浙江省衛計委下發(fā)通知，對抗菌藥物使用作出最新規定，要求對抗菌藥物臨床應用實(shí)行分級管理，同時(shí)倡導停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物，三級醫院（除兒童醫院和兒科）率先全面停止。

　　什么是抗菌藥物分級管理？

　　所謂抗菌藥物臨床應用分級管理，就是將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三個(gè)級別，各級醫師均具有非限制使用級抗菌藥物處方權——副高級以上職稱(chēng)醫師具有限制使用級處方權；正高級職稱(chēng)醫師具有特殊使用級處方權。

　　早前，衛生部門(mén)就對特殊使用級抗生素的使用有規定，不得在門(mén)診使用；這次的《通知》更嚴了，向”限制使用級“的抗生素開(kāi)刀，要求各級醫院（除兒童醫院和兒科）不得在門(mén)診中使用。

　　為什么要實(shí)行分級管理？

　　主要是基于三方面的考慮

　　1、耐藥性。

　　輸液，一個(gè)日常生活中司空見(jiàn)慣的習慣性選擇，可能演化成一場(chǎng)嚴重的社會(huì )危機，把人類(lèi)引向無(wú)藥可用的境地。

　　復旦大學(xué)的一項研究發(fā)現，江浙滬兒童普遍暴露于多種抗藥性，研究人員在1000多名8到11歲的兒童中檢測到18種抗生素圖丨網(wǎng)頁(yè)

　　2、新的抗菌藥物，療效和安全性還需要在實(shí)踐中摸索，需要嚴格管理

　　3、一些不良反應比較多的抗生素，需要嚴密監測

　　三種情況可越級使用

　　按照規定，醫師不能越級使用抗菌藥物。但在因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，臨床醫師可以越級使用抗菌藥物，但處方量?jì)H限于1天用量。越級使用抗菌藥物的醫師應該詳細記錄用藥指癥，并應當于24小時(shí)內補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續。

　　根據《通知》，如發(fā)生以下情況，臨床醫師可越級使用抗菌藥物。

　　一是感染病情嚴重，具有相應級別處方權的醫師無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)處方藥物；

　　二是免疫功能低下患者發(fā)生感染，或患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會(huì )診人員無(wú)法機制會(huì )診；

　　三是已有客觀(guān)證據表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。

　　在因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，臨床醫師可以越級使用抗菌藥物，但處方量?jì)H限1天圖丨網(wǎng)絡(luò )

　　此外，急診使用一次處方不得超過(guò)3天，特殊使用級抗菌藥物應經(jīng)具有會(huì )診資格的醫師或藥師會(huì )診同意后才能使用。

　　兒童醫院及兒科可逐步減少至停止

　　《通知》指出，全省三級醫院（除兒童醫院和兒科）應率先全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物。兒童醫院、各醫院兒科及其它各級各類(lèi)醫療機構應采取切實(shí)有效措施，逐步減少直至停止門(mén)診靜脈輸注抗菌藥物。

　　而此前，江蘇省的”限抗令“也考慮到兒科的特殊性，暫時(shí)保留門(mén)診輸液。醫生認為兒童的體質(zhì)以及免疫力不如成年人，病情發(fā)展迅速。一個(gè)感冒往往可能迅速轉為肺炎，在門(mén)診保留輸液，有一定的合理性。

　　江蘇”限抗令“去年11月，江蘇省衛計委發(fā)布文件，規定2016年7月1日起，除兒童醫院，全省二級以上醫院全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物；明年年底前，除了兒童醫院，全省二級以上醫院全面停止門(mén)診患者靜脈輸液。

　　看完這條消息，大家心里肯定有很多疑惑？所有門(mén)診輸液都會(huì )取消嗎？孩子發(fā)燒了，到底要不要掛水？大醫院取消門(mén)診輸液了，我會(huì )受影響嗎？

　　我們來(lái)了解下這些問(wèn)題。

　　1、所有門(mén)診輸液都會(huì )取消嗎？

　　不會(huì )。這次通知主要針對抗菌藥物的靜脈輸注，而且是分兩步走：

　　第一步，限制使用級抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物，不得在門(mén)診使用。這是非常明確的規定。

　　第二步，全省三級醫院全面停止門(mén)診患者輸注靜脈抗菌藥物，也就是說(shuō)非限制使用級的藥物也不能用。但第二步只是”倡導“，目前沒(méi)有硬性規定，也沒(méi)有時(shí)間表。

　　另外，目前很多醫院的門(mén)診輸液中，還有一些不使用抗生素的靜脈輸注，《通知》并未涉及這部分病人。

　　2、孩子生病，到底要不要掛水？

　　浙江一些兒科專(zhuān)家在接受醫館君采訪(fǎng)時(shí)表示，除了兒科疾病的特殊性，對兒童醫院及兒科取消門(mén)診輸液沒(méi)有做嚴格要求，還有一個(gè)原因：兒科病房壓力大，導致一些需要住院輸液的病人只能在門(mén)診。

