今晚不是個(gè)ICU的好日子，剛接班就碰見(jiàn)一個(gè)挑戰。上級醫師說(shuō)9床呼吸還不大好，需要重點(diǎn)關(guān)注一下。

　　9床是個(gè)老年男性，5天前收進(jìn)來(lái)的，體型肥胖脖子短。他給我的第一印象就是插管困難（氣管插管），事實(shí)上我第一次給他行氣管插管時(shí)是失敗了，看到會(huì )厭但挑不起來(lái)，看不到聲門(mén)，所以插管滑到了食管。

　　作為一名年輕的ICU醫生，我對自己的氣管插管能力不十分滿(mǎn)意。當初為了學(xué)這門(mén)技術(shù)還專(zhuān)門(mén)去麻醉科晃悠了1個(gè)月時(shí)間，每天早上去插幾個(gè)全麻的然后再回來(lái)干活，一個(gè)月下來(lái)也能插上30～40例，應該說(shuō)基本操作方法是已經(jīng)比較熟練的了。

　　為什么說(shuō)對自己不滿(mǎn)意呢，因為工作上碰到危及情況需要氣管插管時(shí)，容易插的能插上，不好插的則容易出問(wèn)題，這肯定是不行的。

　　因為一個(gè)成熟的ICU醫師，在面對氣管插管時(shí)應該始終能游刃有余，而不管病人有多胖、脖子有多短，事實(shí)上我的上級醫師們就做到了。

　　轉了一圈病房，其他病人情況還可以，準備去睡覺(jué)。

　　ICU驚魂夜

　　就在這時(shí)候，美小護跑過(guò)來(lái)跟我說(shuō)

　　9床氣管插管不大好哦，吸痰管進(jìn)去很不順暢，是不是堵了？

　　一聽(tīng)到這話(huà)我就犯愁，因為4個(gè)小時(shí)前就已經(jīng)有護士跟我反映過(guò)這個(gè)問(wèn)題了，當時(shí)吸痰管還勉強能伸進(jìn)去，氣道壓也還不是很高。

　　我琢磨著(zhù)，這家伙是個(gè)困難插管體型，假如我現在給他更換氣管導管，我能順利把新的氣管導管放到氣管里面去么，我有點(diǎn)猶豫了。

　　走過(guò)去一看，哎呀，氣道壓較前明顯升高了，而且波形很不好看，病人在持續鎮靜下還顯得煩躁，親自嘗試了一下給他吸痰，吸痰管進(jìn)入一半就進(jìn)不去了，十有八九是痰痂堵了導管了。這么耗下去肯定不是辦法，必須得更換氣管導管！

　　打定了注意，接下來(lái)該考慮如何進(jìn)行。由于我不確定自己能插管成功（因為5天前失敗了一次），所以想著(zhù)能不能通過(guò)導絲引導更換新的導管，但很快我就否定了這個(gè)辦法，一來(lái)怕導絲把痰痂都捅入氣道了，二來(lái)導絲彎彎曲曲的，著(zhù)實(shí)不好引導。唯有作罷。

　　來(lái)吧，重新拔管重新插管吧！

　　如何下這個(gè)臨床決策

　　我做這個(gè)決定的時(shí)候，內心是忐忑的。

　　因為我怕自己插不上，夜班獨自一人，沒(méi)有上級沒(méi)有領(lǐng)導，萬(wàn)一出意外就闖大禍了。但同時(shí)另外一句話(huà)縈繞耳旁：病人不會(huì )因為插不上管而死亡，只會(huì )因為缺氧而死亡。

　　說(shuō)得好有道理，這也是我這1年多來(lái)最痛徹的領(lǐng)悟！吩咐護士準備好球囊，準備好吸痰管，準備好一切工作。另外，我跟美小護說(shuō)，找到麻醉科電話(huà)，等下我插不上你就打電話(huà)給麻醉科，請他們過(guò)來(lái)幫忙。這下該萬(wàn)無(wú)一失了吧。

