在我國近400家全科專(zhuān)業(yè)住院醫師規范化培訓基地中，絕大部分是三甲醫院。盡管相關(guān)部門(mén)已經(jīng)將單獨建立全科醫學(xué)科作為基地的核心指標之一，但一些基地醫院仍然充耳不聞、未見(jiàn)行動(dòng)。事實(shí)上，對于大型綜合醫院要不要建全科的爭論由來(lái)已久，一方面，全科住培基地不設全科，培養的人才能符合全科的要求嗎？另一方面，大醫院建全科，會(huì )不會(huì )虹吸更多基層患者，分級診療制度會(huì )不會(huì )更難建立，好不容易培養出來(lái)的全科人才是不是更傾向于留在大醫院？然而，爭論可以持續，但培養全科人才的任務(wù)日益迫切，作為全科基地的大醫院該如何尋找到一個(gè)各方利益的平衡點(diǎn)？

　　1支持與質(zhì)疑的聲音并存

　　“獨立建立全科醫學(xué)科的基地醫院數量顯著(zhù)增加，是今年評估發(fā)現的一大亮點(diǎn)。”作為國家住培全科專(zhuān)業(yè)基地現場(chǎng)評估專(zhuān)家組組長(cháng)，首都醫科大學(xué)全科醫學(xué)與繼續教育學(xué)院郭愛(ài)民教授已連續兩年參加住培現場(chǎng)評估工作?；蒯t院全科醫學(xué)科數量的增加讓她印象深刻。

　　數據顯示，2015年，國家住院醫師規范化評估全科專(zhuān)業(yè)基地共評估34家基地醫院，其中僅有2家建立全科醫學(xué)科。絕大多數基地醫院采用設立全科教研室或全科掛靠急診、老年科等其他專(zhuān)科方式開(kāi)展全科住培工作。2016年，45家全科基地現場(chǎng)評估結果顯示，已有17家基地醫院獨立建立全科醫學(xué)科。

　　“這說(shuō)明各基地對于建立獨立全科醫學(xué)科的認識有了一定提高，并在努力完成全科醫學(xué)科的建設。”郭愛(ài)民說(shuō)，也有部分沒(méi)有單獨建科的基地培訓效果不錯，但整體而言，有獨立設置全科醫學(xué)科的基地培訓更規范、效果更好。

　　盡管2016年全國住培基地現場(chǎng)評估標準中，已明確將單獨建立全科醫學(xué)科作為核心指標列入，但依然有一些基地醫院對此心存疑慮甚至反對。

　　河南省衛生計生委科教處副處長(cháng)徐宏偉就碰到了類(lèi)似問(wèn)題。該省一項對全省38家三級綜合醫院的調查顯示，已有31家醫院采取掛靠或獨立設置的方式建立了全科醫學(xué)科，但均為近3年來(lái)成立。院方受訪(fǎng)者稱(chēng)，設置全科醫學(xué)科的主要原因是國家政策要求，約有50%的受訪(fǎng)院級領(lǐng)導對設置全科醫學(xué)科的政策持疑惑態(tài)度，甚至有個(gè)別受訪(fǎng)者堅持反對。有院領(lǐng)導表示：“大醫院也建全科醫學(xué)科，吸引更多的病人來(lái)大醫院看病，這不是助推大醫院的虹吸效應嗎？老百姓誰(shuí)還到基層看??？”

　　部分地方的衛生行政管理部門(mén)對于綜合醫院開(kāi)設全科態(tài)度也不積極。遼寧省丹東市第一醫院近年來(lái)一直在積極申請單獨設立全科醫學(xué)科，但至今尚未辦理成功，主要就卡在對于醫院申請設立全科醫學(xué)科增項，當地醫政部門(mén)有不同意見(jiàn)。該院副院長(cháng)吳瑤強告訴記者，醫院對于單獨設置全科醫學(xué)科非常重視，認為這既是綜合醫院本身發(fā)展、全科醫生培訓的需要，也有助于更好實(shí)施分級診療、雙向轉診，因此一直在積極爭取。

