在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，遲發(fā)性腦缺血可導致患者的不良預后甚至死亡，幸存者也可因此而遺留運動(dòng)障礙或認知功能障礙，降低生活質(zhì)量。本文基于目前可用的證據，結合專(zhuān)家的知識和經(jīng)驗，總結了此類(lèi)患者的預防和治療要點(diǎn)，旨在為臨床醫生提供結構化的方案，為患者提供最佳管理，改善預后。
概念與定義
傳統上認為，動(dòng)脈狹窄伴血管下游低血流量和缺血是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者神經(jīng)功能惡化的唯一原因。在血管造影中，大多數SAH患者可有血管收縮的表現，但只有20%～30%的患者會(huì )出現遲發(fā)性腦缺血（DCI），即使沒(méi)有血管收縮的證據，或在不受血管痙攣影響的區域，仍然有可能發(fā)生腦梗死。遲發(fā)性腦缺血和腦梗死的定義及特點(diǎn)見(jiàn)下表。
預防性干預
數十年來(lái)，人們一直在關(guān)注著(zhù)SAH患者DCI的預防方法，但不幸的是，大多數研究得到的結果都是令人失望的，目前幾乎沒(méi)有可用的選擇。
尼莫地平
尼莫地平是二氫吡啶鈣通道拮抗劑，是迄今為止唯一一種與SAH患者更好的預后相關(guān)的預防性干預用藥。目前已有多項試驗證明了其獲益，口服尼莫地平60mg，每4小時(shí)一次，連續用藥21天，可以顯著(zhù)減少腦梗死。靜脈注射尼莫地平在歐洲獲批作為替代用藥。
由于尼莫地平可引起低血壓，因此可以每2小時(shí)30mg分別給藥，或每4小時(shí)給藥量減少至30mg。目前有一項第3期臨床試驗正在進(jìn)行，以評估單次腦室內給予尼莫地平微粒（600mg）的療效，旨在優(yōu)化其功效，減少副作用。
增加血液清除率
血液及其分解產(chǎn)物的存在與血管痙攣密切相關(guān)。人們已經(jīng)進(jìn)行了諸多嘗試，以加速蛛網(wǎng)膜下腔內血液的清除，希望這可以有助于預防延遲發(fā)生的動(dòng)脈痙攣。唯一一項使用rt-PA術(shù)中給藥的隨機對照試驗（RCT）未顯示出對結果的任何影響，此外，腰椎引流腦脊液的兩項RCT在6個(gè)月改善mRS或GOS評分上也并未成功。此外，其他的干預措施，包括腦池內沖洗或使用尿激酶，目前的報告結果喜憂(yōu)參半，這種技術(shù)尚不能廣泛提倡。
避免血容量不足和低鈉血癥
SAH后經(jīng)常會(huì )發(fā)生低血容量和低鈉血癥，并且與此后的DCI存在相關(guān)性?；仡櫺詳祿砻?，對患者進(jìn)行液體限制可能是有害的，并且由于血容量不足而增加了DCI的風(fēng)險，而以正常血鈉值為目標的等滲晶體液復蘇有利于預防DCI。
此外，給予患者氟氫可的松（0.2～0.4mg/d）已被證實(shí)可以減少低鈉血癥的發(fā)生，從而減少DCI。還有證據表明，高滲鹽水（3%）對于改善低鈉血癥的急性癥狀通常是有效的。
DCI的治療
本文將患者的管理流程歸為新發(fā)DCI的一線(xiàn)治療，以及針對難治性DCI的二線(xiàn)療法兩個(gè)階段。但需要注意，管理始終應當基于個(gè)體患者的情況。
新發(fā)DCI的一線(xiàn)治療
維持高血壓
使用血管加壓藥來(lái)維持血壓仍是DCI一線(xiàn)治療的基石。生理鹽水推注（15mL/kg，1h內）可增加腦血流量。去甲腎上腺素、多巴胺和去氧腎上腺素誘導的高血壓均可以顯著(zhù)改善腦血流量或腦氧合情況，研究證實(shí)有70%患者的神經(jīng)缺陷可出現臨床改善。其中，去甲腎上腺素對α和β受體均有刺激作用，發(fā)生心動(dòng)過(guò)速的可能性較低，血液動(dòng)力學(xué)反應可靠，因此可作為一線(xiàn)治療。此外也有報道稱(chēng)，精氨酸加壓素可作為SAH患者的補充性血管加壓藥。
根據患者的基線(xiàn)血壓確定升壓目標，范圍通常在160～180mmHg之間，然后逐步提升目標。一旦治療開(kāi)始，如果患者在30分鐘內沒(méi)有反應，則應該對升壓目標進(jìn)行升級。大多數中心使用的最高升壓目標標準為腦灌注壓120mmHg，平均動(dòng)脈壓140mmHg，收縮壓220mmHg。治療過(guò)程中，臨床醫生應監測并發(fā)癥的發(fā)生情況，如心力衰竭等。此外有研究證實(shí)，即使是未破裂動(dòng)脈瘤患者，誘導升壓治療也是安全的。
至于高血壓療法的降級過(guò)程，目前文獻中證據較少。有作者認為，應當在逐步撤藥之前確認患者的神經(jīng)系統癥狀維持了24～48小時(shí)的穩定狀態(tài)，同時(shí)對患者的缺血復發(fā)情況進(jìn)行監測。
血容量?jì)?yōu)化
研究證實(shí)，維持較高中心靜脈壓的預防性高血容量治療未能防止DCI的發(fā)生，并且有研究表明，高血容量治療增加了肺水腫的風(fēng)險，特別是在心臟功能障礙的情況下。目前的指南建議使用等滲液體適當校正血容量不足即可，同時(shí)避免液體超負荷。
難治性DCI的二線(xiàn)療法：第1級
血紅蛋白水平優(yōu)化
超過(guò)50%的SAH患者可出現貧血，有研究顯示，血紅蛋白低水平與一些年齡組患者的腦組織缺氧和代謝性貧血有關(guān)。不過(guò)，SAH患者的血紅蛋白水平閾值仍然存在爭議，同時(shí)，輸血治療可能會(huì )導致一些醫療并發(fā)癥，并且有研究認為輸血可導致不良預后和更高的死亡率。
