麻醉師，手術(shù)室里的“總指揮”

　　他們不僅要保證病人在手術(shù)過(guò)程中無(wú)痛感，還要隨時(shí)監測，確保病人體征平穩

　　佛山市婦幼保健院副主任醫師劉吉平正在監測手術(shù)中患者的生命體征

　　“血壓下降到0了，心跳驟停了，馬上搶救。”在手術(shù)室里，最驚心動(dòng)魄的莫過(guò)于躺在手術(shù)臺上的病人突發(fā)這種狀況。接下來(lái)你會(huì )看到，醫生除顫、氣管插管、心肺復蘇等等。當然，現實(shí)生活中，作為普通人，你很難見(jiàn)到這樣真實(shí)的場(chǎng)景，這些影像多半來(lái)自于電視電影中。大多數人誤以為實(shí)施這個(gè)過(guò)程的是外科醫生，其實(shí)，真正主導且關(guān)注一切生命體征以及進(jìn)行急救的都是麻醉師。“外科醫生治病，麻醉醫生保命。”佛山市婦幼保健院麻醉科主任劉吉平說(shuō)，只有行內人才知道，麻醉師才是一臺手術(shù)中的總指揮。

　　一臺手術(shù)中麻醉師不僅要保證病人在手術(shù)過(guò)程中無(wú)痛感，還要眼觀(guān)六路，耳聽(tīng)八方，隨時(shí)監測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、出血量……保證病人生命體征平穩，并隨時(shí)準備與突如其來(lái)的狀況打一場(chǎng)“硬仗”。

　　現場(chǎng)

　　一場(chǎng)手術(shù)，他們從頭跟到尾

　　下午2：30，佛山市婦幼保健院9樓的手術(shù)室里，3臺手術(shù)在同時(shí)開(kāi)工。麻醉科副主任醫師張榮穿好手術(shù)服，戴好帽子和口罩，走進(jìn)手術(shù)室。70多歲的阿婆已經(jīng)躺在手術(shù)臺上，身材瘦小的她，受子宮膨出的折磨有10年之久。今天要做的手術(shù)就是陰式全子宮切除，陰道閉鎖、會(huì )陰修補。“老人家還合并高血壓，動(dòng)脈硬化，所以我們要控制血壓波動(dòng)。”對于他們來(lái)說(shuō)，這個(gè)手術(shù)難度不大。手術(shù)臺的右手邊是器械護士，旁邊的臺上擺放著(zhù)手術(shù)中用的器械和藥物。

　　“阿婆，有沒(méi)有不舒服，不舒服要出聲啊。等下會(huì )在你手上打針，有點(diǎn)痛啊。”護士在旁邊交代的時(shí)候，張榮開(kāi)始戴手套準備麻醉。在手術(shù)前，作為這臺手術(shù)的麻醉醫生，已經(jīng)提前做好了準備工作。病人的身高、體重、病史以及合并癥等情況，都要了如指掌。“如果有合并癥如高血壓、糖尿病、冠心病等，我們就要提前做好麻醉方案，實(shí)施何種麻醉，用何種藥物，藥物劑量如何，術(shù)中可能存在哪些情況。”張榮說(shuō)。

　　消毒后就正式進(jìn)入了麻醉階段。“阿姨，現在要開(kāi)始麻醉了，有點(diǎn)痛，不要動(dòng)，忍忍啊。”張榮一邊安慰一邊將類(lèi)似針筒，但是比普通針筒更粗的硬膜外穿刺針扎入患者的后腰部位。“有點(diǎn)酸脹啊。”推藥的過(guò)程，并不長(cháng)。手術(shù)使用的是硬膜外麻醉。將麻藥注入到硬膜外腔，阻滯神經(jīng)根起到麻醉效果，硬膜外麻醉也就是大家俗稱(chēng)的“半身麻醉”。

　　在手術(shù)床頭的位置是各種麻醉設備。有監護儀、麻醉機、肌松檢測儀、快速血糖儀、血氣分析儀、血壓計、除顫儀、呼吸氣囊等等儀器，隨時(shí)監測病人在手術(shù)中的生命體征。“我們要隨時(shí)注意患者的各項生命體征，呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等等。”

　　“嘟……嘟……嘟……”監護儀顯示的心跳非常平穩，每分鐘78下。血氧飽和度為97%，血壓為155/92。“阿婆冷不冷？下面痛不痛。”14：52，一再確定麻醉真正開(kāi)始生效后，主刀醫生開(kāi)始進(jìn)入角色。而麻醉師最緊張的工作也才進(jìn)入軌道。“麻醉就像開(kāi)飛機，起飛和降落風(fēng)險最多。”劉吉平如此形容。