　　兒科沒(méi)有門(mén)診輸液，可行嗎？

　　浙大一院兒科主任梁黎告訴醫館君，2013年建科之初，也曾考慮設門(mén)診輸液室，但因為當時(shí)醫院里找不出獨立的空間作為兒童輸液室，所以只能?chē)栏裣拗崎T(mén)診輸液。“當初是無(wú)奈”，但3年實(shí)行下來(lái)發(fā)現取消門(mén)診輸液是“可行”的。

　　很多輸液是不必要的。兒童上呼吸道感染，80%-90%是病毒感染，不需要抗生素，輸液也不會(huì )讓孩子好的快；腸炎如果出現脫水，情況較輕可以采用口服補液的方式。

　　24小時(shí)出入院。對于脫水比較嚴重，需要輸液的病人，浙大一院兒科的做法是辦理“24小時(shí)出入院”，住院輸液。相比門(mén)診輸液，病房相對獨立的空間，減少了交叉感染的風(fēng)險。護士配比高，對病例的管理也更周全。

　　序貫治療，加強床位周轉。打個(gè)比方：小兒肺炎，通常需要住院治療7-10天，前5天靜脈注射后，病情穩定后，可以口服帶藥，出院回家治療，隨后到門(mén)診隨訪(fǎng)。

　　目前，通過(guò)24小時(shí)出入院進(jìn)行輸液的，主要是一些脫水的病人。

　　寶寶最容易患呼吸道感染。病毒性與細菌性呼吸道感染的臨床癥狀比較相似，如何區分孩子是細菌感染還是病毒感染？梁黎醫生這樣教年輕醫生，父母也不妨學(xué)一學(xué)——

　　首先，從發(fā)病率上講，引起呼吸道感染的病原菌80%～90%為病毒，細菌大概不足10%，另外，支原體等亦可引起。病毒感染不需要用抗生素，也就是說(shuō)大部分孩子不需要。

　　寶寶抵抗力差，普通感冒時(shí)間久了，繼發(fā)細菌感染確實(shí)很普遍，但這種繼發(fā)性細菌感染是因為呼吸道的表層細胞被病毒損傷后對存在于呼吸道的細菌敏感，而并非外來(lái)的致病菌。這些細菌感染不會(huì )太嚴重，應用一般的抗生素即可。

　　有時(shí)區分細菌感染和病毒感染需要2～3天的過(guò)程，而且2～3天內不是總能得到有效的診斷結果。在不能區分病毒性感染和細菌性感染時(shí)，應該再看是哪個(gè)部位的感染。

　　3、三級醫院取消門(mén)診輸液，哪些人會(huì )受到影響？

　　其實(shí)，杭州很多大型綜合醫院已實(shí)行門(mén)診不輸液多年

　　邵逸夫醫院，從1994年建院時(shí)就吧嚴控輸液的西方醫療理念帶到醫院；

　　浙醫二院也從2012年以來(lái)對門(mén)診取消輸液做了規定，門(mén)診診間系統由IT軟件控制，不能開(kāi)立靜脈輸液醫囑，門(mén)診藥房也禁止發(fā)放各類(lèi)靜脈注射制劑。

　　區縣一級的余杭區人民醫院也已于2014年開(kāi)始正式實(shí)行。

　　浙江省立同德醫院，去年取消了第二門(mén)診部的門(mén)診輸液，今年，本部取消門(mén)診輸液也提上了日程。

　　浙一、省中醫院等還保留著(zhù)門(mén)診輸液的醫院，這幾年在管理抗生素方面一直在做工作，門(mén)診輸液中使用抗生素的比例已經(jīng)大大下降。也就是說(shuō)，你在不知不覺(jué)中，你已經(jīng)避免了門(mén)診輸液。

　　浙江有多少三級醫院醫療機構評審分三級六等，分三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等、一級乙等，對醫院技術(shù)力量、設備條件、管理水平等有相應要求。浙江目前有100多家三級醫院，杭州地區最多，除了多家熟悉浙一、浙二等省級醫院；市一、市二等市級醫院之外；區一級的，蕭山區第一人民醫院、余杭區第一人民醫院也都是三級醫院。

　　有專(zhuān)家指出，全面取消門(mén)診輸液，可能對縣市區的三級醫院有較大影響，主要原因是老白姓的用藥意識還比較傳統。

　　你們肯定在網(wǎng)上看到過(guò)諸如”輸液=自殺“的文章，如此簡(jiǎn)單粗暴的表達方式，成功的吸引了大家的眼球，但難免有妖魔化輸液之嫌。輸液確實(shí)是一種危險的給藥方式，但對一些患者而言，輸液這種方式還是需要且非常有必要的。