最近一種抗癌廉價(jià)藥的消失引起了社會(huì )廣泛關(guān)注。在這之前，也曾經(jīng)出現過(guò)一些廉價(jià)藥品逐漸淡出各大醫院銷(xiāo)售窗口。價(jià)格低廉、但療效顯著(zhù)的“救命藥”消失，導致一些患者只能購買(mǎi)價(jià)格高昂的藥品。與此同時(shí)，還有一些藥品大幅提高銷(xiāo)售價(jià)格，加重了患者的醫療負擔。為什么廉價(jià)藥品會(huì )消失？醫改如何切實(shí)降低患者醫療負擔？記者為此采訪(fǎng)了國務(wù)院國家醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員劉國恩教授。

　　要搞清楚藥品退出市場(chǎng)是因為本身沒(méi)有競爭力，還是政府干預不當

　　中國青年報：廉價(jià)藥品為什么會(huì )消失？

　　劉國恩：兩方面因素。

　　首先是社會(huì )發(fā)展因素。許多廉價(jià)藥品早年研發(fā)出來(lái)，在市場(chǎng)使用很多年。隨著(zhù)新產(chǎn)品問(wèn)世、醫療服務(wù)的進(jìn)步，以及人們對藥品品質(zhì)、效果質(zhì)量要求的提升，這些藥品在市場(chǎng)上的競爭力越來(lái)越小，存在的價(jià)格優(yōu)勢也不再明顯。退市的一些藥品替代性比較強，且藥品本身效果不太好、副作用較大，藥品本身失去了市場(chǎng)競爭力，企業(yè)難以維持正常經(jīng)營(yíng)，導致其退出歷史舞臺。幾十年前，藥品耗材、人工等各項公司運行成本都很低，企業(yè)尚可生存，但在當下新的經(jīng)濟發(fā)展階段，仍然保持低價(jià)，企業(yè)很難生存下去，所以退出市場(chǎng)、退出歷史舞臺是遲早要面對的、必然的問(wèn)題。

　　這是市場(chǎng)行為，也是合理的。事實(shí)上，任何產(chǎn)品、服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格都會(huì )隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展而提高。作為患者，也不應該期待幾十年前的藥品價(jià)格水平維持不變，這是不合理的期望。

　　其次，政策因素。我們政府的有關(guān)部門(mén)，過(guò)去長(cháng)時(shí)間直接干預藥品的零售價(jià)格。像國家發(fā)改委定價(jià)是把成本作為定價(jià)基礎，而成本考量基于較早的信息，對這些藥品繼續生產(chǎn)和銷(xiāo)售所面臨的新的狀況很少考慮。在這期間，生產(chǎn)藥品的投入要素漲了許多倍，如工藝、原料、設備、人工等，而價(jià)格調整很多年進(jìn)行一次，沒(méi)能及時(shí)反映投入成本的上升，低價(jià)藥品陷入僵局。國營(yíng)企業(yè)尚可以靠國家支持、其他藥品的補貼生存，但是一些民營(yíng)企業(yè)已經(jīng)很難再支撐企業(yè)正常的流通運轉。

　　還有一個(gè)因素是醫保的支付手段沒(méi)有到位。我們醫保沒(méi)有提供給大夫一種正面的激勵機制，使其在處方中多用價(jià)廉物美的藥品，造成藥品價(jià)格低廉也銷(xiāo)售不出去。這些藥品無(wú)法為病人正常使用，生產(chǎn)、銷(xiāo)售這些藥品的企業(yè)無(wú)法運行，最終只好退出市場(chǎng)。藥品從技術(shù)層面上并沒(méi)有失去存在的價(jià)值，而大夫不愿意去開(kāi)，這說(shuō)明我們相關(guān)支付政策存在著(zhù)扭曲的激勵機制。這是我們政策、改革應該去解決，也可以解決的。

　　中國青年報：為何放開(kāi)藥品最高限價(jià)之后，還是有廉價(jià)藥在消失？

　　劉國恩：一些廉價(jià)藥由于價(jià)格管制不當，造成人為價(jià)格管制低于生產(chǎn)成本，當價(jià)格管制放開(kāi)后可能會(huì )逐步提高到合理的程度。但未來(lái)長(cháng)時(shí)間內能否正常生產(chǎn)，取決于產(chǎn)品間的競爭，如效果、價(jià)格等因素的比較。即最高限價(jià)放開(kāi)后廉價(jià)藥品的價(jià)格能不能回升、藥商能不能正常盈利，主要看產(chǎn)品的競爭能力強不強。而且醫生處方不開(kāi)也會(huì )導致其退出市場(chǎng)。