　　2橋梁作用PK虹吸效應

　　自1988年全科醫學(xué)理念進(jìn)入中國以來(lái)，全科人才培養逐漸從崗位培訓轉變到規范化培養，綜合醫院尤其是基地醫院要不要設立全科醫學(xué)科的問(wèn)題日益成為爭論焦點(diǎn)。

　　支持方認為，鑒于我國社區能力薄弱、尤其缺乏帶教師資的現實(shí)國情下，三級醫院建全科有利于學(xué)科建設和人才培養，同時(shí)起到帶動(dòng)社區全科醫學(xué)發(fā)展的橋梁作用。反對方則認為，全科醫學(xué)本應是服務(wù)基層，大醫院如果建全科，會(huì )對基層患者產(chǎn)生虹吸效應，不利于分級診療，也會(huì )使好不容易培養出的全科人才更傾向于留在大醫院。

　　對于爭論，郭愛(ài)民認為，從全科醫學(xué)在我國28年的發(fā)展歷程看，學(xué)科的建立、引領(lǐng)以及人才培養僅靠社區還難以實(shí)現，缺乏高水平醫院引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展，全科專(zhuān)業(yè)也難以獲得百姓認可。目前，我國基層醫療衛生機構人員整體學(xué)歷和職稱(chēng)偏低，教學(xué)基礎幾近空白，難以勝任住培任務(wù)，三級醫院有責任承擔全科教學(xué)任務(wù)。“我們在評估中發(fā)現，相當多社區基地沒(méi)有教學(xué)概念和體系，不少社區的帶教內容只包括公共衛生，而沒(méi)有基本醫療。不熟悉全科醫生培養標準，缺乏教學(xué)計劃。”

　　因此，郭愛(ài)民認為，承擔全科住培任務(wù)的基地醫院應當設立全科醫學(xué)科。從2015年的全國全科專(zhuān)業(yè)住培基地評估情況看，基地醫院沒(méi)有獨立的全科醫學(xué)科，學(xué)員管理多欠規范，培訓期間缺乏歸屬感也會(huì )讓學(xué)員降低未來(lái)從事全科專(zhuān)業(yè)的信心。掛靠科室的方式使得輪轉容易打折扣，突出表現在掛靠科室輪轉時(shí)間過(guò)長(cháng)，如有的醫院全科掛靠在老年科，就把內科輪轉的12個(gè)月全部放在老年科，全科全程全人照護的實(shí)踐難以實(shí)現。

　　3科室可定位于教學(xué)為主

　　綜合醫院開(kāi)設全科真的會(huì )影響基層全科發(fā)展嗎？浙江大學(xué)附屬第一醫院全科醫學(xué)科主任任菁菁認為，其中的癥結在于全科醫學(xué)科在綜合醫院的定位不清，綜合醫院應將全科醫學(xué)科的功能定位于教學(xué)與培訓，作為連接綜合醫院和基層醫療的紐帶，促進(jìn)社區全科醫療規范化發(fā)展。

　　1994年，上海復旦大學(xué)中山醫院在我國綜合醫院中率先設立了全科醫學(xué)科。“從我院建科22年的歷史來(lái)看，并沒(méi)有對基層產(chǎn)生虹吸效應。”中山醫院全科醫學(xué)科主任祝墡珠教授說(shuō)，該科的工作始終堅持以培養全科醫生為第一要務(wù)，著(zhù)力提高其崗位勝任力。目前，該科每位主治醫師每周有一天固定去社區，“不掛號出診，只做教學(xué)”，目的就是踏踏實(shí)實(shí)帶住培學(xué)員和基層醫生。“這一制度實(shí)行3年多來(lái)已初見(jiàn)成效，再堅持5年~10年，基層肯定大有改觀(guān)。”

　　對于大醫院建立全科會(huì )導致基層全科人才流失的擔憂(yōu)，任菁菁認為，優(yōu)秀的基層全科醫生，經(jīng)過(guò)高層次的規范化培訓，有更好的臨床能力，應當有更好的平臺進(jìn)一步發(fā)展。“和其他專(zhuān)科一樣，全科人才也可以有一個(gè)正常有序的流通機制，這樣才能真正吸引年輕的全科醫生加入到這支隊伍中來(lái)。”

