)；一種是“暗補”，指醫生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著(zhù)此消彼長(cháng)的關(guān)系，放開(kāi)“明補”就會(huì )遏制“暗補”，限制或禁止“明補”就會(huì )倒逼“暗補”的泛濫。事實(shí)上，明的“以藥補醫”是正常的市場(chǎng)經(jīng)濟行為，是合法的；而醫生收受藥品回扣的“暗補”泛濫意味著(zhù)價(jià)格虛高藥品的濫用，是醫藥代表直接給醫生個(gè)人回扣并與處方量掛鉤，是隱性違法的。因此，改革最應該限制、最應該取消的是醫生收受藥品回扣行為的“暗補”。

　　目前的醫改，沒(méi)有正確認識和理解“以藥補醫”。實(shí)際上零差率破除的是合法的“以藥補醫”，根本沒(méi)有觸及醫生私下收受藥品回扣的這種“暗補”行為，反而加劇甚至導致醫院縱容醫生收受藥品回扣。因為在零差率的政策下，醫院無(wú)法獲得藥品購銷(xiāo)差價(jià)收益，醫生收受藥品回扣并不損害醫院的利益，不收白不收。

　　事實(shí)上，藥價(jià)虛高，醫生收受藥品回扣是當前醫改必須解決的最重要、最緊迫的問(wèn)題，不僅金額巨大，更重要的是回扣刺激醫生多開(kāi)藥，讓患者不但多花了錢(qián)反而又丟了命。

　　四、如何從根本上杜絕藥品回扣？

　　為什么藥價(jià)虛高、回扣問(wèn)題始終解決不了呢？事實(shí)上，正是因為政府伸手過(guò)長(cháng)，嚴格把控藥品從出廠(chǎng)、流通、醫院采購乃至給患者銷(xiāo)售過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節，重重管制非但未能降低藥品價(jià)格，反而增加了中間環(huán)節的權利尋租，才會(huì )出現一種藥出廠(chǎng)價(jià)10塊錢(qián)，賣(mài)到醫院100塊錢(qián)的荒誕現象。而藥品回扣之所以猖獗，直接的原因就是當下公立醫療機構的藥品價(jià)格形成機制畸形，行政化的招標定價(jià)機制導致藥價(jià)虛高。

　　在當前市場(chǎng)經(jīng)濟的大環(huán)境下，要想解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，必須用市場(chǎng)化的思維和手段來(lái)解決問(wèn)題，否則，結果必然是死路一條。而要想從根本上杜絕藥品回扣，必須通過(guò)市場(chǎng)化的競爭手段擠壓藥品價(jià)格中的灰色空間，建立醫院“節約歸己”的機制，從而讓醫生按需開(kāi)藥而不是看回扣開(kāi)藥；

　　第一、取消集中招標，歸還醫療機構自主采購權。承認醫療機構作為買(mǎi)方自主選擇藥品品種、談判確定采購價(jià)的自主權和采購權。買(mǎi)方可根據采購量、支付條件等因素與賣(mài)方進(jìn)行談判，買(mǎi)價(jià)越低，獲利就更多，形成合理的藥品價(jià)格形成機制。

　　第二、實(shí)施醫保支付價(jià)并動(dòng)態(tài)調整的策略。政府主管部門(mén)可以確定藥品的醫保支付價(jià)，并對醫保支付價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，每?jì)赡暾{整一次。醫保支付價(jià)是一個(gè)報銷(xiāo)價(jià)，按?；镜脑瓌t，就醫保報銷(xiāo)范圍的藥品確定一個(gè)報銷(xiāo)價(jià)，納入醫保報銷(xiāo)范圍的醫療機構必須向主管部門(mén)公布藥品的實(shí)際采購價(jià)，主管部門(mén)對該價(jià)格進(jìn)行綜合分析后，適當調整醫保支付價(jià)。實(shí)際成交價(jià)格高于醫保支付價(jià)的，高出部分由患者承擔，實(shí)際成交價(jià)等于和小于醫保支付價(jià)的，患者不承擔費用。

　　第三、不限制醫療機構的藥品購銷(xiāo)加價(jià)率，藥品的零售價(jià)格與實(shí)際采購價(jià)格之間的差價(jià)收益歸醫院所有，調動(dòng)醫療機構降低采購藥品價(jià)格的積極性。允許醫院獲取藥品購銷(xiāo)差價(jià)收益，醫院就有壓低藥品采購價(jià)的動(dòng)力，就會(huì )底價(jià)采購；底價(jià)采購，就沒(méi)有回扣的空間；沒(méi)有回扣的刺激，醫生就沒(méi)有濫用藥的動(dòng)力；沒(méi)有了藥物濫用，藥費自然就會(huì )大幅降低，醫患關(guān)系自然也就和諧了。