外科治療為有創(chuàng )性，風(fēng)險極高，其中神經(jīng)外科手術(shù)操作區域神經(jīng)、血管分布復雜，風(fēng)險更是高。很多外科醫生認為手術(shù)中造成組織損傷在所難免，術(shù)后一些并發(fā)癥很難避免，很多患者術(shù)后出現并發(fā)癥就認為醫生手術(shù)做“壞”了，很是冤枉！

　　【案件回顧】

　　法某，男性，51歲，于2012年因“雙下肢麻木無(wú)力伴小便失禁23年，加重2年”入住北京市一家三級乙等醫院治療，入院診斷為“腰椎段椎管內占位性病變術(shù)后復發(fā)、腦積水、顱內多發(fā)性病變；膀胱造瘺術(shù)后”。醫方為其實(shí)施“胸12-腰3髓內表皮樣囊腫切除手術(shù)”，術(shù)后患者出現雙下肢癱瘓，經(jīng)過(guò)康復治療無(wú)好轉。后患者轉診多家知名三甲醫院就診，治療均無(wú)效果。

　　患方于2013年委托吉林某司法鑒定所進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)認為醫方存在醫療過(guò)錯，過(guò)錯與患者雙下肢癱瘓（三級傷殘）存在因果關(guān)系，醫方應承擔主要責任。最終，法院判醫方賠償患方120余萬(wàn)元。

　　在針對醫方為何承擔主要責任時(shí)，判決書(shū)中分析了術(shù)中損傷神經(jīng)的原因：患者手術(shù)區域已經(jīng)歷過(guò)手術(shù)，部分存在粘連和瘢痕，正常解剖結構不清，甚至因瘢痕牽拉而造成神經(jīng)組織移位，增加了難度。醫方在術(shù)中未能正確辨別正常組織和腫瘤，損傷了脊髓，若腫瘤與脊髓之間確無(wú)清楚界面，應絕對限于囊內切除腫瘤，不宜強求完全切除腫瘤。另外，醫方還存在術(shù)前檢查不完善、術(shù)后檢查不全面、檢查記錄不符合要求及術(shù)后對患者病情加重未充分重視。

　　【案件分析】

　　本案事實(shí)其實(shí)比較簡(jiǎn)單，患者脊髓的腫瘤復發(fā)，醫方盡力切除了所有腫瘤，在手術(shù)中損傷脊髓，導致截癱。術(shù)中可能導致神經(jīng)損傷在術(shù)前醫方就應該已經(jīng)預見(jiàn)到了，常規在術(shù)前會(huì )和患者溝通，簽署知情同意書(shū)，可是手術(shù)真導致神經(jīng)損傷了，醫方還是要負責。醫院冤不冤？

　　法院和鑒定機構判斷責任的關(guān)鍵是什么？

　　“醫眼看法”欄目之前的文章提到過(guò)手術(shù)并發(fā)癥并不是手術(shù)效果不佳的免責條款（精彩回顧：【醫眼看法】“并發(fā)癥”是不是醫生免責的理由？），術(shù)前簽署知情同意書(shū)也基本上只能證明醫生履行了告知義務(wù)，如果手術(shù)出現問(wèn)題一樣不免責。在審理這類(lèi)醫療損害責任糾紛中，鑒定機構主要評價(jià)醫方是否盡到了診療義務(wù)，其中最關(guān)鍵的部分就是醫務(wù)人員是否盡到了高度謹慎的注意義務(wù)。

　　以外科手術(shù)為例，任何手術(shù)的術(shù)式都會(huì )有術(shù)后并發(fā)癥，看看手術(shù)學(xué)上每個(gè)手術(shù)后面基本上都羅列著(zhù)各種并發(fā)癥，而且還會(huì )有術(shù)中如何操作能避免并發(fā)癥的發(fā)生。作為一個(gè)內科大夫，我還記得外科老師當時(shí)講甲狀腺切除術(shù)時(shí)，詳細地講述如何避免損傷喉返神經(jīng)和周邊血管，還舉了很多損傷神經(jīng)的例子，來(lái)說(shuō)明術(shù)中操作的錯誤。這種在診療過(guò)程中應當給予的高度謹慎和注意，就是注意義務(wù)是醫務(wù)人員最基本的義務(wù)。

　　如何判斷外科醫生是否盡到了注意義務(wù)？

　　在醫療訴訟中一般法院的裁判主要依據鑒定中心對于案件的鑒定結論，而鑒定結論來(lái)自于“病歷”。因此，醫生的“水平”很大程度體現在病歷中。從病歷中可以看到患者入院時(shí)的情況，以及出院的情況，治療效果一目了然。醫囑單可以顯示出治療方案；病程記錄能體現醫生對于患者病情的判斷、分析、療效評估；手術(shù)記錄能看出手術(shù)方法、術(shù)式、術(shù)中情況的處理；術(shù)前討論和手術(shù)同意書(shū)是醫生為患者權衡利弊的過(guò)程……

　　回答這個(gè)問(wèn)題也可以換一個(gè)方式，即，當一個(gè)醫生在書(shū)寫(xiě)、整理病歷資料時(shí)如何體現自己盡到了注意義務(wù)：

　　1.術(shù)前準備是否到位了？

　　上個(gè)月，院周會(huì )時(shí)麻醉科主任嚴肅地“通知”各個(gè)手術(shù)科室，擇期手術(shù)患者要嚴格根據《擇期手術(shù)術(shù)前準備指導意見(jiàn)》做好術(shù)前準備。有個(gè)別醫生術(shù)前準備不全面就提交手術(shù)申請，麻醉師在術(shù)前訪(fǎng)視的時(shí)候認為需要進(jìn)一步評估，造成手術(shù)延后的情況出現。

