自2011年美國國立醫學(xué)研究院提出精準醫學(xué)的理念以來(lái)，如今精準醫學(xué)的領(lǐng)域已變得炙手可熱。美國已于2015年啟動(dòng)精準醫學(xué)計劃，我國擬在2017年啟動(dòng)精準醫學(xué)計劃。那么，在希冀精準醫學(xué)造福人類(lèi)健康的同時(shí)，是否有必要對精準醫學(xué)的研究進(jìn)行倫理考量？為此，我們還需要做哪些準備？在前不久召開(kāi)的話(huà)中科技大學(xué)國際倫理學(xué)研討會(huì )上，中國社會(huì )科學(xué)院哲學(xué)所研究員、華中科技大學(xué)生命倫理學(xué)研究中心主任邱仁宗教授，北京協(xié)和醫學(xué)院人文和社會(huì )科學(xué)學(xué)院院長(cháng)翟曉梅教授圍繞精準醫學(xué)所面臨的倫理和管理挑戰進(jìn)行了主旨發(fā)言。

　　精準醫學(xué)的目的在于

　　闖出一條疾病預防和治療的新路子

　　精準醫學(xué)（precisionmedicine）的提出大抵是因為目前的醫學(xué)還不夠精準,大多數醫療是為“平均病人”設計的，這好比給所有人制造均碼的衣服。這種不夠精確的治療，對一部分患者可能非常有效，而對另外一部分患者則可能并不那么有效。其結果是，一部分患者的疾病得不到有效的預防和治療，且浪費了大量的醫療資源。據美國的一項研究統計，常見(jiàn)疾病處方藥的療效僅為50%~60%，癌癥治療的療效僅為20%；而治療的不良反應造成每年約77萬(wàn)病人的損傷甚至死亡，可使一家醫院就浪費560萬(wàn)美元的資源。

　　精準醫學(xué)的目的就是要改變這種狀況，闖出一條疾病預防和治療的新路子——那就是要考慮到病人在遺傳、環(huán)境和生活方式方面的個(gè)體差異，使醫生能夠更好地理解患者的健康、疾病或機體狀態(tài)的復雜機制，以更好地預測哪些治療最為有效。例如，目前對一些癌癥患者進(jìn)行分子檢測，從而減少藥物的不良作用，提高病人的生存率。

　　精準醫學(xué)與曾經(jīng)提出的“個(gè)性化醫學(xué)”（personalizedmedicine）二者之間在概念和實(shí)踐上有很多重疊之處。但“個(gè)性化”的概念易被誤解為治療和預防的研發(fā)僅僅為每一個(gè)個(gè)人服務(wù)，而精準醫學(xué)的焦點(diǎn)在于根據病人的基因、環(huán)境和生活方式等因素，來(lái)看哪些治療方法將對哪些病人確實(shí)有效。

　　精準醫學(xué)在今天之所以成為可能,是得益于基因組測序以及DNA、RNA和蛋白質(zhì)分析技術(shù)的進(jìn)展。美國2015年年初推出的精準醫學(xué)計劃是在2016年向美國國立衛生研究院（NIH）、食品藥品管理局（FDA）和國家健康信息技術(shù)協(xié)調辦公室投入2.15億美元，旨在通過(guò)創(chuàng )新研究、研發(fā)技術(shù)和制訂合適的政策使得病人、研究者和醫務(wù)人員及其機構一起合作研發(fā)個(gè)體化的醫療，使醫學(xué)進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。

　　我國擬在2017年啟動(dòng)的精準醫學(xué)計劃，主要任務(wù)包括：生命組學(xué)技術(shù)研發(fā)，大規模人群的隊列研究，精準醫學(xué)大數據的資源整合、存儲、利用與共享平臺建設，疾病防、診、治方案的精準化研究等。啟動(dòng)這一計劃的目的是形成重大疾病的精準防、診、治方案和臨床決策系統，為顯著(zhù)提升人口健康水平、減少無(wú)效醫療和過(guò)度醫療、避免有害醫療、遏制醫療費用支出快速增長(cháng)提供科技支撐。

　　精準醫學(xué)研究

　　不得不面對的倫理挑戰

　　我們希冀精準醫學(xué)能造福于人民的疾病診療和健康促進(jìn)，與此同時(shí)，對于精準醫學(xué)所面臨的倫理和管理挑戰也需引起重視。

　　如何評價(jià)醫學(xué)研究的風(fēng)險-受益比

　　在精準醫學(xué)研究中，對參與者的風(fēng)險-受益比進(jìn)行鑒定和評價(jià)，是倫理學(xué)考量的應有之義。

　　在個(gè)人層面，精準醫學(xué)研究的參與者包括：接受基因組測序者（簡(jiǎn)稱(chēng)受檢者），隊列研究參與者（即樣本數據捐贈者），接受精準化預防、診斷、治療的健康人或患者。那么這些人可能會(huì )面臨什么樣的風(fēng)險和受益？風(fēng)險-受益比是否可被接受？

