我們在C市的調研發(fā)現，“醫聯(lián)體”成為了三甲醫院變相擴張、尋找穩定病人來(lái)源的綠色通道，即大醫院依靠強大的資源汲取能力，將更多的患者從基層吸引到大醫院，與國家建立分級診療體系的目標逆向而行。

　　衛生部門(mén)一直將“醫聯(lián)體”作為建立分級診療體系的重要工具之一，認為將醫療機構聯(lián)合在一起，就可以讓患者從醫院向下流轉。然而，在目前體制不改的情況下，大醫院吸引更多病人的擴張動(dòng)力不會(huì )改變，即便其中存在一些低收益的患者，但患者進(jìn)入大醫院就醫后，自己不愿轉出，大醫院也別無(wú)他法。最終形成的局面是：患者無(wú)論輕重，都向大醫院進(jìn)一步聚集。習近平總書(shū)記指出的大醫院“戰時(shí)狀態(tài)”，只會(huì )加劇，不會(huì )減輕。

　　C市組建“醫聯(lián)體”的做法

　　目前，全國各地組建“醫聯(lián)體”的做法，主要是以三級大醫院為龍頭，與二級醫院、基層醫療機構組成醫療聯(lián)合體。三級醫院定期派駐醫生往二級醫院及基層坐診，而二級醫院及基層的醫生往三級醫院輪訓。

　　可以說(shuō)，全國的做法，多數以臨床醫療服務(wù)的“聯(lián)合”為主，但由于下派醫生缺乏激勵，去基層坐診往往因為所在醫院的行政指令，而非本人意愿，往往是應付差事，而在三級醫院的基層醫生短期培訓，也很難真正提高水平、獲得患者信任，導致這一做法徒有虛名，沒(méi)有實(shí)效。

　　C市比這種普遍做法要更進(jìn)一步，不僅要求醫務(wù)人員上下輪轉，也要求城市三級醫院向縣級醫院下派管理人員，相當于將二級醫院交給三級醫院托管，三級醫院按一定標準收取托管費用。

　　以C市X縣為例，X縣人民醫院交由省人民醫院托管，建立“省、縣、鄉（鎮）三級醫療衛生一體化服務(wù)協(xié)同體系”。托管費收取標準為縣人民醫院醫療收入（不含藥品收入）增長(cháng)部分的10%，省人民醫院承諾加強縣醫院學(xué)科建設、提高服務(wù)能力等。

　　C市還設計了一系列配套政策，希望加強“醫聯(lián)體”的緊密聯(lián)合，如在縣級綜合醫院建立影像集中診斷中心、心電集中診斷中心、基層醫學(xué)檢驗、集中檢查等項目，將檢查結果集中送往大醫院確診，雖然其意圖在于將檢查化驗等業(yè)務(wù)留在縣級醫院，減少大醫院擁堵，但無(wú)形中也在加強患者對大醫院的心理依賴(lài)；醫保付費方面，X縣規定，“醫聯(lián)體”內自上往下轉診，下級醫療機構不再計算起付標準，直接醫保接續報銷(xiāo)，希望引導患者自愿下沉，但也難以如愿。

　　X縣的相關(guān)人員告訴我們，“醫聯(lián)體”運行至今，形成了上轉容易、下轉難的局面，2014年從省轉回縣的病例僅13例，主要為老年慢性病患者。即便在縣鄉兩級，縣級醫院的患者也不愿意再向鄉級機構下沉。

　　我們同時(shí)訪(fǎng)談了一些參與“醫聯(lián)體”建設的城市三級醫院。院長(cháng)對我們坦言，牽頭形成“醫聯(lián)體”的一大動(dòng)力就在于吸引下面縣鄉的患者，與其他三級醫院競爭。同時(shí)，也通過(guò)“醫聯(lián)體”尋找下級醫療機構中的管理與臨床人才，將優(yōu)秀的人才向上虹吸，但這顯然會(huì )帶來(lái)對患者的虹吸。

　　可以說(shuō)，“醫聯(lián)體”已經(jīng)演變成大醫院重分勢力范圍、從基層汲取醫生、汲取患者的捷徑。依托“醫聯(lián)體”來(lái)建立提升基層醫療服務(wù)能力的長(cháng)效運行機制，毫無(wú)可能。

　　三級醫院獨大，醫?；鹂沙掷m性堪憂(yōu)