　　第一次聽(tīng)說(shuō)我們醫院還有這個(gè)指導意見(jiàn)，會(huì )后我認真地讀完了這個(gè)18頁(yè)的文件。指導意見(jiàn)包括術(shù)前系統疾病評估、治療藥物調整（甚至包括某些中草藥）及其他特殊情況，評估從入院初篩到各器官具體評估，表格總結，一目了然，信息量很大。讓我這個(gè)內科醫生都對麻醉科醫生肅然起敬。

　　術(shù)前準備是否到位了，拿著(zhù)病歷中各項輔助檢查與指導意見(jiàn)對對，不用麻師提出意見(jiàn)就算是到位了。

　　2.手術(shù)方案是不是獲益最大治療方法？

　　記得曾有位外科老師給我們講他的老師寫(xiě)的術(shù)前討論，基本內容包括對患者病情的詳細評估，分析手術(shù)與保守治療的獲益，分析采取何種術(shù)式更為合理，是否能耐受麻醉等。記錄中列舉各種利弊、可能出現的情況、需要采取的預防措施、出現意外情況的處理，術(shù)前準備、術(shù)中需要注意的事項。每一個(gè)患者的術(shù)前討論都是針對患者制訂的個(gè)性化治療方案，一切可能發(fā)生的意外都盡在掌握。

　　相比之下，我看過(guò)一些術(shù)前討論，除了基本情況介紹，就是這兩句話(huà)：患者的疾病具有**手術(shù)適應證，采用手術(shù)治療符合診療常規；術(shù)中注意保護神經(jīng)、血管，避免并發(fā)癥發(fā)生。不同患者的術(shù)前討論可能只是術(shù)式不同，其他的內容大同小異。

　　只有在病歷中寫(xiě)出對病情的認真分析，比較不同方案，積極地權衡利弊，為患者推薦獲益最大的治療方法。之后詳細地與患者及家屬進(jìn)行溝通，做到知情同意，才算是盡到了注意義務(wù)。權衡利弊的過(guò)程從腦中飄過(guò)，病歷中沒(méi)留只字片語(yǔ)，誰(shuí)知道這個(gè)過(guò)程已經(jīng)完成了？

　　3.術(shù)中操作是否準確無(wú)誤，并發(fā)癥是否是能夠避免的？

　　術(shù)前合理選擇術(shù)式并對可能導致的并發(fā)癥進(jìn)行分析，證明醫生已經(jīng)足夠“注意”了。但這并不算完，手術(shù)中也需要足夠“注意”。在切除病灶的同時(shí)，是否細心地止血、避免周?chē)M織損傷、盡量保存器官功能，出現意外情況時(shí)醫務(wù)人員是否密切監測并采取有效措施積極救治，這些都是評判醫生是否盡到注意義務(wù)的標準。

　　以上只是注意義務(wù)的部分內容，術(shù)后的觀(guān)察及治療、藥物的使用及療效觀(guān)察、護理級別及質(zhì)量、會(huì )診及轉診等方方面面都需要醫務(wù)人員履行注意義務(wù)。

　　律師點(diǎn)評

　　本案的審判結果可能是讓很多醫務(wù)人員不能接受的，訴訟實(shí)踐中也經(jīng)常會(huì )遇到這種案例。醫生可能會(huì )覺(jué)得患者脊髓已經(jīng)接受過(guò)手術(shù)的部位再發(fā)腫瘤，在不損傷脊髓的前提下完全切除腫瘤幾乎是不可能的，而如果不完全切除囊壁，可能導致腫瘤復發(fā)。而法院在判決中也承認這個(gè)手術(shù)是個(gè)高難的手術(shù)，之所以判決醫方承擔主要責任的原因，是認為醫方并沒(méi)有為患者提供一種更有益于患者治療方法。如果醫方?jīng)]有過(guò)分追求腫瘤的“完美”切除，還能保證患者的生活質(zhì)量。

　　如果按照囊腫的手術(shù)慣例，需要完整地切除囊壁，但是對于患者來(lái)說(shuō)風(fēng)險過(guò)大。這種情況下，患者就會(huì )面臨著(zhù)三個(gè)選擇：1.保守治療，癥狀可能逐漸加重，甚至癱瘓；2.完全切除腫瘤，可能損害神經(jīng)；3.部分切除腫瘤，避免損害神經(jīng)。醫生有義務(wù)將這些情況告知患者，讓患者充分了解。另外，手術(shù)中謹慎操作是否能避免或是減輕神經(jīng)損害也是鑒定專(zhuān)家評判醫生過(guò)錯的重要依據。此案中患者造成截癱，雙下肢肌力達到0級，脊髓損傷相當嚴重，有理由認為醫生沒(méi)有采取有效的措施對神經(jīng)組織進(jìn)行保護。

　　訴訟實(shí)踐中曾遇到過(guò)醫生在神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)中看到多條重要神經(jīng)束從腫瘤中穿過(guò)，剝離腫瘤而不損傷神經(jīng)根本不可能，而腫瘤為惡性，不完全切除后果可能很?chē)乐?。醫生術(shù)中與患者家屬溝通，如果切除腫瘤必然會(huì )導致該肢體癱瘓，可是不切除腫瘤也會(huì )導致嚴重后果。在這種情況下，雖然手術(shù)導致肢癱，醫生不承擔任何責任。另外，在一些醫療水平較差的地區，不能開(kāi)展顯微手術(shù)，因此可能手術(shù)損傷就會(huì )比較嚴重，但只要達到了當地醫療平均水平，并發(fā)癥未能避免醫生也沒(méi)有過(guò)錯。