新一輪醫改已經(jīng)啟動(dòng)，經(jīng)部分醫院幾年的試點(diǎn)，破除以藥養醫和價(jià)格結構調整為主線(xiàn)的改革雷聲過(guò)后，終于要普降大雨了。

　　改革的壓力其實(shí)主要來(lái)源于三個(gè)字：“沒(méi)錢(qián)了”。政府財政和醫?；饓毫ι酱?，公立醫院面臨患者減少和收入下降，醫生的公開(kāi)合法收入長(cháng)期低迷，患者自費比例還很高，看病難看病貴持續受到詬病，再不改革，難以持續。

　　面對困難局面，相關(guān)部門(mén)早有準備，據北京市衛計委今年曬出的醫藥分開(kāi)四年試點(diǎn)賬單顯示：自2012年開(kāi)始的，包括朝陽(yáng)醫院等11家公立醫院參與，旨在破除公立醫院“以藥養醫”的醫藥分開(kāi)政策已在本市試點(diǎn)四年，改革試點(diǎn)范圍內，患者的藥費負擔有所減輕。

　　公開(kāi)數據看起來(lái)不錯，但如今玩數據的技巧和基層醫院可能的對策都很多，而零差價(jià)只是在醫院層面降低了公開(kāi)的藥品銷(xiāo)售利潤，卻并不能降低其他返利和醫生回扣，故推廣后的實(shí)際效果如何，尚需觀(guān)察。

　　有報道稱(chēng)：針對破除以藥養醫政策，部分公立醫院或組織員工成立醫藥公司、入股醫藥公司按比例分紅，或通過(guò)藥品線(xiàn)下采購、超標加成或向藥房托管方索取返利等方式獲取表外收入，也有部分公立醫院通過(guò)多開(kāi)回扣高的藥，并讓患者去院外自行購買(mǎi)其他藥品，甚至每次掛號少開(kāi)藥，而讓患者多次掛號等方式，制造藥占比和藥費下降的假象，并給患者就醫制造更多困難。

　　業(yè)內也有不同聲音。有關(guān)方面聲稱(chēng)醫改新政可以在不降低醫院收入的基礎上，實(shí)行藥品零差價(jià)，平移醫院收入，就可以緩解政府壓力，提高醫生收入，并降低患者和醫保的負擔，而網(wǎng)上的一句神評論，道出了很多人心中的疑慮：“第一次聽(tīng)說(shuō)打麻將四個(gè)人都贏(yíng)了”。

　　政府、醫院、醫生、患者，還真挺像四個(gè)玩家圍著(zhù)一桌打麻將。

　　按說(shuō)打麻將總會(huì )有輸贏(yíng)，可現實(shí)卻是這四方卻都是輸家，而無(wú)贏(yíng)家，那錢(qián)去哪兒了？這次醫改新政，主管機構再一次信心滿(mǎn)滿(mǎn)，試點(diǎn)醫院也有數據，據說(shuō)四家都能贏(yíng)。從四家皆輸，要到四家皆贏(yíng)，只需取消藥品加成并調整一下價(jià)格結構就行，很多人覺(jué)得這事兒有點(diǎn)想不通。

　　麻將是零和游戲，有輸才有贏(yíng)，而醫改可以提高效率，從而實(shí)現多贏(yíng)。如果四家都說(shuō)自己輸了，那不是有人撒了謊，就可能是有人作弊，偷了牌桌上的錢(qián)。

　　研究下醫療行業(yè)現狀，誰(shuí)在說(shuō)謊和做弊一目了然。前段時(shí)間央視關(guān)于藥品回扣的報道說(shuō)出了一點(diǎn)實(shí)情，但不夠深入，對部分高中年資醫生來(lái)說(shuō)，工資吸引力不大，其主要的收入可能來(lái)源于桌子底下的藥品回扣，而部分公立醫院院長(cháng)和主管機構中的官員，在每年的藥品“陽(yáng)光招標”和器械等采購等過(guò)程中也在干著(zhù)不那么陽(yáng)光的勾當，中國醫療行業(yè)這個(gè)牌桌上被偷的黑錢(qián)，每年高達數千億元。

　　在回扣腐敗之外還有更大漏洞：部分醫生為了獲取二三十元的藥品回扣，不惜給患者開(kāi)出一百元無(wú)用的大藥方，而那七八十元的藥費，對患者并無(wú)價(jià)值，每年這樣被浪費掉的社會(huì )財富，又是幾千億，這部分流失的財富沒(méi)有任何人獲益。

　　巨額財富從牌桌下流失，牌桌上的四個(gè)玩家全輸就不奇怪了。那么，破除以藥養醫和價(jià)格改革等新舉措，能解決這些問(wèn)題嗎？現實(shí)可能并不樂(lè )觀(guān)。

　　正常情況下，醫院的收入結構和醫生的實(shí)際收入其實(shí)應該是沒(méi)有關(guān)系的，無(wú)論掛號費還是醫事服務(wù)費或藥品經(jīng)營(yíng)，都是醫院的收入，至于醫院如何給醫生確定薪酬，和醫院的收入結構是無(wú)關(guān)的，就像餐廳也無(wú)需向顧客收取“廚師服務(wù)費”才能表達對廚師勞動(dòng)的尊重一樣，這個(gè)道理很簡(jiǎn)單。

　　所以，“以藥養醫”即使不合理，也不是醫生工資低的原因，更不是醫療行業(yè)這個(gè)牌桌上四家皆輸的根源所在。要想讓四個(gè)玩家都贏(yíng)，唯有堵住漏洞，把那些被貪污和浪費的財富收回來(lái)，然后每個(gè)玩家分一點(diǎn)，就都是人生贏(yíng)家了。

　　巨額醫療費用流失，導致牌桌上四家皆輸，而在主管部門(mén)看來(lái)，回扣話(huà)題過(guò)于敏感而不愿公開(kāi)談?wù)?，醫療貪腐犯罪，也被輕描淡寫(xiě)為“行業(yè)不正之風(fēng)”，并試圖通過(guò)藥品零加成、兩票制和價(jià)格結構的調整迂回解決問(wèn)題，但效果存疑。

　　對醫院和醫生來(lái)說(shuō)，“要我改”的外部政策壓力，總是會(huì )催生多種對策，只有“我要改”的內生動(dòng)機，才有可能真正有效地解決問(wèn)題，而“我要改”的動(dòng)機只能來(lái)源于競爭機制帶來(lái)的生存壓力。在不當管制導致競爭缺失的情況下，作弊也難遭被淘汰的玩家，不會(huì )太在乎外部規則，而只會(huì )不斷探索新的作弊方式。

　　如果醫改要實(shí)現多贏(yíng)，唯有致力于消除行政壟斷，實(shí)現醫生自由執業(yè)，真正開(kāi)放醫療市場(chǎng)準入，對所有醫療機構一視同仁，引入競爭機制，激發(fā)醫療機構和醫生“我要改”的內生動(dòng)機，而不是一邊用行政壟斷催生作弊動(dòng)機、制造資金流失的黑洞，一邊又期待用行政權力去致力于不可能實(shí)現的嚴防死守。

　　止住醫療費用大出血，并讓醫療行業(yè)這個(gè)牌桌上的四個(gè)玩家都贏(yíng)，其他行業(yè)的成功經(jīng)驗值得學(xué)習。只要走上正確的路線(xiàn)，引入競爭機制，堵住漏洞，提高效率，這就完全是可能的。