　　張榮一再確定麻醉起效后，特別叮囑主刀醫生。“不要著(zhù)急，老人家麻醉起效會(huì )比較慢。”之后，她再一次看看床頭的監護儀，開(kāi)始準備推鎮靜藥。“這個(gè)鎮靜藥幫助她放松，現在她血壓有點(diǎn)高。”幾分鐘后，監護儀顯示血壓為112/73，血氧飽和度為100%，心率仍然為每分鐘79次。“手術(shù)可能持續2- 3個(gè)小時(shí)。”張榮說(shuō)，對他們來(lái)說(shuō)，這樣的手術(shù)是家常便飯。平均一天這里要做6-7臺手術(shù)。

　　突破

　　為胎兒切腫瘤，用羊做麻醉試驗

　　真正的高難度手術(shù)，要算是在6年前，佛山市婦幼保健院成功實(shí)施的全國甚至亞洲聞名的亞洲首例開(kāi)放式胎兒手術(shù)。一下子打開(kāi)了胎兒醫學(xué)的大門(mén)。“很多手術(shù)無(wú)法做的原因就是突破不了麻醉的困難。”說(shuō)起當時(shí)的首例手術(shù)，劉吉平頗為自豪，他以及團隊攻克了麻醉界胎兒醫學(xué)界的難題。

　　“國內沒(méi)有成功案例，國外的經(jīng)驗也不多。所以當時(shí)只能查閱文獻，自己摸索。”劉吉平說(shuō)，為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，麻醉的難題必須先解決。胎兒麻醉與成人不同，不能靜脈用藥，必須通過(guò)母體傳導，并且讓麻醉的效果在胎兒身上起效。“這個(gè)用藥要非常準確，既要保證母體麻醉效果，無(wú)痛，又要保證胎兒也沒(méi)有疼痛。”劉吉平說(shuō)，這個(gè)度的拿捏非常關(guān)鍵，如果麻醉深度不夠，母體感受到疼痛就會(huì )帶來(lái)子宮收縮，隨之而來(lái)的就是胎盤(pán)剝離，胎兒就會(huì )有生命危險；如果深度沒(méi)有足夠到胎兒鎮痛效果，胎兒疼痛也會(huì )引起胎心音過(guò)快，從而也會(huì )導致胎盤(pán)剝離。“麻醉對心臟有抑制功能，如果麻醉深度太大，可能引起心跳停止。”最后，劉吉平準備了充足的方案后，又通過(guò)提前的實(shí)驗保證麻醉順利。“在動(dòng)物羊身上做了實(shí)驗，看胎羊是否有痛感。”

　　時(shí)間回溯到2011年，肖女士在懷孕20周左右的時(shí)候，胎兒被發(fā)現左側肺葉上長(cháng)了一個(gè)荔枝大小的腫瘤，兩個(gè)月里逐漸把她的心臟向右側推移。“一旦心臟被過(guò)度擠壓，將會(huì )出現心律異常，隨時(shí)危及到生命。”佛山市婦幼保健院產(chǎn)科主任劉正平表示，“當時(shí)要想保住孩子，必須通過(guò)手術(shù)，而采用開(kāi)放式胎兒手術(shù)，才能成功切除腫瘤。”開(kāi)放式胎兒手術(shù)，即在全麻下將產(chǎn)婦腹壁、子宮切開(kāi)，不取出胎兒，通過(guò)臍帶供氧和麻醉，打開(kāi)胎兒胸腔切除腫瘤?？p合后，胎兒在母體內繼續生長(cháng)發(fā)育，直到分娩。

　　5月15日，肖女士挺著(zhù)懷孕28周的大肚子進(jìn)行了手術(shù)。手術(shù)在孕婦全麻狀態(tài)下，首先由產(chǎn)科醫生將孕婦的腹部、子宮依次打開(kāi)，取出胎兒的左手進(jìn)行生命體征檢測，最后打開(kāi)胎兒的胸腔。“在這個(gè)過(guò)程中，我們對母體進(jìn)行了麻醉深度監測、生理指標如呼吸、心跳、血壓、血氧飽和度等的監測，以及胎兒的胎心監測等保證母體和胎兒生命體征平穩。”

　　接著(zhù)由外科醫生用棉簽操作切除胎兒腫瘤。手術(shù)中，胎兒一直處于母體子宮內，只有部分手和腹部暴露在空氣中。據介紹，這次手術(shù)耗時(shí)將近兩個(gè)小時(shí)，其中外科為胎兒切除腫瘤用時(shí)29分鐘。整個(gè)手術(shù)過(guò)程要嚴格控制手術(shù)時(shí)間。“如果胎兒暴露太長(cháng)時(shí)間，會(huì )引起子宮收縮，另外可能引發(fā)胎兒心臟停跳等。”劉吉平說(shuō)，當時(shí)預計的時(shí)間是胎兒在母體外不能超過(guò)30-40分鐘。“一旦母體血壓下降，或者胎心減緩，手術(shù)就要停止，等到生命體征平穩后，我們再通知外科醫生繼續手術(shù)。”

