“如果全國300萬(wàn)的醫藥代表大軍不消失，不轉行，老百姓不可能不吃冤枉藥，不開(kāi)冤枉刀，不花冤枉錢(qián)！”2016年7月14日，福建省三明市委常委、宣傳部長(cháng)、三明深化醫改小組組長(cháng)詹積富作為2016第九屆中國健康總評榜“十大年度人物”之一，在接受財新健康點(diǎn)和39健康網(wǎng)的聯(lián)合專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)這樣說(shuō)道。

　　此時(shí)已近晚上八點(diǎn)，詹積富匆匆離開(kāi)會(huì )談間，還有另一組的調研團在等待和他的對話(huà)。

　　從2012年2月拉開(kāi)公立醫院改革大幕以來(lái)，三明成了全國深化醫改的一塊樣板，立竿見(jiàn)影的改革成效吸引了絡(luò )繹不絕的考察團，三明醫改小組已陸續接受800余次訪(fǎng)問(wèn)和采訪(fǎng)，就連距離三明市政府30多公里開(kāi)外的沙縣機場(chǎng)也因此熱鬧許多。

　　只是，圍觀(guān)者眾，實(shí)操者寡。盡管?chē)t辦、衛計委、財政部等有關(guān)部委已明確肯定了三明“三醫聯(lián)動(dòng)”的破舊革新經(jīng)驗，但醫療改革的推動(dòng)步伐還是沒(méi)有想象中有力。要讓三明模式從閩西小鎮向全國范圍演進(jìn)，尚有諸多阻礙待破。

　　砸300萬(wàn)醫藥代表的飯碗

　　“我已經(jīng)很疲憊了。”詹積富的眼中帶著(zhù)血絲，聲音有些沙啞。醫改深水區四年探路，帶給他空前的重壓。而壓力核心來(lái)源在于，打破藥品流通使用環(huán)節利益鏈過(guò)程中的艱難與陣痛。

　　醫藥、醫療領(lǐng)域腐敗面廣，利益鏈條長(cháng)，醫改要面臨的阻力也被放大。其中，醫藥又是所有矛盾的核心所在。

　　目前，全國有300多萬(wàn)醫藥代表群體，形成了由全國總代到省代、區代、縣代、院代多層代理分包體系，網(wǎng)格化壟斷式高回扣的背后，是穩固而繁雜的利益鏈條，而依附在利益鏈條上的藥品流通相關(guān)人員更是不勝枚舉。每一個(gè)流通環(huán)節都可能為藥劑鍍上一層枷鎖，將藥品價(jià)格一抬再抬。

　　據醫改組有關(guān)人士透露，現在醫療機構的藥品耗材費用占醫療總費用的60%以上，80%以上藥品都有回扣，通常藥品出廠(chǎng)價(jià)格都在中標價(jià)的30%以下。

　　以阿司匹林雙嘧達莫緩釋片為例，生產(chǎn)廠(chǎng)商亞寶藥業(yè)的出廠(chǎng)價(jià)為6元多，而全國總代理上海速瑞醫藥科技有限公司以10元的價(jià)格分包給福建省代理，前提是要完成開(kāi)發(fā)期15000盒/月、開(kāi)發(fā)期后5000盒/月的任務(wù)量。省代理須每年完成至少90%的任務(wù)量，否則就會(huì )被取消獨家代理資格。在指標和利益共同驅使下，該藥在省一級招標價(jià)已達69.8元。

　　藥品招標的省際鴻溝也難以逾越。早在改革前夕，山東省藥品集中采購網(wǎng)掛網(wǎng)信息顯示，杭州澳亞生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的“注射用核糖核酸III（10mg）”掛網(wǎng)價(jià)格為25.8元/支。而同樣一支藥劑，在當時(shí)的福建省，掛網(wǎng)價(jià)則高達158.98元/支，高出山東省約516%。

　　為了提高出廠(chǎng)價(jià)，許多藥品會(huì )通過(guò)省外醫藥公司過(guò)票，再以中標價(jià)格轉賣(mài)到省內醫藥公司，最后配送給醫療機構。

　　為此，三明開(kāi)始實(shí)行藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購，聯(lián)合寧波、珠海、烏海、玉溪等省外城市，嚴格執行“一品兩規”、“兩票制”和“藥品采購院長(cháng)負責制”，從制度上規避回扣、過(guò)票等不當行為。