根據神經(jīng)重癥監護學(xué)會(huì )的指南，建議對于沒(méi)有DCI的SAH患者，將輸血閾值控制在80g/L，如果患者出現了DCI，對一線(xiàn)治療無(wú)反應，則閾值可提升至更積極的90～100g/L水平。
血管內治療
對于盡管進(jìn)行了血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化，但仍然存在顯著(zhù)神經(jīng)功能障礙的難治性DCI患者，下一步的措施應當是血管內治療。血管內治療可以細分為機械擴張和動(dòng)脈內輸注血管擴張劑。
球囊血管成形術(shù)對于腦血流的改善已得到明確證實(shí)，缺點(diǎn)是有高達5%的患者可能在術(shù)中出現嚴重并發(fā)癥，包括栓塞、血栓形成、血管夾層和血管破裂。如果臨床醫生確信，患者的局部缺血可以由確定的局部血管痙攣來(lái)解釋?zhuān)瑒t血管成形術(shù)不失為一種有效的治療。
許多研究已經(jīng)通過(guò)各類(lèi)輔助檢查顯示了動(dòng)脈內血管擴張劑對血管痙攣的逆轉作用。動(dòng)脈內血管擴張劑相對于球囊成形術(shù)有一些優(yōu)勢，包括更好的遠端穿透力、更多的擴散效應和更好的安全性，缺點(diǎn)則包括由于藥物的短期持續作用造成的復發(fā)性血管痙攣，繼發(fā)于血管舒張的顱內壓升高，以及由于全身效應引起的低血壓。目前最常用的藥物是動(dòng)脈內尼卡地平10～20mg或維拉帕米20～40mg，在約1小時(shí)內輸注。在難治性嚴重血管痙攣的病例中，有報道顯示最高使用劑量高達720mg。
增加心輸出量
一些研究證實(shí)，使用液體和正性肌力藥物增加心輸出量是可行的，并且可以改善SAH患者的腦灌注。其中，多巴酚丁胺對嚴重血管痙攣的SAH患者可起到較好的腦血流改善作用，米力農則可以提供比多巴酚丁胺更有效的正性肌力作用。一旦動(dòng)脈血壓得到優(yōu)化，心輸出量增加可作為二線(xiàn)的血液動(dòng)力學(xué)干預手段。建議使用可靠的心輸出量監測裝置，以心臟指數大于4.0L/min/m2為目標進(jìn)行治療。
難治性DCI的二線(xiàn)療法：第2級
盡管采取了上述措施，但面對持續進(jìn)展的神經(jīng)損傷時(shí)，臨床醫生可以嘗試選擇不基于證據的治療方案，包括輸注高滲鹽水、低溫治療、通過(guò)腦室導管給予血管擴張劑、主動(dòng)脈分流和主動(dòng)脈球囊泵治療。這些治療手段多為試驗性干預，在極端情況下也是一種選擇。
小結
預防、監測和逆轉SAH的DCI是臨床醫生的重要任務(wù)，早期診斷和治療是改善癥狀性DCI患者預后的關(guān)鍵。雖然充滿(mǎn)了許多困難，但此類(lèi)患者的治療手段并不是最少的，并且新的干預措施在經(jīng)歷了研究的嘗試之后，相信可以為患者帶來(lái)更好的結果。
1.腦供血不足，椎動(dòng)脈缺血，腦血栓形成后等。 2.耳鳴，腦暈。3.偏頭痛預防。4.癲癇輔助治療。
健客價(jià)： ￥61.腦供血不足，椎動(dòng)脈缺血，腦血栓形成后等。 2.耳鳴，腦暈。 3.偏頭痛預防。 4.癲癇輔助治療。
健客價(jià)： ￥101、腦供血不足，椎動(dòng)脈缺血，腦血栓形成后等。2、耳鳴，腦暈。3、偏頭痛預防。4、癲癇輔佐治療。
健客價(jià)： ￥6腦供血不足，椎動(dòng)脈缺血，腦血栓形成后；耳鳴，腦暈；偏頭痛預防；癲癇輔助治療。
健客價(jià)： ￥6本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節炎：除
健客價(jià)： ￥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎：除風(fēng)
健客價(jià)： ￥4.5抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥9.5抗血栓：本品對血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定性心絞痛。
健客價(jià)： ￥17本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥7.7用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動(dòng)脈硬化、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期、腦外傷后遺癥、內耳眩暈癥、冠狀動(dòng)脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。
健客價(jià)： ￥7用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動(dòng)脈硬化、腦出血恢復期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期、腦外傷后遺癥、內耳眩暈癥、冠狀動(dòng)脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。近年來(lái)有關(guān)文獻報道，本品可用于慢性蕁麻疹，老年性皮膚瘙癢等過(guò)敏性皮膚病。