　　中國青年報：如何應對廉價(jià)藥消失的問(wèn)題？

　　劉國恩：解決問(wèn)題前，我們必須做一個(gè)區分，搞清楚藥品退出市場(chǎng)是因為本身沒(méi)有競爭力、被更好的藥品替代，還是政府干預不當所致。

　　如果是因為市場(chǎng)機制競爭出局而退出歷史舞臺，即有更好的產(chǎn)品取代，這是好現象。如果一些廉價(jià)藥在市場(chǎng)上還有價(jià)值，也沒(méi)有更好的替代品，而因為政府干預不當，使企業(yè)不能正常生產(chǎn)和銷(xiāo)售而退出市場(chǎng)，這就是我們改革應該解決的問(wèn)題。一般而言，政府應該放開(kāi)價(jià)格管制，加大醫保支付的力度，使藥品流通回到有效的市場(chǎng)競爭狀態(tài)。

　　有一類(lèi)藥品稱(chēng)作“孤兒藥”，即患者人群很小，生產(chǎn)這些藥品需要規模經(jīng)濟，但沒(méi)有這么大的消費人群，就需要政府提供救助措施，如政府補貼購買(mǎi)，或者指定為政府辦企業(yè)的工作任務(wù)，作為社會(huì )責任的義務(wù)。

　　一定要讓醫生有動(dòng)力去識別價(jià)廉物美的藥品

　　中國青年報：與廉價(jià)藥消失同時(shí)存在的一個(gè)現象，是一些藥品價(jià)格大幅上漲。藥價(jià)放開(kāi)后會(huì )不會(huì )加劇這種不合理漲價(jià)的隱患？

　　劉國恩：針對極具競爭力的藥品，包括那些獨家藥品，當放開(kāi)藥品零售限價(jià)管制，讓市場(chǎng)競爭來(lái)配置的時(shí)候，由于效果、質(zhì)量、安全性都很高，替代產(chǎn)品少、競爭力強，老百姓認可，那么其價(jià)格上升幅度肯定會(huì )高一些。

　　這時(shí)候，醫?？刭M可以發(fā)揮更大作用。醫療保險機構可以發(fā)揮很大的談判力度，代表著(zhù)成百上千萬(wàn)人的需求。藥品價(jià)格太高，醫保支付目錄還可以進(jìn)行調控。對此，我們可基于大數據，圍繞高效、高質(zhì)量的藥品進(jìn)行合理談判，達成一個(gè)合理地支付標準，再納入到醫保支付范圍，作為醫保服務(wù)包的內容。既可合理地控制藥品最高價(jià)格，又能讓老百姓享受優(yōu)質(zhì)藥品，這是政府、市場(chǎng)、醫保三者共同發(fā)揮作用的結果。

　　中國青年報：對于一些藥品換個(gè)包裝就價(jià)格猛漲的現象，您怎么看？

　　劉國恩：應該由市場(chǎng)來(lái)解決這種瑣碎事情。換包裝、換規格，藥品千變萬(wàn)化，只有大夫能識別。如果政府像過(guò)去一樣把管制干預壓在醫生頭上，傷害醫生積極性，沒(méi)有把醫生與患者利益結合，醫生不去為患者識別價(jià)廉物美的藥品，那么藥品改頭換面后，很可能是患者去承擔代價(jià)。如果政府把干預轉移到治療疾病的綜合效果上，大夫就有動(dòng)力積極性去識別處方最價(jià)廉物美的藥品，來(lái)獲得自己的利益，因為節約的錢(qián)他自己可以獲得。一定要讓醫生有動(dòng)力去識別價(jià)廉物美的藥品，讓醫患二者利益結合。

　　醫?？砂醇膊》N類(lèi)、治療情況進(jìn)行支付

　　中國青年報：商務(wù)部發(fā)布的報告顯示藥品流通將進(jìn)入微利時(shí)代，原因是什么？

　　劉國恩：醫生需要接受長(cháng)期高等教育和專(zhuān)業(yè)訓練，并提供存在高度風(fēng)險的醫療服務(wù)。目前的行政事業(yè)單位工資管理很難體現其合理收入，制度缺陷必然導致其他補償渠道，以藥養醫即是其中主要形式之一，藥品流通費用的相當一部分充當了這個(gè)角色。

