血液透析通路引起的肢體遠端缺血征（HAIDI）是指動(dòng)靜內瘺建立后，由于局部血流動(dòng)力學(xué)改變，導致肢體遠端低灌注，從而引起的一系列臨床癥狀，表現為肢體遠端發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等，嚴重者可出現指端或肢端潰瘍甚至壞死。HAIDI是動(dòng)靜脈內瘺少見(jiàn)但嚴重的并發(fā)癥，應給予足夠的重視。本文對HAIDI的臨床表現和治療進(jìn)行了概述。

　　臨床表現

　　HAIDI臨床表現輕重不一，輕度具有自限性，表現為肢體遠端的蒼白、發(fā)涼、麻木、透析時(shí)疼痛等；只有少數患者會(huì )出現嚴重的肢體遠端缺血癥狀，表現為靜息疼痛、持久性的感覺(jué)功能異常、遠端組織的潰瘍甚至壞死。

　　基于距離動(dòng)靜脈內瘺建立時(shí)間的長(cháng)短，HAIDI可分為急性（血管通路建立后1天內）、亞急性（≤1個(gè)月）和慢性（>1個(gè)月）三種。HAIDI出現時(shí)間和通路類(lèi)型相關(guān)，急性HAIDI通常和移植血管通路相關(guān)，慢性HAIDI常出現在自體動(dòng)靜脈內瘺，尤其是以肱動(dòng)脈為基礎的自體動(dòng)靜脈內瘺。

　　臨床分級

　　根據病變程度，HAIDI可分為：

　　1級：癥狀不明顯，但可出現發(fā)紺、發(fā)涼等輕度缺血征；

　　2級a：透析或者運動(dòng)時(shí)出現能忍受的疼痛、痙攣、麻木、發(fā)涼等；

　　2級b：透析或者運動(dòng)時(shí)出現不能忍受的疼痛、痙攣、麻木、發(fā)涼等；

　　3級：靜息痛或者手指、手功能障礙；

　　4a：局部組織潰瘍、壞死，缺血好轉，癥狀可恢復；

　　4b：不可逆性組織壞死，手功能喪失。

　　臨床分級有助于判斷病情的嚴重程度，及指導制定有效的治療措施。

　　治療措施

　　HAIDI的治療措施應根據患者的臨床分級決定。1級和2a級患者建議保守治療；2b級建議保守治療的基礎上聯(lián)合手術(shù)治療（介入或者外科治療）；3級及4a級建議保守治療的基礎上行緊急手術(shù)治療；4b級需要截肢治療。目前HAIDI的手術(shù)方法很多，應遵循個(gè)體化原則，在緩解缺血征的前提下盡量維持動(dòng)靜脈內瘺的正常功能。

　　保守治療

　　目前沒(méi)有特效的藥物能治愈HAIDI，但可通過(guò)改善局部血液循環(huán)及調整透析方案等方式緩解，包括增加患肢的活動(dòng)、局部熱敷、局部保暖、避免接觸冷水、采取超濾曲線(xiàn)及鈉曲線(xiàn)等透析模式、增加透析頻率、控制透析間期體重增長(cháng)及降低透析脫水速率等。另外，適當提升患者基礎血壓以及改善貧血也是重要的保守治療手段。當患者出現輕度缺血癥狀時(shí)，就應該進(jìn)行相關(guān)的宣傳教育并密切監測。若保守治療不能緩解臨床癥狀，則需手術(shù)治療干預。

　　靜脈分支結扎術(shù)（SBL）

　　SBL術(shù)簡(jiǎn)易且微創(chuàng )，能改善低流量的動(dòng)靜脈內瘺和肢體遠端低灌注的缺血癥狀，可作為HAIDI治療環(huán)節中的第1步。

　　經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)（PTA）

　　當內瘺側動(dòng)脈存在狹窄時(shí)可導致HAIDI，此時(shí)通過(guò)PTA往往能取得很好的療效。由于PTA術(shù)創(chuàng )傷比較小，因此在對該技術(shù)掌握嫻熟的前提下，可將其作為存在動(dòng)脈狹窄的HAIDI患者的首選手術(shù)方案。

　　限流術(shù)

　　高流量動(dòng)靜脈內瘺，限流術(shù)可減少動(dòng)靜脈內瘺血流量，從而緩解缺血癥狀，同時(shí)保存動(dòng)靜脈內瘺功能。包括內瘺靜脈捆扎術(shù)、用較細的自體或人造血管間插搭橋縫合、內瘺靜脈折疊縫合、剪裁靜脈后再縫合等。限流術(shù)有時(shí)可導致動(dòng)靜脈內瘺功能喪失及內瘺血栓形成等并發(fā)癥。

　　遠端血管重建-間斷結扎（DRIL）

　　DRIL術(shù)是在近心端動(dòng)脈和遠心端動(dòng)脈間搭建人造血管旁路，同時(shí)結扎動(dòng)靜脈內瘺遠心端動(dòng)脈。DRIL術(shù)不僅恢復患者缺血側肢體的順行血流，消除生理上潛在的竊血，而且還能長(cháng)期維持動(dòng)靜脈內瘺的正常功能。

　　流入動(dòng)脈近端化（PAI）

　　PAI術(shù)是在動(dòng)靜脈內瘺吻合口處結扎，并且用人造血管或移植自體血管將內瘺靜脈與近心端動(dòng)脈搭建旁路，患者缺血癥狀得到緩解的同時(shí)透析仍然可以使用該內瘺。

　　流入動(dòng)脈遠端化（RUDI）

　　RUDI術(shù)是通過(guò)結扎動(dòng)靜脈內瘺，在鄰近的橈動(dòng)脈或者尺動(dòng)脈與內瘺靜脈間搭建人造血管或自體移植血管的術(shù)式。RUDI術(shù)動(dòng)靜脈內瘺喪失功能的概率高于其他術(shù)式，可能原因為遠端動(dòng)脈血管內徑比近端細，流入內瘺的血流量減少，不利于動(dòng)靜脈內瘺功能成熟。

　　遠端橈動(dòng)脈結扎術(shù)（DRAL）

　　DRAL術(shù)能明顯改善HAIDI患者竊血的癥狀，但會(huì )破壞動(dòng)脈的連續性。由于肢體遠端的血供多來(lái)自尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，所以行該術(shù)式的前提是尺動(dòng)脈功能正常，否則將導致更嚴重的缺血征。

　　內瘺結扎術(shù)

　　內瘺結扎術(shù)是既往較為常用的手術(shù)方式，該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，能有效緩解缺血癥狀，卻失去血液透析通路，因此近年來(lái)使用率越來(lái)越低。目前內瘺結扎術(shù)常用于合并嚴重并發(fā)癥的HAIDI患者，在無(wú)其他可選擇的手術(shù)方案時(shí)，作為最后的治療方式。

　　小結

　　由于HAIDI存在嚴重截肢或截指的風(fēng)險，對HAIDI的早期診斷和及時(shí)干預至關(guān)重要。而動(dòng)靜脈內瘺是終末期腎臟病患者的生命線(xiàn)，因此HAIDI的治療原則是在緩解缺血癥狀的前提下盡量維持動(dòng)靜脈內瘺的通暢性。