　　“三級綜合醫院發(fā)展全科醫學(xué)科將引領(lǐng)另一種醫學(xué)模式。”在徐宏偉看來(lái)，設全科對于三級醫院好處頗多，有利于彌補目前大醫院過(guò)度專(zhuān)科化帶來(lái)的弊端，為患者提供快捷、準確的醫療服務(wù)及分診、轉診服務(wù)。更有利于聯(lián)合、引領(lǐng)基層醫療衛生機構，健全有中國特色的全科醫療服務(wù)體系。“全科醫生不論是在基層還是在大醫院工作，關(guān)鍵是讓患者獲得高質(zhì)量的全科服務(wù)。”

　　據了解，在國際上，全科醫學(xué)科也不是僅在基層開(kāi)設。如美國大多數綜合醫院都設置有家庭醫學(xué)科。在某些教學(xué)醫院，家庭醫學(xué)科甚至取代內科的地位。美國的家庭醫師培訓項目，3年期間有18個(gè)月要求門(mén)診輪轉，其中有7個(gè)月安排在家庭醫學(xué)科。梅奧診所、克里蘭夫診所都擁有自己的家庭醫學(xué)科。我國香港和臺灣地區的大型綜合醫院也都開(kāi)設有獨立的家庭醫療相關(guān)科室。

　　4全科專(zhuān)科化現象要警惕

　　國家層面一直在積極倡導綜合醫院開(kāi)設全科醫學(xué)科。2010年，國家頒布了《關(guān)于印發(fā)以全科醫生為重點(diǎn)的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》，鼓勵全科醫生臨床培訓基地的綜合性醫院設置全科醫學(xué)科。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》明確提出，加強人才隊伍培養和提升服務(wù)能力，推動(dòng)三級綜合醫院設立全科醫學(xué)科。

　　小新君日前從國家衛生計生委科教司了解到，國家衛生計生委近期將聯(lián)合多部門(mén)出臺關(guān)于加強全科醫生培養和使用的重要政策文件，其中也涉及基地醫院全科設置問(wèn)題。下一步，國家將支持承擔全科醫生培訓任務(wù)的基地醫院增加全科診療范圍，獨立設置全科醫學(xué)科，完善全科醫生培養體系，以人才培養為重點(diǎn)，推進(jìn)全科醫教研協(xié)同發(fā)展。

　　小新君還了解到，在綜合醫院全科日益增多的同時(shí)，綜合性醫院的全科醫學(xué)科存在有名無(wú)實(shí)、全科等同于普通內科、全科病房淪為“垃圾病房、ICU病房”的隱患，值得警惕。

　　“雖然門(mén)診和病房掛上了全科醫學(xué)科這塊招牌，但其服務(wù)模式基本等同于普通內科或其他專(zhuān)科，全科醫學(xué)對服務(wù)對象進(jìn)行連續性健康管理及基本醫療衛生服務(wù)的主要特征，基本沒(méi)有體現。”徐宏偉在近期對該省部分開(kāi)設全科醫學(xué)科的綜合醫院的調研中發(fā)現，受訪(fǎng)醫院普遍存在全科醫學(xué)科發(fā)展定位和目標不明確，日常診療活動(dòng)未按全科醫療服務(wù)模式運作等問(wèn)題。全科醫學(xué)科從業(yè)人員多缺乏系統的全科專(zhuān)業(yè)轉崗培訓。交流中，半數以上的醫生不能全面、準確地說(shuō)出全科醫學(xué)相關(guān)的基本概念，專(zhuān)科化思維特征明顯。

　　“醫院出于趕時(shí)髦或是響應政策要求而開(kāi)設全科，但換湯不換藥，還是專(zhuān)科醫生兼職全科帶教，這是我們不愿意看到的。”祝墡珠說(shuō)，尤其對于住培基地而言，獨立設置全科不能流于形式，關(guān)鍵還在于提高師資隊伍質(zhì)量，帶教師資應當是經(jīng)過(guò)全科專(zhuān)業(yè)系統培訓的專(zhuān)門(mén)團隊，“一心一意做好一件事”。