　　要解決好這個(gè)問(wèn)題，必須有更好的制度安排。比如，像發(fā)達國家那樣，鼓勵醫生自由執業(yè)，通過(guò)發(fā)展廣闊的社區診所服務(wù)平臺，醫保支付改革跟進(jìn)，既可以為老百姓提供方便的全科服務(wù)，又可顯著(zhù)提高醫生的正常收入。藥品流通就變成一個(gè)越來(lái)越透明的體系，自然逐漸發(fā)展進(jìn)入到合理、微利的時(shí)代。

　　中國青年報：之前出現過(guò)一些地方政府在藥品招標采購中用各種措施讓藥企降低價(jià)格，您怎么看？

　　劉國恩：這實(shí)際上已經(jīng)變成很多地方藥品招標采購工作中的一個(gè)狀態(tài)。政府為了實(shí)現醫療費用的控制，可能會(huì )加大對價(jià)格的管制，因此招標采購會(huì )壓低產(chǎn)品價(jià)格。招標采購本意是希望通過(guò)一個(gè)公開(kāi)透明的平臺讓藥品的質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行比拼，遴選出價(jià)廉物美的藥品。但是在實(shí)際操作過(guò)程中如果對藥品質(zhì)量和效果的衡量、把控不到位，會(huì )使一些品質(zhì)高、效果好的藥品出局。

　　很多藥品質(zhì)量和價(jià)格還是成正比的，招標采購帶來(lái)的壓力主要還是針對價(jià)格高的藥品，而不是廉價(jià)藥品。在招標采購時(shí)，要把藥品質(zhì)量、效果方面的差異量化，然后評比出更有優(yōu)勢的產(chǎn)品。但藥品質(zhì)量和效果的衡量又是非常復雜、很難精確的，政府在價(jià)格比較上進(jìn)行重點(diǎn)管理很難完成。一般可能只能根據以往臨床的一些相關(guān)資料獲得的平均效果來(lái)判斷，這是很粗略的。而且負責評判的專(zhuān)家精力和人手有限，獲得非?？茖W(xué)的結果是一個(gè)巨大的挑戰。所以，政府想在價(jià)格比較上進(jìn)行統一重點(diǎn)管理，是很難完成的。

　　中國青年報：您對當前醫改有什么建議？

　　劉國恩：首先，醫保支付手段應更多放在具有正向激勵的服務(wù)包上，即政府把干預的重點(diǎn)逐步從干預包括藥品在內的投入要素，如耗材、器械、藥品設備的使用等，后移到醫療服務(wù)的結果上，甚至是人群健康的層面，把投入要素微觀(guān)層面的管理更多地留給服務(wù)提供主體。比如醫?？砂醇膊》N類(lèi)、治療情況進(jìn)行支付，根據大夫提供的服務(wù)治療效果來(lái)加大支付力度，調動(dòng)醫患雙方積極性，去尋求盡可能把病治好而耗資少的方法，這樣醫生在可選的藥品范圍內會(huì )更有動(dòng)力去使用價(jià)廉物美的藥品。這種政策也可能會(huì )有一些問(wèn)題，但相較于注重前端，問(wèn)題要小得多。

　　其次，讓上游下游的醫療服務(wù)有機結合起來(lái)。讓廣大醫生能走出大醫院這個(gè)象牙塔，親手織起便民醫療的社會(huì )診所網(wǎng)絡(luò )，讓感冒、發(fā)燒、拉肚子等一般性普通疾病，不用跑大醫院就可以在自己的社區獲得方便放心的服務(wù)。醫院人太多并不是住院病人、急癥病人多，而是常規門(mén)診病人太多。在發(fā)達國家，人們都會(huì )第一時(shí)間去周邊診所先看病，而不是首先找大醫院。我們國人這種凡病就跑大醫院的行為和意識主要還是制度所致。

　　簡(jiǎn)而言之，我國醫改成功與否，關(guān)鍵在于醫保部門(mén)如何有效配置和合理支付醫療服務(wù)費用，即支付重點(diǎn)是放在前端投入要素層面，還是放在后端醫療服務(wù)的效果產(chǎn)出層面。如果重點(diǎn)放在前端，很難協(xié)調醫患利益，二者是對立的關(guān)系；放在后端，就會(huì )更好地協(xié)調醫生和患者的利益，這是關(guān)鍵所在。目前來(lái)看，各地還在進(jìn)行的政府主導的藥品集中招標采購，沒(méi)有調動(dòng)、發(fā)揮醫療服務(wù)主體正向的能動(dòng)性、積極性，所以效果欠佳，問(wèn)題非常多。希望這是過(guò)渡性的暫時(shí)措施，不要再作為國家醫改政策的重點(diǎn)，更不要成為地方政府長(cháng)期實(shí)施的手段。