　　對于隊列研究參與者而言，提供個(gè)人生物樣本或相關(guān)數據的風(fēng)險通常屬于最低程度的風(fēng)險，主要面臨的風(fēng)險可能是信息泄露所致的風(fēng)險（如基因缺陷的信息播散后，可能遭受來(lái)自他人的歧視）。提供生物樣本或相關(guān)數據可以使社會(huì )和未來(lái)的病人受益，而提供者個(gè)人的受益可能很有限。對于受檢者而言，他們接受基因組測序的風(fēng)險并不大（主要的風(fēng)險仍是信息泄露的風(fēng)險及信息泄露帶來(lái)的其他風(fēng)險），而受益的可能性較大，如了解自己的基因組狀況，如有異?？稍缛詹扇〈胧┓乐辜膊“l(fā)生。

　　與前二者相比，接受精確化預防、診斷、治療的健康人或患者可能面臨的風(fēng)險和受益都較大，醫務(wù)人員和醫學(xué)研究人員都負有使他們風(fēng)險最小化和受益最大化的義務(wù)。

　　在社會(huì )層面，我們則需考慮成本-有效性評價(jià)，即拿數億元投入精準醫學(xué)，是否真能達到精準化預防、診斷和治療的目的，以及減輕社會(huì )疾病負擔的效果？如何恰當地把握基因和環(huán)境、生活方式在疾病中的相對作用？至今，我們基本醫療的實(shí)際覆蓋面和支付比例還有些偏低，對精準醫學(xué)的投入與對初級醫療的投入二者哪一個(gè)能有更佳的受益-有效比？這些都是需要關(guān)注的問(wèn)題。

　　如何確保有效的知情同意

　　有效的知情同意要求，是指向患者、受檢者、樣本捐贈者（以下統稱(chēng)為參與者）提供全面、準確和有助于他們做出理性決定所需的信息，幫助他們真正理解所提供的信息，以及他們在做出同意參加的決定時(shí)是完全自愿的、自由的，而沒(méi)有受到強迫和不當引誘。

　　在精準醫學(xué)的情境下，知情同意可能發(fā)生如下問(wèn)題：其一，有關(guān)基因組及其與環(huán)境、生活方式在疾病中的相對作用的知識是比較復雜的，因此除了要幫助參與者更好地理解精準醫學(xué)的信息外，還需要在所有醫務(wù)人員以及國民教育中加強基因組知識的普及。其二，在知情同意過(guò)程中如何考慮和尊重參與者的價(jià)值觀(guān)。例如有些病人即使理解有關(guān)精準醫學(xué)的信息，但他們由于擔心信息被泄露等仍不愿參加精準醫療計劃，我們該如何對待他們的決定？其三，參加精準醫學(xué)計劃時(shí)可能必須提供有關(guān)家庭成員的信息，而家庭成員對此尚不知情或干脆反對，應該如何處理這種情況？其四，在商業(yè)介入的情境下很可能存在變相的強迫或不當利誘的做法，例如保險公司將基因組測序列入保險內容，還有某些商業(yè)機構用欺騙辦法誘使顧客做基因組測序，或提供虛假檢測結果推銷(xiāo)其產(chǎn)品等等。

　　知情同意本身基本上有兩類(lèi)程序：一類(lèi)是經(jīng)典的知情同意程序，即對參與者信息的提供、他們對信息的理解以及他們自愿、自由的同意，并獲得參與者的書(shū)面簽字同意。另一類(lèi)是廣同意（又稱(chēng)總同意）加上“選擇不參加”的程序，是在廣泛的宣傳教育基礎上給予參與者、捐贈者做出是否參與研究的選擇機會(huì )，一旦選擇了參加，就默認為同意日后在雙方同意的范圍內所有進(jìn)一步開(kāi)展的研究，但參與者有權在任何時(shí)候退出。那么，對精準醫學(xué)研究的參與者，應該采取經(jīng)典的知情同意還是采取廣同意，是一個(gè)需要研究的問(wèn)題。

　　以基因組測序為例，我們目前認為，因為基因組測序之后要提供遺傳咨詢(xún)，因此，提供醫療測序的人員必須具備醫學(xué)和遺傳學(xué)的知識和臨床技能。在提供遺傳咨詢(xún)時(shí)，還會(huì )面臨的問(wèn)題是，遺傳學(xué)家和醫生等專(zhuān)業(yè)人員提供的意見(jiàn)是指令性的，還是非指令性的，僅為受檢者提供參考？

　　基因組測序實(shí)施后面臨的第二個(gè)問(wèn)題是，測序提供方有義務(wù)向受檢者告知檢測結果，但在一些特殊情況下測序提供方處于兩難困境之中，如發(fā)現親子不符，那么這樣的結果是否應該告知受檢者？由于基因組測序會(huì )遇到上述種種問(wèn)題，也許采取經(jīng)典的知情同意程序為好。

　　如何確保獨立、持續的倫理審查

　　獨立的倫理審查和有效的知情同意是保護研究參與者權益的兩根支柱。精準醫學(xué)的研究與通常的臨床試驗有所不同，可能需要制定專(zhuān)門(mén)的倫理審查辦法。