　　“用制度的框架去遏制貪婪，堵住藥品浪費，從藥品審批、生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節進(jìn)行綜合整治。”詹積富坦言，醫改說(shuō)開(kāi)來(lái)，其實(shí)是一場(chǎng)反腐戰。“難處在于各級黨委、政府是否能夠敢于面對醫藥、醫療腐敗問(wèn)題，整合管理職能，集中火力向腐敗開(kāi)火。”

　　不過(guò)，與贊譽(yù)一同而來(lái)的，還有爭議和抱怨。改革大力擠壓藥品耗材的價(jià)格水分，也讓諸多企業(yè)心驚膽戰，唯恐三明改革的車(chē)輪碾向更多地域。對此，詹積富表示，反對的聲音更多來(lái)自龐大的利益體系，這本就不是合理的存在。“我們想法設法，讓藥廠(chǎng)獲得真正的生產(chǎn)利潤，才能夠讓他們有能力去提高研發(fā)能力，獲得更強的競爭力。藥廠(chǎng)，也是改革紅利的受益方。”

　　難局不難破。

　　至少在詹積富看來(lái)，為誰(shuí)改、改什么、怎么改都已經(jīng)從實(shí)踐中得到了解答，如今的問(wèn)題在于，敢不敢改，有沒(méi)有決心改。

　　“就醫難是無(wú)病呻吟嗎？如果不是，就有改革的必要。”說(shuō)到激憤處，詹積富振臂反問(wèn)道：“那么問(wèn)題是，誰(shuí)來(lái)為這些不正確的醫療行為和不該承受的醫療費用買(mǎi)單？”

　　三明改革的第一刀，就落在了政府的頭上。

　　早在2012年，三明市醫療保障體系已經(jīng)站在警戒線(xiàn)的邊緣。醫藥流通領(lǐng)域混亂，帶金開(kāi)方屢禁不止，導致藥品價(jià)格和數量不斷飆升。2011年，全市22家縣級以上醫院醫藥總收入16.9億元，較2000年增長(cháng)近440%，其中藥品耗材費用占比高達61%。此外，職工醫保統籌基金收不抵支，形成了2.08億元的巨大缺口，財政無(wú)力兜底，醫患矛盾重重。另一方面，醫療腐敗頻頻被曝，先后八位公立醫院院長(cháng)涉嫌藥品腐敗。財政壓力與社會(huì )影響的雙重壓力，促成三明自上而下的破局之舉。

　　盡管三明醫改的驅動(dòng)力來(lái)源于市委、市政府強大的改革決心以及黨政一把手的強力支持，但改革管理體制，打破多頭管理局面，是三明醫改高效決策和推進(jìn)的第一步。

　　2012年1月初，三明市新一屆政府到位，市深化醫藥衛生體制改革小組由長(cháng)期在藥監部門(mén)任職的詹積富擔任組長(cháng)，并納入財政、衛生等部門(mén)有關(guān)負責人，同時(shí)，把社保、藥品等涉及公立醫院改革的職能部門(mén)均劃歸深化醫改小組組長(cháng)詹積富分管，打破“九龍治水”的舊管理體制，奠定“三醫聯(lián)動(dòng)”基礎，這也成為三明醫改啟動(dòng)與推進(jìn)的首要保障。

　　在明確承擔辦醫責任之后，三明市政府加大了公立醫院的基本建設和設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛生服務(wù)投入力度，從2011年1.4億元的財政投入，上升至2015年的4.2億元。“解決醫院發(fā)展靠瓦片、鐵片、藥片的問(wèn)題”，把基建、設備和藥品采購都置于陽(yáng)光下。

　　“政府要承擔起基本醫療保障的責任。”詹積富說(shuō)，“按照習近平總書(shū)記指示，改革是一場(chǎng)革命，改的是體制機制，動(dòng)的是既得利益，不真刀真槍干是不行的。”

　　通過(guò)改革，三明醫改交出了一份卓越的成績(jì)單——全市22家公立醫院城鎮職工醫保住院次均費用由2011年的6553元下降至2015年的5343元，個(gè)人次均自付費用由2011年的1818元下降至2015年的1615元。根據全市醫療保障基金報表和信息系統數據，僅2016年上半年，全市職工基本醫療保險基金結余9724.33萬(wàn)元，醫保早已扭虧為盈，并有能力為貧困大病患者實(shí)行第三次精準補助。