　　“忽視全科門(mén)診建設，盲目開(kāi)設全科病房的做法也不可取。”任菁菁說(shuō)，國家自倡導綜合醫院建立全科以來(lái)，在未有序開(kāi)展全科門(mén)診工作的情況下，不少醫院迅速從各專(zhuān)科抽調醫生緊急成立全科病房，一來(lái)被要求如專(zhuān)科一樣，要為醫院創(chuàng )收，二來(lái)盲目收治各類(lèi)疾病患者，如急診留觀(guān)病人、長(cháng)期輸血病人、各科急危重癥病人。

　　任菁菁認為，綜合醫院應重點(diǎn)考量全科醫學(xué)科在教學(xué)培訓方面的成績(jì)而非經(jīng)濟效益。全科醫療服務(wù)是一種以門(mén)診為主體的第一線(xiàn)醫療照顧，如果條件成熟，也可在教學(xué)醫院或綜合醫院設置全科病房，有利于全科學(xué)員全程了解未分化疾病的轉歸及慢性病的規范管理，但病種收治應嚴格界定為未分化疾?。ǚαΥ?、消瘦待查等）及多系統、多器官的慢性病。

　　看看先行者做了啥?

　　綜合性醫院的全科建設整體而言還處于初創(chuàng )階段，亟待加強內涵建設。綜合醫院全科該如何建？過(guò)來(lái)人最有發(fā)言權。

　　邵逸夫醫院——

　　走出醫院圍墻辦全科

　　作為國內綜合醫院設立全科醫學(xué)科的先行者之一，浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬邵逸夫醫院于1999年在與國際接軌的辦院理念指引下設立全科醫學(xué)科。該科主任方力爭回憶說(shuō)，自己從ICU轉行到全科之初，困惑不少。和把患者從生死線(xiàn)上拉回來(lái)的ICU工作相比，全科醫學(xué)科的工作成就感、收入、社會(huì )地位都有很大差距，繼續教育、科室建設的學(xué)術(shù)交流組織與平臺也缺乏。好在醫院非常支持，先后把科室成員派到加拿大、英國學(xué)習。大家逐漸認識到全科醫學(xué)科與專(zhuān)科的不同特點(diǎn)和重要性，從心底里接受了全科醫學(xué)。

　　建科伊始，讓病人了解和接受全科醫學(xué)科是另一道坎。其他專(zhuān)科門(mén)診人滿(mǎn)為患，全科卻是門(mén)可羅雀。方力爭和同事們主動(dòng)跟掛號室聯(lián)系，專(zhuān)門(mén)講解全科是做什么，哪些病人可以推薦到全科。同時(shí)在接診中下功夫多與患者交流，跟醫生交流時(shí)間長(cháng)，檢查、開(kāi)藥少，治療有效果，需要轉診專(zhuān)科時(shí)也不耽誤，讓病人對到全科就診漸漸有了信心。

　　全科算經(jīng)濟賬比不上專(zhuān)科，科室人員待遇如何保證？方力爭說(shuō)，該院在考慮建學(xué)科時(shí)在科室收入基礎上，按人頭給平均獎。同時(shí)與醫院的健康促進(jìn)中心捆綁，健康促進(jìn)中心的健康體檢、評估后的疾病處理也由全科負責?？剖掖鲈卺t院內一直保持中上等水平。

　　“真正的全科要接地氣，要了解社區的疾病譜、診療環(huán)境，和社區建立良好關(guān)系，不能只待在醫院圍墻里。”方力爭說(shuō)，與發(fā)達國家不同，我國的學(xué)科建設必須推動(dòng)與基層醫療衛生機構的合作，尤其是在教學(xué)上要下大力氣。

　　早在2006年，該科就成為國家全科培訓基地。有學(xué)生到社區實(shí)踐基地后，反饋說(shuō)社區帶教老師的做法跟在醫院學(xué)到的知識“對不上”。綜合醫院兩年多的高質(zhì)量培訓反而有可能被醫療和教學(xué)能力相對薄弱的社區同化成低水平。為了保證教學(xué)的連續性，確保培訓質(zhì)量，該科創(chuàng )建了理論—臨床—社區實(shí)踐“三位一體，融貫交叉”的全科醫學(xué)人才培養新體系，走出醫院下社區，將本應集中到半年的社區實(shí)踐改為老師帶學(xué)生每周下社區，該科帶教老師每半天在社區預約10位病人，與社區的全科醫生一起接診、帶教，著(zhù)力提高基層帶教能力。

