2009年至今，我國新一輪深化醫改啟動(dòng)，基本建立了全民醫保制度，基本藥物制度不斷鞏固完善，取得了許多突破和進(jìn)展。然而，醫改涉及廣、難度大，無(wú)論在發(fā)達國家，還是發(fā)展中國家，都是難以一朝一夕解決的復雜問(wèn)題。因此，《“健康中國2030”規劃綱要》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)《綱要》）對進(jìn)一步深化醫改提出了新要求。提供優(yōu)質(zhì)高效的醫療服務(wù)、健全醫療保障體系、完善藥品供應保障體系等，歸根結底是解決看病難、看病貴等問(wèn)題，而這也正是醫改要啃下的硬骨頭。

　　出了家門(mén)就能看病

　　數據顯示，2015年，全國就診人數高達77億人次，“一號難掛”“一床難求”“排隊三小時(shí)，看病三分鐘”的現象十分普遍。上海交通大學(xué)衛生政策與管理學(xué)系主任鮑勇教授告訴記者，目前，我們的三級醫院主要在提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，而與此同時(shí)，很多基層醫療機構卻門(mén)可羅雀，利用程度不高，導致大量?jì)?yōu)質(zhì)醫療資源浪費、居民就醫不便。

　　面對現有的、并不完善的醫療服務(wù)體系布局，優(yōu)質(zhì)醫療資源不夠充足，配置不夠合理等難題，《綱要》指出，到2030年，基本建成15分鐘基本醫療衛生服務(wù)圈，讓百姓出了家門(mén)就能看病。

　　實(shí)現這一目標，重點(diǎn)在全面建成分工明確、運行高效的整合型醫療服務(wù)體系。建立起成熟、完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫秩序，有效幫助基層醫療機構成為居民健康的“守門(mén)人”，從而逐漸減少三級公立醫院普通門(mén)診量，使其集中精力，重點(diǎn)發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療。

　　“世界衛生組織提出，80%的疾病可通過(guò)初級衛生保健予以解決。”鮑勇表示，分級診療正是實(shí)現這一目標的具體方法，但如何引導群眾“走下去”仍是擺在面前的難題。國家衛生計生委主任李斌曾說(shuō)，搞好分級診療，關(guān)鍵要解決群眾對基層醫療技術(shù)和人員的信任問(wèn)題。

　　為此，近些年，國家投入大量資金，改善基層醫療服務(wù)條件。2015年，政府印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，各級醫院功能定位更加明確。2016年，國家衛生計生委確定270個(gè)地市及以上城市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)，完成了政府工作報告提出的“在70%左右地市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)”的目標任務(wù)。

　　在此基礎上，專(zhuān)家指出，分級診療牽一發(fā)而動(dòng)全身，涉及各方利益格局的調整，不僅要以“強基層”為重點(diǎn)，也要建立健全保障機制。首先，能承擔常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，是基層完成首診的基礎。只有不斷提升基層診療服務(wù)能力、培養全科醫生隊伍、推動(dòng)家庭醫生簽約制度，才能逐步增強基層醫療機構的“造血功能”。其次，發(fā)揮各類(lèi)醫療保險對醫療服務(wù)供需雙方的引導，完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療機構醫保支付比例。還要對醫療機構落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫機構這兩種行為形成有效激勵，引導各級醫療機構轉變診療行為。第三，媒體要發(fā)揮更大作用，廣泛宣傳疾病防治知識，促進(jìn)患者樹(shù)立科學(xué)就醫理念。

　　藥價(jià)不再貴得嚇人

　　人民網(wǎng)“2016年兩會(huì )調查”網(wǎng)民關(guān)注十大問(wèn)題中，醫療改革領(lǐng)域的首位問(wèn)題便是藥價(jià)貴。近年來(lái)，老百姓對藥價(jià)高頗有意見(jiàn)，主要指向三個(gè)問(wèn)題：有些藥品單價(jià)昂貴、用藥費用占比較高、部分藥品供應緊張，尤其是部分優(yōu)質(zhì)低價(jià)的傳統老藥。

　　解決藥品單價(jià)昂貴、用藥費用高等問(wèn)題，《綱要》指出，要完善國家藥品價(jià)格談判機制，建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格信息可追溯機制；按照政府調控和市場(chǎng)調節相結合的原則，完善藥品價(jià)格形成機制。