健客價(jià)： ￥6用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動(dòng)脈硬化、腦出血恢復期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期、腦外傷后遺癥、內耳眩暈癥、冠狀動(dòng)脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。
健客價(jià)： ￥4.88抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集： 1.不穩定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛)； 2.急性心肌梗塞； 3.預防心肌梗塞復發(fā)； 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù)，PTCA)； 5.預防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA；短暫性腦缺血發(fā)作)和出現早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預防腦梗塞。
健客價(jià)： ￥12用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動(dòng)脈硬化、腦出血恢復期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期、腦外傷后遺癥、內耳眩暈癥、冠狀動(dòng)脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。近年來(lái)有關(guān)文獻報道，本品可用于慢性蕁麻疹，老年性皮膚瘙癢等過(guò)敏性皮膚病。
健客價(jià)： ￥9.9阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者（冠心病家族史、
健客價(jià)： ￥16.5主要用于美尼爾氏綜合征，血管性頭痛及腦動(dòng)脈硬化，并可用于治療急性缺血性腦血管疾病，如腦血栓、腦栓塞、一過(guò)性腦供血不足等；高血壓所致直立性眩暈、耳鳴等亦有效。
健客價(jià)： ￥13阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應癥如下： 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預防心肌梗死復發(fā) 中風(fēng)的二級預防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià)： ￥3阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈)：阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心
健客價(jià)： ￥1139適用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復期的血液循環(huán)改善。
健客價(jià)： ￥3主要用于美尼爾氏綜合征，血管性頭痛及腦動(dòng)脈硬化，并可用于治療急性缺血性腦血管疾病，如腦血栓、腦栓塞、一過(guò)性腦供血不足等；高血壓所致直立性眩、耳鳴等亦有效。
健客價(jià)： ￥16阿托伐他汀鈣片： 高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意，應用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降
健客價(jià)： ￥649高血壓。用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。降低心血管風(fēng)臉。本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉換酶 抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導致死亡的風(fēng)險。心血管事件的高風(fēng)險包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據的高危2型糖尿病病史。替米沙坦還可以與其他必要的治療同 時(shí)使用。 不推薦替米沙坦與ACE抑制
健客價(jià)： ￥31主要用于缺血性腦血管病如腦血栓、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作及心血管疾病如高血壓、高脂蛋白血癥、冠心病、心絞痛等疾病的防治。也可用于治療彌漫性血管內凝血、慢性腎小球腎炎及出血熱等。
健客價(jià)： ￥7.8用于缺血性腦血管病、偏頭痛、輕度蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣、突發(fā)性耳聾及輕中度高血壓。
健客價(jià)： ￥22
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