　　方力爭說(shuō)，現在回頭看看，17年前醫院就設立全科很有遠見(jiàn)。大醫院專(zhuān)科日益細化，不少醫生全人理念日益淡化，稍微邊緣、跨學(xué)科的問(wèn)題就處理不了，動(dòng)輒請會(huì )診。而全科首診，按需轉專(zhuān)科，提升了患者對學(xué)科、醫院的滿(mǎn)意度，推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，更體現了醫院的人文關(guān)懷精神。對于醫院而言，其他專(zhuān)科的經(jīng)濟賬是直接體現在賬單上，全科病人滿(mǎn)意度高，帶來(lái)的是經(jīng)濟賬之外的收益，提升了醫院的美譽(yù)度。

　　中國醫大一院——

　　“全科人培養全科人”

　　中國醫科大學(xué)附屬第一醫院早在2000年就成立了全科醫學(xué)教研室，承擔了全省的全科師資培訓工作，兩年前還成立了全科門(mén)診和病房。有了教研室，為何還要成立門(mén)診和病房？該科副主任王爽說(shuō)，全科醫生培養，不是講幾節全科理論課就萬(wàn)事大吉，更需要診間教學(xué)、床旁教學(xué)，讓年輕醫生切實(shí)領(lǐng)悟與踐行“長(cháng)期負責式管理、全方位促進(jìn)健康”的全科理念。

　　中華醫學(xué)會(huì )全科醫學(xué)分會(huì )候任主委、中國醫科大學(xué)副校長(cháng)于曉松教授兼任中國醫大一院全科醫學(xué)科主任，對科室建設有著(zhù)清晰定位：“當下是全力培養全科人才，未來(lái)發(fā)展把重心放在社區，支持基層服務(wù)團隊，助力分級診療。”

　　“我們科的主要任務(wù)不是收治病人，而是培養更多全科醫生。”該科主治醫師齊殿君說(shuō)，自己50%的時(shí)間都用在帶學(xué)生上?？剖业慕?jīng)濟效益在醫院不算多，但教學(xué)工作遙遙領(lǐng)先。該科在承擔本碩博和住培工作外，同時(shí)還承擔國家及省全科醫學(xué)師資（骨干）培訓，開(kāi)展社區門(mén)診帶教和查房，僅2015年就開(kāi)展社區帶教37次。高質(zhì)量的教學(xué)也收到實(shí)效，該科培養的住院醫師李珂回到基層工作出色，今年被評為2016年遼寧省“遼寧好人”。

　　在做好教學(xué)工作的同時(shí)，該科科研工作也有新突破，2015年發(fā)表論文7篇，其中SCI論文3篇，今年還拿到一項國家自然科學(xué)基金項目。王爽說(shuō)，在學(xué)科建設上，大醫院全科醫學(xué)科承擔著(zhù)開(kāi)展研究，引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展的責任。開(kāi)展全科住培方案等教學(xué)改革與研究以及基本醫療服務(wù)模式創(chuàng )新研究，為社區提供適宜技術(shù)，真正做到“全科人培養全科人”。

　　此外，新科室成立以來(lái)，運行情況良好，并沒(méi)有拖醫院后腿。2015年，科室門(mén)診量為1.4萬(wàn)人次，科室收入比上一年增長(cháng)9.54%?？剖议_(kāi)設病床20張，平均住院日為8.53天，比上一年下降28.44%，今年上半年平均住院日又降到8天以下，拿到了醫院獎勵。

　　王爽說(shuō)，定位收治特色病種是該科保持良性運行的關(guān)鍵，科室主要收治社區轉診的多重心血管疾病危險因素的診療與連續性管理，慢性病共病、醫學(xué)無(wú)法解釋癥狀、慢性疲勞綜合征等的診療與連續性管理。