　　其實(shí)，自新醫改以來(lái)，國家已采取很多措施控制“藥價(jià)虛高”。比如，組織以省為單位的集中批量采購，逐步取消公立醫療機構藥品加成，實(shí)施“零差率”銷(xiāo)售；壓縮流通環(huán)節的價(jià)格水分，在公立醫院藥品集中采購中推行“兩票制”等；2011~2014年物價(jià)部門(mén)還對政府管理價(jià)格的化學(xué)藥品進(jìn)行了全面調整，到2015年取消藥品政府定價(jià)等。

　　遏制“大處方”“高價(jià)藥”現象，鮑勇認為，需要從多方入手：既要加強藥品價(jià)格管理，也要規范醫務(wù)人員診療行為。首先，要加強公立醫院藥品集中采購，加快建立醫保藥品支付標準，降低虛高藥價(jià)。其次，應促進(jìn)合理用藥，采取處方負面清單管理，落實(shí)處方點(diǎn)評、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理制度。第三，建立符合醫療衛生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，嚴禁給醫務(wù)人員設定創(chuàng )收目標，醫務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、耗材、大型醫用設備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。最后，充分發(fā)揮醫?？刭M作用，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務(wù)單元等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。

　　《綱要》還提出，鞏固完善國家基本藥物制度，推進(jìn)特殊人群基本藥物保障；強化短缺藥品供應保障和預警，完善藥品儲備制度和應急供應機制；加快創(chuàng )新藥和臨床急需新藥的審評審批，推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)，幫助百姓用上好藥、新藥。

　　費用到哪都能報銷(xiāo)

　　因病致貧、因病返貧的情況還很常見(jiàn)，有病扛著(zhù)、不敢治成為很多困難家庭的無(wú)奈之舉。李斌指出，我國通過(guò)職工醫療保險、新農合、城鎮居民醫療保險，建立了一張覆蓋全國96.5%的醫療保障網(wǎng)，但我國保障總體水平仍然不高。

　　《綱要》指出，要健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫療保障體系；進(jìn)一步健全重特大疾病醫療保障機制，加強基本醫保、城鄉居民大病保險、商業(yè)健康保險與醫療救助等的有效銜接；加快推進(jìn)基本醫保異地就醫結算，實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，和符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算；落實(shí)稅收等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險；到2030年，全民醫保體系成熟定型，醫保管理服務(wù)體系完善、高效，商業(yè)健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著(zhù)提高。

　　近年來(lái)，我國一直在完善全民醫保體系。2016年，我國城鄉居民基本醫保人均財政補助標準提高到420元，人均新增40元，其中10元用于大病保險，使大病保險制度全覆蓋得到鞏固。當前，90%的縣（市、區）已實(shí)現省域內的異地就醫即時(shí)結算，城鎮職工和居民醫保已在30個(gè)省建立了省內異地就醫結算系統，27個(gè)省實(shí)現了省內費用直接結算。

　　鮑勇指出，從各地實(shí)施情況來(lái)看，城鄉居民大病保險在基本醫保的基礎上提高的實(shí)際報銷(xiāo)比例僅為10%~15%，仍然存在較高自付。多數地方還規定了報銷(xiāo)封頂線(xiàn)，患者高額醫療費用風(fēng)險負擔依然沒(méi)有化解。目前的制度主要是對政策范圍內的費用給予保障，而因病致貧的主因是政策范圍外的醫療費用分擔不足。下一步應加強制度間的有效銜接，發(fā)揮與其他多種形式的補充醫療保險、商業(yè)健康險和公益慈善的協(xié)同互補作用，力爭最大限度地防止因病致貧、因病返貧。

　　專(zhuān)家認為，跨省異地就醫結算方面，各地還要通過(guò)多種方式進(jìn)行探索。比如，先在泛長(cháng)三角、泛珠三角、西南片區、西北片區、中部四省會(huì )城市等地區，通過(guò)區域性異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算平臺、異地就醫結算協(xié)作、點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結算等不同形式，方便群眾及時(shí)報銷(xiāo)醫藥費用。全國醫保異地就醫信息系統網(wǎng)絡(luò )也應抓緊調試和完善。需要注意的是，異地就醫不僅僅是簡(jiǎn)單的異地就醫費用結算問(wèn)題，還要考慮與就醫秩序相結合，防止異地就醫患者隨意地在全國漫游，以及就醫過(guò)度集中、基金支付快速上升等問(wèn)題。