　　優(yōu)質(zhì)醫療資源在三級大醫院聚集，勢必帶來(lái)患者向三級大醫院聚集，看病既難且貴，違背改革方向。

　　2014年，C市城鎮職工醫保統籌基金支出中，超過(guò)六成對三級醫院支付；城鄉居民醫?；鹬С?，對三級醫院的支付也接近四成。兩類(lèi)醫保在三級醫院的政策補償比例為85%和50%—65%，但實(shí)際補償比例僅為62.1%和36.8%。

　　而醫保參保人的百人住院率還在逐年上升。2014年，C市城鎮職工住院率為18.5%，城鄉居民醫保住院率為16.4%，而上述組建了醫聯(lián)體的X縣，城鎮職工的住院率竟然高達28%，可推斷存在明顯的醫療機構誘導住院或分解住院的情況。

　　這不僅加重患者負擔，也加重醫?；鸬闹С鲐摀?。C市城鎮職工醫?；鸬睦塾嫿Y余水平雖然處于20個(gè)月以上，暫時(shí)未現穿底危機，但已經(jīng)出現逐年下降的趨勢。而城鄉居民醫?；?012年、2014年均已出現收不抵支。

　　從控制醫療費用支出的角度，控制三級醫院擴張是短期內政策的首要選擇。然而，我們在調研中了解，C市市屬公立大醫院仍然有擴張動(dòng)力，除依托“醫聯(lián)體”改革名義外，當地政府也仍然鼓勵三級醫院自身擴大規模、增加床位、新建院區，將基礎設施建設作為拉動(dòng)當地GDP增長(cháng)的一種路徑。

　　但這種做法，長(cháng)期來(lái)看，后患無(wú)窮。一方面，三級醫院擴張會(huì )帶來(lái)費用進(jìn)一步高速增長(cháng)，醫?；饓毫薮?，財政潛在負擔沉重；另一方面，政府劃撥土地等無(wú)形支持，加劇了非公立醫療機構與公立大醫院競爭的不公平，也加劇了公立大醫院的壟斷地位，醫院誘導住院、分解住院，更加有恃無(wú)恐，醫保管控能力嚴重受限。

　　基于C市調研的政策建議

　　“醫聯(lián)體”的政策本意，在于實(shí)現“小病在社區，大病在醫院”。然而，現實(shí)操作中，“醫聯(lián)體”幫助大醫院在基層社區中建立了更多的“掛號窗口”，方便了患者進(jìn)一步向上聚集，也加劇了居民看病難、看病貴的問(wèn)題。

　　要從根源上將患者留在社區，首先需要承認的現實(shí)是，患者永遠跟著(zhù)醫生走?；颊呖尚湃蔚尼t生只要還聚集在公立大醫院，患者就一定向公立大醫院聚集。分級診療體系建立的要義，在于將醫生從公立大醫院中解放出來(lái)，讓市場(chǎng)也就是患者的需求來(lái)引導醫生資源配置，而不是通過(guò)大醫院的行政指令分派醫生。

　　由此，我們建議如下：

　　第一，修正“醫聯(lián)體”的現有做法。等級化的公立醫療機構，即便應政策要求而聯(lián)合，也不會(huì )改變高等級醫院的壟斷強勢地位，低等級醫療機構在“醫聯(lián)體”中成為大醫院“抽水機”的格局勢必形成。減弱高等級醫療機構的虹吸能力，需要將高等級醫院的醫生從中解放，向外流轉。

　　考慮到改革成本和改革阻力，我們建議，可以在保留現有公立大醫院醫生事業(yè)編制身份、退休待遇不變的情況下，鼓勵醫生專(zhuān)職或兼職開(kāi)設私人診所、承包城市社區、門(mén)診部、探索開(kāi)設手術(shù)中心等多種樣態(tài)的新型醫療機構，通過(guò)醫生外流帶動(dòng)患者從大醫院外流。

　　第二，醫保支付應有配套措施，以支持醫生在公立大醫院外開(kāi)展執業(yè)，如建立醫保醫師制度，將醫保定點(diǎn)資格從醫療機構延伸至醫生個(gè)人。凡具有醫保醫師資質(zhì)的醫生，無(wú)論在哪里執業(yè)，患者都可享受醫保待遇。違規者由醫保管理機構懲戒，嚴重者暫停甚至取消醫保醫師資格，以此保證醫生診療行為的規范。

　　第三，醫療衛生財政投入是為了增加全社會(huì )的福祉，而不是幫助公立大醫院進(jìn)一步的擴張和壟斷。我們建議財政投入在保持經(jīng)常性投入不變的情況下，重點(diǎn)投入醫?；?，通過(guò)患者“用腳投票”，激勵醫療機構和醫生加強服務(wù)能力，優(yōu)勝劣汰，也沖擊乃至打破壟斷。