　　從內分泌科轉崗過(guò)來(lái)的王嫘副教授到全科之初，也曾對全科該收什么病人心存疑慮，她說(shuō)：“專(zhuān)科時(shí)只關(guān)注把一個(gè)專(zhuān)科疾病看好，但患者更多是多病共存，有時(shí)不明診斷還要掛好幾個(gè)專(zhuān)科的號，干全科需要比專(zhuān)科懂得更多，突出以病人而非單一疾病為中心，醫生責任更大，要求更高。”“全科護士能干什么，最開(kāi)始也是摸著(zhù)石頭過(guò)河。”該科護士長(cháng)吳朝暉說(shuō)，在工作中大家發(fā)現科室老年患者居多，也給予更多細致的照護。針對病號服褲腿又肥又長(cháng)，容易增加老人跌倒的風(fēng)險，該科護士專(zhuān)門(mén)請后勤部門(mén)對褲腿進(jìn)行改造，加了一個(gè)小皮筋，患者反映好多了。

　　安徽省——

　　基地全科建設有章可循

　　針對綜合性大醫院如何具體設置全科醫學(xué)科尚無(wú)定規的情況，安徽省衛生計生委前不久印發(fā)了《安徽省住院醫師規范化培訓基地全科醫學(xué)科設置標準（試行）》，這是全國范圍內首個(gè)在省級層面出臺的全科專(zhuān)業(yè)住培基地全科醫學(xué)科設置標準?！稑藴省访鞔_，全科醫學(xué)科應該具有獨立的科室代碼和經(jīng)濟核算指標，符合全科帶教的全科門(mén)診和能完成全科帶教任務(wù)需求的床位，在全科醫學(xué)科工作的醫務(wù)人員應該具有全科資質(zhì)。

　　安徽省衛生計生委科教處處長(cháng)宋向東介紹，該省前期相關(guān)調研督導發(fā)現，住培基地全科醫學(xué)科獨立設置問(wèn)題一直未能得到應有的重視，各基地基本是掛牌設置，未按照有關(guān)要求獨立設置，全科專(zhuān)業(yè)的住培與其他專(zhuān)業(yè)相比問(wèn)題較多，質(zhì)量堪憂(yōu)。對于是否需要及如何獨立設置全科醫學(xué)科，基地醫院認識不一致，尤其認為缺乏可參照的標準?！稑藴省穼τ谌∽∨嗷鼐哂袕娭菩?，其他計劃設立全科醫學(xué)科的綜合醫院可作為參照標準。

　　“保證住培質(zhì)量，師資是關(guān)鍵。”在安徽醫科大學(xué)第一附屬醫院全科醫學(xué)科主任唐海沁看來(lái)，獨立建全科使全科師資不僅有歸屬感，更重要的是全科師資隊伍穩定，全科醫療教學(xué)有所發(fā)展，而無(wú)全科醫學(xué)科的單位兼職的師資隊伍本身不穩定，甚至出現倒退現象。“《標準》中值得稱(chēng)贊的是明確規定在全科醫學(xué)科工作的醫務(wù)人員績(jì)效（獎金）等待遇不低于醫院同類(lèi)人員平均水平，并且將待遇落實(shí)情況納入基地考核評估指標，將有效保障全科醫學(xué)工作者的待遇，有利于穩定全科師資隊伍。”

　　安徽醫科大學(xué)第一附屬醫院院長(cháng)余永強說(shuō)，去年12月，醫院在原有老年心內科的基礎上，獨立設置了全科醫學(xué)科，負責綜合慢性病、老年病、體檢、雙向轉診等相關(guān)診療業(yè)務(wù)。“成立這個(gè)科室不是為了和下級醫院搶病人”，而是為了滿(mǎn)足全科醫生培訓工作的需要，以及實(shí)現分級診療制度。目前，該院全科雙向轉診平臺已成功轉診患者381人。

　　余永強說(shuō)，建立健全全科醫生的收入與補償機制很重要。“只有全科醫生的地位提高，收入相當，才能吸引大量人才進(jìn)入全科醫學(xué)隊伍，促進(jìn)全科醫學(xué)發(fā)展。”

　　據了解，為加大標準執行力度，安徽省將把獨立設置全科醫學(xué)科作為今后住培基地督導評估中的一項重要評估指標，同時(shí)加快全科醫生執業(yè)注冊工作，計劃在明年上半年前后，完成各類(lèi)轉崗培訓的全科醫生注冊，為醫院獨立設置全科醫學(xué)科提供執業(yè)許可。