　　就在不久前，三明市醫改再發(fā)力，自8月1日起，三明職工醫保參保人員在一級醫療機構普通門(mén)診就醫的報銷(xiāo)比例由40%提高至90%，二級及以上醫療機構由30%提高至70%，讓更多普通民眾享受到醫改紅利。這意味著(zhù)，按目前每位城鎮職工年度門(mén)診封頂線(xiàn)3000元計算，個(gè)人在一級醫療機構門(mén)診就醫年度最高支付300元，大大減少了普通民眾門(mén)診就醫的個(gè)人支付負擔。

　　國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛計委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年在2016年深化醫改重點(diǎn)工作任務(wù)發(fā)布會(huì )上表示，福建三明市“三部曲”破舊機制、建設新機制的做法，是在全面推開(kāi)縣級公立醫院改革中一個(gè)最重要的經(jīng)驗，衛計委認為要在全國推廣。

　　然而，政府的強力推動(dòng)也成為改革推進(jìn)僵局的痛處所在。權力部門(mén)間的協(xié)調配合，政策推進(jìn)時(shí)的各級上下聯(lián)動(dòng)，以及迎難而上的決心與貫徹力，都成為橫在醫改大局前的軟肋。

　　“其實(shí)三明的醫改紅利還只達到五六成，還有空間。我們不是一個(gè)孤立的區域，還會(huì )受到周邊層層的約束。”詹積富表示，一個(gè)地方體量太小，無(wú)法通過(guò)談判把價(jià)格降下來(lái)，還要應對大城市對人才和病人的“雙虹吸”，只有更為全面的實(shí)現聯(lián)動(dòng)，才能真正實(shí)現改革的目的。

　　三明市政府沒(méi)有大門(mén)。

　　這讓深化醫改小組辦公室副主任汪劍峰頗為自豪。百姓可以隨時(shí)自由出入市政機關(guān)大院，不管是辦事還是散步，都不會(huì )受到阻攔。

　　小細節恰恰反映出詹積富口中以人民為中心，為人民服務(wù)的“初心”。

　　在他看來(lái)，醫療絕不是一個(gè)“產(chǎn)業(yè)”，應該和公共治安、教育一樣，作為政府向百姓提供的基本保障。“當初我們成立三明市醫療保障基金管理中心，就明確了這一點(diǎn)，從名字就能看出來(lái)。”

　　讓公立醫院回歸公益，讓醫生回歸看病角色，讓藥品回歸治病功能，這是三明醫改大幕初啟時(shí)便提出的原則。

　　為了在封堵回扣的同時(shí)調動(dòng)醫務(wù)人員積極性，三明建立了一套包括六大類(lèi)40項的院長(cháng)考評體系，每年由醫改領(lǐng)導小組對院長(cháng)進(jìn)行全面考核，結果與院長(cháng)年薪和醫院工資總額核定掛鉤，調動(dòng)全體醫務(wù)人員參與醫院管理的積極性。同時(shí)，實(shí)施以目標年薪制為主的薪酬制度，切斷利益聯(lián)系。

　　對于年薪制難于落實(shí)，人才流動(dòng)加劇的質(zhì)疑，深化醫改小組辦公室主任包著(zhù)彬回應道，三明的經(jīng)濟發(fā)展水平有限，本地人才向沿海地區、一線(xiàn)城市流動(dòng)實(shí)際上從上世紀90年代起就一直呈上升趨勢，并非是醫改造成的流失。

　　就在不久前，世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、國家衛生計生委、人力資源和社會(huì )保障部針對中國醫改發(fā)布聯(lián)合研究報告，世界銀行行長(cháng)金墉在三明實(shí)地考察后表示，通過(guò)支付方式改革，控制醫療費用不合理增長(cháng)的做法讓他印象深刻。財政部部長(cháng)樓繼偉也對此表態(tài)稱(chēng)，財政部未來(lái)將加大與世界銀行合作，加快推進(jìn)世界銀行貸款參與福建、安徽等三地的醫改，協(xié)調醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)改革”。來(lái)自上級部門(mén)的肯定和支援，讓詹積富“突圍”的決心更盛，也看到了更富希望的醫改未來(lái)。

　　回歸原位，讓醫療回歸本色，讓以醫學(xué)人才為主體的醫藥代表大軍回歸本職。無(wú)論外界爭議幾何，詹積富始終相信，懷揣初心，向著(zhù)根本，醫改的車(chē)輪，總會(huì )轟然前行。