　　先拔管！拔出來(lái)一看，果不其然，大量黑褐色痰痂嚴重堵塞了導管，別說(shuō)吸痰管，似乎穿刺針都未必能通過(guò)，這種情況病人通氣肯定受到嚴重影響，我這個(gè)決定是正確的。成功了第一步，接下來(lái)進(jìn)入關(guān)鍵環(huán)節。

　　重新插管！我單膝跪在床頭（一點(diǎn)都不浪漫），左手持喉鏡置入患者口腔，撥開(kāi)舌體，大量痰液涌出，趕緊吸干凈，暴露了會(huì )厭，再用力提喉鏡，隱約看到了一丁點(diǎn)聲門(mén)，此時(shí)心中竊喜，這次插管比上次順利啊，上次只能看到會(huì )厭，聲門(mén)影都沒(méi)瞧著(zhù)。

　　我試圖更好地暴露聲門(mén)，但未果，于是右手持導管進(jìn)入（進(jìn)入前已經(jīng)塑形），對著(zhù)視野前的一點(diǎn)聲門(mén)影匍匐前進(jìn)，途中不斷有痰液涌出，吸干凈痰再繼續前行，美小護提醒我說(shuō)SpO？只有88%了，我沉住氣，嗯了一聲，哎呀！進(jìn)去了！

　　迅速判斷導管位于氣管還是食管。聽(tīng)氣流聲、按壓胸廓、聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺及胃部等，管子應該在肺內，接上呼吸機，我看到了熟悉的壓力時(shí)間曲線(xiàn)波形。

　　但由于患者有嗆咳，所以有些波形非常難看，而我并不放在心上。因為插管后SpO？迅速上升至94%了，還有什么比這個(gè)更靠譜呢。

　　但是，我開(kāi)心過(guò)早了。

　　鬼門(mén)關(guān)上走了一圈

　　SpO？短暫好轉后隨即下降！跌至85%，82%......病人異常躁動(dòng)，美小護提醒我是不是肯定在氣管內。老實(shí)說(shuō)，那一瞬間我是自信的，因為我看到了聲門(mén)（即使是一點(diǎn)），而且呼吸機的波形也提示是在氣管里面，否則不會(huì )有這么明顯的起伏波形的。

　　但病人實(shí)實(shí)在在是氧合不好，而且有持續往下走趨勢。如果導管在氣管內，那么只能用氣道里面痰液堵塞來(lái)解釋氧合轉差，但這很快被推翻了，因為吸痰時(shí)并無(wú)明顯痰液吸出。而如果導管是在食管里面…..后果不堪設想！

　　這眼前的一切在一年多前就發(fā)生了一次了，那一個(gè)夜班，我把導管插到了病人的食管上，雖后面發(fā)現并處理，但由于驚慌失措而耽擱了數分鐘時(shí)間，已經(jīng)造成了不可挽回的損失。這件事在我身上刻下了烙印，每當想起這件事我都悔恨、懊惱不已，我一輩子都忘不了那個(gè)夜班。

　　今晚，會(huì )歷史重演么？

　　雖然有緊張，但我暗暗鼓勵自己，一定要鎮定！先看清楚情況再說(shuō)！

　　看了一下SpO？還有84%，病人自主呼吸很強烈，我趕緊叫另外一個(gè)護士拿來(lái)纖維支氣管鏡！

　　這是我的終極法寶。從拿到鏡子到進(jìn)入導管，不超過(guò)20秒。這20秒我可是如坐針氈，真心希望導管是在氣管內，但患者血氧不好是鐵定的事實(shí)。

　　一接過(guò)纖支鏡，我趕緊進(jìn)入導管，進(jìn)去一看，沒(méi)看到熟悉的氣管壁、氣管環(huán)，反而看到一條狹長(cháng)的管腔，此時(shí)我屏住了呼吸，甚至能聽(tīng)到自己的心跳聲，我倏地一聲抽出了纖支鏡，說(shuō)：把導管拔掉，不在氣管內！同時(shí)沖到床頭。

　　亡羊補牢，猶未晚矣

　　此時(shí)患者SpO？已經(jīng)降至60%，心率也開(kāi)始減慢了，只有70次/分，我趕緊吩咐美小護推一支腎上腺素，同時(shí)三兩下拔除了導管，抓起球囊面罩緊扣著(zhù)患者口鼻，另一個(gè)護士飛速趕來(lái)捏球囊！

