國家明確要求到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務(wù)體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

　　上海交通大學(xué)醫學(xué)院教授鮑勇認為，當前分級診療制度的優(yōu)勢和問(wèn)題同時(shí)存在，也面臨著(zhù)機遇和挑戰。優(yōu)勢是國家有明確的政策和路徑，同時(shí)也有明確的考核體系和指標，各地有比較好的政策和策略；問(wèn)題是分級診療制度頂層設計還有待于進(jìn)一步完善，在“三醫聯(lián)動(dòng)”方面還缺乏有力的推動(dòng)和落實(shí)，基層衛生機構在“守門(mén)人”的能力方面還有待進(jìn)一步提高；機遇是“健康中國2030”的國策提出，“健康融入所有政策”即將實(shí)現；挑戰是老齡化、慢性病、環(huán)境污染、健康素養的持續低下等都在促進(jìn)其變革和創(chuàng )新。

　　為此，鮑勇提出了國家分級診療制度的“54321”改革建議。

　　鮑勇指出，“5”就是5定，包括定首診機構，定醫療保險付費形式，定醫療流程、質(zhì)量和費用，定公共衛生服務(wù)項目，定服務(wù)人群。

　　具體來(lái)看，一是定首診機構，要注意的是首診機構應該不分形式和體制，實(shí)施準入制度；不管機構是醫院或是社區衛生服務(wù)機構，不管是公立醫療機構還是社會(huì )辦醫療機構，經(jīng)過(guò)考核和準入達到要求就可以承擔該重任。

　　二是醫療保險費用的確定要考慮付費形式，即是按照項目付費還是按照病種付費，同時(shí)要考慮付費比例，就是在不同的醫院(社區)就診要有不同的報銷(xiāo)比例。

　　三是醫療流程、質(zhì)量和費用要界定，不管在醫院還是在社區衛生服務(wù)中心，都應該按照臨床指南實(shí)施臨床路徑診斷和治療，同時(shí)保證質(zhì)量，盡可能按照“DRGs”付費。

　　四是公共衛生要界定服務(wù)項目，在界定服務(wù)項目的基礎上，對每一個(gè)項目進(jìn)行流程化管理，同時(shí)進(jìn)行績(jì)效評價(jià)服務(wù)。

　　五是服務(wù)人群的界定，確定的服務(wù)人群可以按照兩個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)，一是按照行政區劃，即利用行政人口的劃分開(kāi)展服務(wù)，例如在城市以街道辦事處的區劃開(kāi)展工作；二是可以按照服務(wù)的可及性開(kāi)展服務(wù)，例如可以利用15分鐘服務(wù)圈進(jìn)行區劃開(kāi)展工作，該服務(wù)的支付方式可以“按照人頭服務(wù)支付費用”。

　　鮑勇說(shuō)，“4”就是四方付費，包括政府要提供公共衛生經(jīng)費、保險機構付費、醫療機構付費、個(gè)人方付費。

　　在四方付費方面，一是政府要提供公共衛生經(jīng)費，公共衛生經(jīng)費的數量要先論證公共衛生的項目，在此基礎上要進(jìn)行公共衛生服務(wù)項目的流程化研究，然后制定費用的標準。同時(shí)政府支付基本醫療費用。

　　二是保險機構付費，這是關(guān)鍵環(huán)節，不僅要測算數量，更重要的是確定保險付費的起付線(xiàn)、共付線(xiàn)和封頂線(xiàn)。

　　三是醫療機構付費，即醫院(社區)進(jìn)行付費是增加機構費用意識，當一旦采取政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，同時(shí)又有總額撥付的形式，經(jīng)費的控制是非常重要的，實(shí)施首診醫院(社區)進(jìn)行在一定的情況下付費有助于經(jīng)費的控制。

　　四是個(gè)人方付費，主要目的是增加個(gè)人費用意識，要告訴人們，政府在醫療方面不能全部免費，自己要支付一定比例的醫療費用。

　　鮑勇表示，“3”就是三方監督，包括政府監督、居民監督和社會(huì )(第三方)重點(diǎn)評價(jià)機構服務(wù)的反應性和信任度。

　　在三方監督方面，一是政府監督，重點(diǎn)在機構的介入監督，機構的運行監督和機構的產(chǎn)出監督，比如在反應性方面，政府要監督機構的第一時(shí)間救助病人的能力。二是居民監督，關(guān)鍵是在滿(mǎn)意度和信任度方面，社區居民在獲得服務(wù)后的感受是該機構可持續發(fā)展的關(guān)鍵。三是社會(huì )(第三方)重點(diǎn)評價(jià)機構服務(wù)的反應性和信任度，特別在“以人為本”的流程化服務(wù)方面是否合理和和諧。

　　“2”是雙向轉診，首診機構和綜合性醫院雙向轉診重點(diǎn)要考慮政策、制度和形式三個(gè)方面。

　　鮑勇指出，“1”是“一個(gè)目的”，就是實(shí)施健康管理。

　　健康管理是基于管理理論和新健康理念對社區(生活和功能社區)健康人群、疾病人群的健康危險因素進(jìn)行全面監測、分析、評估、預測、預防、維護和發(fā)展個(gè)人和家庭技能的全過(guò)程。

　　他認為，實(shí)施社區健康管理是變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的健康管理質(zhì)的飛躍。社區健康管理將健康管理的基地扎根社區，具有提高社會(huì )公平性、發(fā)揚社區能動(dòng)性、最大力度解決民生問(wèn)題的全方位優(yōu)勢。