　　聲音

　　緊張：“每個(gè)麻醉都是大麻醉”

　　干了30多年麻醉的佛山市第一人民醫院麻醉科副主任劉洪珍坦言，每次遇到急救還是會(huì )緊張。“對于外科醫生來(lái)說(shuō)，給一個(gè)小孩做闌尾手術(shù)，和給一個(gè)成年人做闌尾手術(shù)基本一樣，但是對于麻醉師來(lái)說(shuō)卻完全不同。”劉洪珍說(shuō)，尤其是高齡人群的麻醉處理，還必須同時(shí)解決合并癥。兩周前，他們遇到了一個(gè)107歲的股骨骨折老人，老人合并慢阻病、高血壓、糖尿病以及腦梗等疾病。“90多歲老年人麻醉經(jīng)常見(jiàn)，但年齡這么大的還是比較少見(jiàn)。”劉洪珍要在普通麻醉的基礎上，照顧老人的其他病癥，選擇合適的麻醉方法，同時(shí)還要保證老人各項生命體征平穩。“手術(shù)有小手術(shù)，但是麻醉卻沒(méi)有小麻醉，每個(gè)麻醉都是大麻醉。”

　　動(dòng)力：“挽救病人有種自豪感”

　　手術(shù)順利完成。但麻醉師的工作并沒(méi)有告一段落。“我們通常都是最后送病人出手術(shù)室的那個(gè)。”劉吉平笑著(zhù)說(shuō)。

　　做完一臺大手術(shù)后，回家只想癱在家里，惡補一覺(jué)。“劉洪珍曾經(jīng)參與過(guò)很多重大的手術(shù)，例如肝移植手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(cháng)達10個(gè)小時(shí)。”從頭到尾，我們都要跟著(zhù)。“術(shù)前了解患者病情，根據情況制定麻醉方案。手術(shù)中，麻醉藥保證知覺(jué)消失，同時(shí)維持生命體征平穩，隨時(shí)為可能出現的情況準備應對，手術(shù)后，要觀(guān)察患者，直到患者清醒，意識復蘇，并且還要做到術(shù)后的鎮痛。”對于體力和心理都是極大的消耗。她說(shuō)，曾經(jīng)有人在麻醉師身上綁上心率監測儀，儀器顯示麻醉師在搶救氣管插管時(shí)心率都是失常的狀態(tài)。“我們常常都是應急狀態(tài)的。”

　　麻醉師就像手術(shù)室這個(gè)“戰場(chǎng)”上的總指揮，主導著(zhù)手術(shù)室里驚心動(dòng)魄的“戰斗”。對于他們來(lái)說(shuō)，也正是由于這項工作會(huì )面臨各種突發(fā)狀況甚至是一些無(wú)法預知的風(fēng)險，才讓他們覺(jué)得頗有挑戰，也因此更增加了職業(yè)的魅力。劉吉平甚至有點(diǎn)覺(jué)得麻醉師像是“幕后英雄”。

　　“搶救成功后，特別有成就感。”80后麻醉師歐陽(yáng)輝旺說(shuō)，“有的患者做完手術(shù)后會(huì )和我們說(shuō)，一點(diǎn)都不痛，那時(shí)候就覺(jué)得很有成就感。”對于劉洪珍來(lái)說(shuō)，選擇這個(gè)職業(yè)，并且堅持了30年，除了認為無(wú)論什么工作總得有人去做之外，她也從這個(gè)工作中得到了自豪感和欣慰感。“每次危重癥的病人順利完成手術(shù)時(shí)就會(huì )有一種自豪感，確實(shí)是自己挽救了一個(gè)病人的生命。”

　　一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的搶救戰

　　麻藥推入不到10秒，產(chǎn)婦全身抽搐口吐白沫

　　麻醉醫生在為產(chǎn)婦準備椎管內麻醉

　　如果這些打的都是有準備之戰，麻醉師們準備了各種方案只待真正的戰爭開(kāi)場(chǎng)，一舉攻克的話(huà)，那么手術(shù)中的突發(fā)狀況比如心跳驟停，血壓降到0，又或者遇到異物堵塞氣管等，就真的是考驗心理承受力和專(zhuān)業(yè)技能的時(shí)刻了。