　　雖然緊急，但大家并不混亂。因為此刻上帝的話(huà)再次在耳旁響起：病人不會(huì )因為插不上管而死亡，只會(huì )因為缺氧而死亡。

　　我跪在床頭，雙手死死扣著(zhù)面罩，眼看著(zhù)SpO？維持在65%左右，老實(shí)說(shuō)，那時(shí)候我并不十分緊張，我堅信這個(gè)患者能活過(guò)來(lái)，因為我比1年前更早發(fā)現了錯誤，而且盡了最快的速度來(lái)處理！但同時(shí)我還是擔憂(yōu)，因為血氧飽和度還是上不去。

　　打電話(huà)給麻醉科，就說(shuō)小李插管遇到問(wèn)題了，請他們過(guò)來(lái)幫忙。

　　我轉頭對另外一個(gè)護士說(shuō)。由于插管前我們已經(jīng)準備好了可能會(huì )有這么一出，所以電話(huà)很順利就打出去了。

　　電話(huà)剛打出，病人SpO？就開(kāi)始往上走了，70%，80%，90%.....這下我是真的放下心了。我不會(huì )再重蹈那次覆轍了，肯定不會(huì )！

　　2分鐘后，麻醉科救兵到位，SpO？已經(jīng)升至96%了。他帶來(lái)了可視喉鏡，跟我說(shuō)要不你自己來(lái)試試吧。我看了一下患者生命體征已經(jīng)基本穩定，于是接過(guò)可視喉鏡，

　　那我再試試吧，不行大哥你再上。

　　由于剛剛用力扣面罩的時(shí)間比較長(cháng)，雙手都有點(diǎn)發(fā)抖了，當然了，不排除有緊張因素在。

　　可視喉鏡進(jìn)入見(jiàn)到大量白痰，吸干凈，視野很清晰，暴露了會(huì )厭，此時(shí)美小護提醒說(shuō)SpO？降至80%了，我心里咯噔了一下，一旁的麻醉科大哥說(shuō)沒(méi)關(guān)系，繼續走。

　　我定了定神，再繼續往前走，這該死的聲門(mén)此刻光著(zhù)屁股，一覽無(wú)遺。我小心翼翼將導管送入，對準聲門(mén)輕輕頂上，「噗」一聲，氣流進(jìn)入導管一涌而出，這熟悉的聲音異常美妙，導管進(jìn)入氣管！

　　接上呼吸機再看，壓力時(shí)間波形也出來(lái)了，這時(shí)候的波形比剛剛的要完美、正宗地多！SpO？迅速升至96%以上，此時(shí)導管位于氣管已經(jīng)確定無(wú)疑。

　　病人終于脫離險境！我也在鬼門(mén)關(guān)前走了一回！

　　臨床經(jīng)驗教訓總結

　　我在鬼門(mén)關(guān)不止走了一回，每一次都是跌跌撞撞，鼻青臉腫，而這一回，雖然走的并不好看，甚至可以說(shuō)異常狼狽，但我內心是歡喜的。

　　犯錯不可怕，可怕的是接二連三地犯同樣的錯誤，而我一直在盡我最大的努力不去犯同樣的錯誤。

　　在鬼門(mén)關(guān)把病人拉回來(lái)，還有幾位貴人相助。一是有豐富經(jīng)驗的美小護，及時(shí)有效的監測處理給我爭取了時(shí)間；二是麻醉大哥的及時(shí)聯(lián)系、保駕護航，使得第二次插管成功；第三就是自己，一個(gè)臨床醫生，最關(guān)鍵的就是自己對患者整個(gè)情況的把握，而這中間，體現的就是每個(gè)醫生的臨床決斷能力。

　　臨床路漫漫，每個(gè)人在疾病面前都是小學(xué)生，我們沒(méi)有什么可驕傲自持的，唯有不斷學(xué)習努力，盡量讓我們的每一個(gè)病人，能夠轉危為安。