　　精準醫學(xué)的研究將會(huì )有眾多的單位參加，例如百萬(wàn)人參加的隊列研究，不能依靠原有的機構倫理審查委員會(huì )逐一去審查研究方案，而需要成立一個(gè)專(zhuān)門(mén)的倫理審查委員會(huì )擔任審查研究方案的職責。

　　另外，目前我國的機構倫理審查委員會(huì )對研究項目或方案的審查都是在研究前進(jìn)行的，很少介入研究過(guò)程。但在精準醫學(xué)研究中，倫理審查委員會(huì )可能要深入到研究空間，審查研究的效度。例如，當前很少有倫理審查委員會(huì )審查動(dòng)物實(shí)驗的效度，以至于一些動(dòng)物實(shí)驗效度不高的試驗藥物進(jìn)入臨床試驗，安全性和有效性均難以令人滿(mǎn)意。因此，在精準醫學(xué)的轉化醫學(xué)中，可能要求某個(gè)層次的倫理審查委員會(huì )要審查動(dòng)物實(shí)驗的效度。

　　又如，一些已經(jīng)為臨床試驗證明安全有效的藥物，卻未能及時(shí)得到推廣應用，因此要考慮在臨床試驗結束后，進(jìn)一步開(kāi)展實(shí)施性研究，即要研究情境、醫生行為,以及其他因素對有效應用臨床試驗成果的影響，以便促進(jìn)臨床試驗成果系統地應用于常規臨床醫療。在實(shí)施性研究中，我們可能發(fā)現其中有些活動(dòng)存在的一些問(wèn)題，如受試者是誰(shuí)？是否需要受試者知情同意？是否需要倫理審查委員會(huì )的批準？諸如此類(lèi)都是急需研究解決的。

　　隱私保護與數據共享之間

　　如何平衡

　　在精準醫學(xué)研究中，唯有參與者的隱私得到充分的保護，他們才會(huì )信任研究者，才會(huì )積極參與進(jìn)來(lái)。

　　保護隱私首先是要求以安全的辦法存儲樣本、數據和其他相關(guān)信息。存儲可以有多種方法，其中匿名的和匿名化的貯存方法保密性更好；有身份標識的貯存方法保密性較差，隱私信息泄露的風(fēng)險較高。如果研究者與樣本捐贈者無(wú)需再發(fā)生關(guān)系，則可以采取匿名的和匿名化的方法，否則采取編碼方法更好，這樣可以在捐贈者隱私保護與他們健康受益之間取得較佳平衡。

　　另外，還應該規定哪些人能獲取這些數據，而哪些人則不能接近這些數據。如果需要恢復那些已經(jīng)去除身份標識的數據，必須規定嚴格的限制條件。一旦發(fā)生信息的不當泄漏，要有緊急處置的預案和補救措施等。

　　保護個(gè)人隱私與充分利用數據庫，二者如何達到最佳的平衡？這也是重要的問(wèn)題。數據收集和存儲的目的是利用。精確醫學(xué)依賴(lài)大數據技術(shù)，需要整合不同單位存儲、不同來(lái)源獲得的數據，建立共享的制度。個(gè)人捐贈的生物材料和相關(guān)信息不是個(gè)人的財產(chǎn)，也不是可以買(mǎi)賣(mài)的商品，而是向社會(huì )貢獻的禮物。如果每個(gè)人都希望從醫學(xué)的進(jìn)步中獲益的話(huà)，每個(gè)人也應該為這樣的進(jìn)步貢獻一分力量。這體現社會(huì )各成員關(guān)系的共濟原則。

　　樣本數據庫具有公益性質(zhì)，其建設和運行不能商業(yè)化，不能成為謀利的手段。樣本捐贈者對于數據庫僅有消極權利，既有權不參加，也有權退出（在非匿名的條件下），但不具有處理和控制他捐贈給數據庫的樣本和數據的積極權利。

　　如何確保研究成果的公平可及

　　對于精準醫學(xué)的研究成果，倫理需要考慮的問(wèn)題包括：由誰(shuí)來(lái)控制精準醫學(xué)研究成果的可及性？如何防止以基因為基礎的歧視？精準醫學(xué)的成果如何在公眾之間公平分配，是根據患者病情客觀(guān)需要分配，還是根據患者購買(mǎi)力分配？精準化的預防、診斷和治療費用是否可在基本醫療保險制度內報銷(xiāo)？如果可以報銷(xiāo)，會(huì )不會(huì )使我們的基本醫療保險機構不堪重負？如果不能報銷(xiāo)，是否會(huì )在精準醫學(xué)研究成果的可及性方面形成貧富裂溝，加劇社會(huì )業(yè)已存在的不公平？

　　此外還需解決的管理問(wèn)題有：個(gè)人是否可自由地使用未經(jīng)管理部門(mén)審批的檢測？關(guān)于誰(shuí)可接受精準化的預防、診斷和治療，是由醫務(wù)人員決定，還是由政府來(lái)規定（美國有些州就要求做強制性親子鑒