　　為病人戴喉罩，取肺部異物

　　肺部取異物的一臺急救手術(shù)讓劉洪珍至今印象深刻。“此前我們醫院送來(lái)一個(gè)肺部里有異物的病人。”病人在外院進(jìn)行冠心病的治療，在插氧氣管的時(shí)候，牙齒不小心掉入了肺部。”病人送來(lái)時(shí)咳嗽，肺部感染有炎癥，肺功能不好，也有冠心病。起初呼吸內科醫生用纖支鏡深入想將牙齒取出來(lái)，但是病人受到刺激，猛烈咳嗽，加上牙齒掉入已經(jīng)有一段時(shí)間，變得非?；?。醫生試了幾次都無(wú)法取出。“他們就找我們商量，有沒(méi)有什么辦法。”難題擺在眼前，取異物需要纖支鏡通過(guò)氣管，而麻醉師又需要通過(guò)氣道保證病人呼吸平穩，同時(shí)也需要讓病人保持鎮靜，配合治療。“另外一個(gè)問(wèn)題是我們麻醉不能太深也不能太淺，不采取特殊麻醉方法，麻醉太淺會(huì )引起氣管痙攣、病人煩躁等。”劉洪珍說(shuō)，第二天全科進(jìn)行了討論，覺(jué)得可以用喉罩解決這個(gè)問(wèn)題。“后來(lái)我們給病人戴了喉罩，保證病人呼吸的同時(shí)，讓呼吸內科醫生可以用纖支鏡順利地取出異物。”

　　麻藥推入，產(chǎn)婦出現超敏反應

　　80后的歐陽(yáng)輝旺也在前不久經(jīng)歷了這種緊張的考驗，那場(chǎng)“硬仗”可謂驚心動(dòng)魄。剖腹產(chǎn)本來(lái)并不算大手術(shù)。36歲的產(chǎn)婦妊娠二胎，疤痕子宮。在手術(shù)前，醫生們已經(jīng)預判可能會(huì )發(fā)生大出血，羊水栓塞等并發(fā)癥，急救的儀器都是準備停當的。

　　歐陽(yáng)按照往常一樣進(jìn)行麻醉。選擇的也是局部麻醉里的硬膜外麻醉。麻醉藥物推入不到10秒鐘時(shí)間，產(chǎn)婦就開(kāi)始全身抽搐、口吐白沫、肌肉僵硬、發(fā)抖。“我一下意識到是遇到非常嚴重的局部麻藥中毒反應。”歐陽(yáng)輝旺說(shuō)，做麻醉醫生10年來(lái)都沒(méi)遇到過(guò)局部麻醉中毒反應如此大的患者。“我們醫院建院這么多年來(lái)都沒(méi)有遇到過(guò)一例這么嚴重超敏反應的患者。”雖然此前也進(jìn)行過(guò)演練，甚至對于如何應對也了然于胸，但是當時(shí)也著(zhù)實(shí)嚇了一跳。“非常緊張，因為小孩還在肚子里，萬(wàn)一出事就是兩條人命。”

　　“2分鐘左右的時(shí)間，連著(zhù)患者的監測儀開(kāi)始報警，心電圖曲線(xiàn)呈一條直線(xiàn)，血壓和血氧飽和度都基本成了0。”時(shí)間非常緊迫，旁邊的護士立刻通知其他同事支援搶救。“于是手術(shù)臺上，產(chǎn)科醫生和麻醉科醫生立刻自動(dòng)分成兩組，麻醉師負責搶救產(chǎn)婦，而產(chǎn)科醫生負責搶救胎兒。麻醉藥物已經(jīng)對產(chǎn)婦沒(méi)有任何麻醉效果，所以我們同時(shí)也立刻靜脈給藥全身麻醉。”

　　一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的爭奪戰爆發(fā)了。

　　歐陽(yáng)輝旺開(kāi)始緊急搶救，清理呼吸道，氣管插管吸氧，心外按壓的同時(shí)注射腎上腺素，這些工作幾乎都是在同時(shí)進(jìn)行中。2分鐘后孩子成功被取出，與此同時(shí)產(chǎn)婦的心跳也慢慢回來(lái)了。脈搏、血壓、呼吸等也差不多在10分鐘后恢復正常。搶救的工作依然沒(méi)有結束。“這個(gè)時(shí)間產(chǎn)婦的電解質(zhì)是紊亂的，我們要幫她恢復酸堿平衡。”

　　“那天，醫院的院長(cháng)、醫務(wù)科等同事都到了現場(chǎng)。”這種情況是非常危險的，而且死亡率高達80%-90%，當然出現這種情況也非常少。歐陽(yáng)輝旺坦言，搶救完后，已經(jīng)大汗淋漓。“如果不是在手術(shù)室，在其他任何一個(gè)地方都可能搶救不回來(lái)了。”