作者丨Huang Gavin

　　來(lái)源丨知乎

　　《醫學(xué)界》轉載本文已獲授權

　　看上去這是個(gè)很老的話(huà)題了，我在沃頓的時(shí)候主要研究的是美國和世界醫療體系和醫療政策，就從結構性區別來(lái)談?wù)?。在這之前，我們首先要明確的，醫療體系沒(méi)有對不對，只有博弈到達的局部穩定點(diǎn)，至于全局最優(yōu)解，所有人都在研究，沒(méi)有人有頭緒。

　　醫療系統中最主要的是患者、醫療服務(wù)者、支付方，在美國支付方主要為商保，其次是社保，中國的支付方主要是社保和患者自費。美國的患者自費部分 (Co-pay) 原初的設計目的是限制患者過(guò)量使用醫療服務(wù)，浪費醫療資源。

　　理論上，拋去保險費的購買(mǎi)，美國的醫療的患者自費部分一定比中國便宜，但為什么事實(shí)又并非如此。

　　首先，因為中國離譜的便宜。

　　中國的國情決定中國的醫療機構公立機構為主力，早年中國的醫療資源都很落后，國有化統一調控比較合理，先解決資源可獲得性問(wèn)題，能讓大部分人看得上病，隨著(zhù)改革開(kāi)放，為了社會(huì )穩定，醫療也不敢隨意市場(chǎng)化價(jià)格，哪怕最不值錢(qián)的那一部分嘗試市場(chǎng)化的結果就是現在的莆田系，然后醫保改革之后，醫保由于人社局決策和撥付脫節，基本不控費裸奔，資金穿底，更不敢提高支付給醫療的價(jià)格，同時(shí)也沒(méi)有膽量提高患者自付部分給醫療漲價(jià)，畢竟患者人更多，還不是體制內的，無(wú)法管理，患者普遍不滿(mǎn)會(huì )影響社會(huì )穩定和個(gè)人仕途，所以只能拿體制內的開(kāi)刀。

　　同時(shí)，中國人普遍又不愿意為未知的需求買(mǎi)保險的，才有了理財型保險，疾病險要生了病才買(mǎi)，除了車(chē)險是強制的，否則也不會(huì )有多少人買(mǎi)車(chē)險，這種保險的觀(guān)念的轉化需要很長(cháng)時(shí)間，所以短期內，缺乏商業(yè)保險支持的患者自費能力也是不足的。

　　這時(shí)候就不難理解為什么國內宣傳的是醫生護士的奉獻精神，而不是像美國一樣宣傳的是有知識有地位高收入的精英群體，因為你們道德高，所以既要拼命工作滿(mǎn)足門(mén)急診需求，也不能對多要工資，不然就太俗氣了。

　　同時(shí)，中國過(guò)往醫生培訓成本低，國內老一代醫生大半是高中到大專(zhuān)學(xué)歷，極少部分才是符合美國醫生要求的博士級別的培訓，學(xué)醫入學(xué)和畢業(yè)門(mén)檻都不高, 平均收入不高也能接受。但是，隨著(zhù)醫學(xué)教育的正規化，新一代醫生就有了提高待遇的呼吁。

　　目前掛號費的上漲、北京醫事服務(wù)費的引入、醫生多點(diǎn)執業(yè)、醫生集團被醫生追捧等預示著(zhù)中國當前的低價(jià)醫療體系也正在崩潰。

　　其次，美國價(jià)格體系在失控。

　　美國的費用上升也是龐大體系中本來(lái)應該互相制約的保險公司和醫療機構之間在某一天發(fā)現了系統漏洞，開(kāi)始了愉快地勾結之旅，而奧巴馬醫改讓保險業(yè)損失慘重，更加速了保險公司在生死面前的道德崩潰，加速了勾結過(guò)程。為了切斷保險和支付方的直接聯(lián)系，美國引入了PBM等很多第三方控制，但是結果是流程越來(lái)越長(cháng)，降低系統效率，增加了成本。

　　保險如何通過(guò)Co-pay控費系統轉嫁成本到患者身上，我在另外一個(gè)帖子說(shuō)過(guò), “有哪些圈子里才知道的小秘密？”。

　　我在美國的公司購買(mǎi)的是Oxford保險計劃，PCP的Co-pay是30美元，賬單上醫生的收費是150美元每次，但是保險公司平均每次只付給醫生7-8美元，也就是醫生只收到了大約38美元，而里面絕大部分是我的付款部分。

　　在這種情況下，表面上昂貴的賬單的目的是把成本轉嫁給患者。如果賬單上明確說(shuō)明醫生收費38美元，患者需自付30美元，那還有什么傻瓜會(huì )購買(mǎi)這個(gè)保險呢。

　　大家在網(wǎng)上看的曬賬單加深了美國醫療費用貴的印象，也都來(lái)自于這個(gè)保險騙局游戲里創(chuàng )造虛假基數，我曾經(jīng)收到過(guò)4萬(wàn)多美元醫院一日游的賬單, 最后支付了800多美元，如果沒(méi)有這個(gè)嚇唬人的基數，我應該也不大可能有了這么貴的保險仍然愿意付這么多。

　　所以中國便宜，美國貴，各自有不同的決定性因素。

　　接下來(lái)談?wù)剢?wèn)題中的門(mén)急診預約時(shí)間和醫療質(zhì)量。

　　在中國門(mén)急診很快，醫生看的也很快，有耐心一兩天都能檢查完，為什么呢？

　　首先是國內三甲醫院就是能獨立運行的小生態(tài)體系，系統內的連接效率是可以保證的，其次上面說(shuō)過(guò)國內社保不設防而另一個(gè)支付主體是更加不設防的患者，這時(shí)候控費的結構博弈和醫療行為審核就不存在了，無(wú)形中加快了流程間的轉化。再次，中國的高效也是建立在壓榨醫生工作時(shí)間和醫患交流時(shí)間的基礎上的，大家都知道醫生只跟你說(shuō)三五分鐘這種典型場(chǎng)景，這影響了患者醫療體驗和醫療質(zhì)量，也讓醫生苦不堪言，有能力的醫生群體在流失。

　　中國特色的醫鬧又導致醫生多數選擇保守的重復和過(guò)度診斷來(lái)為未來(lái)的醫療糾紛厘清責任，導致很多人覺(jué)得是很快，每項也不怎么貴，但是最后花的總時(shí)間不短，也自掏腰包了不少錢(qián)，把體系中不審核和醫生奉獻精神產(chǎn)生的優(yōu)勢又消耗殆盡。

　　中國的私立醫療體系,，不管莆田系還是外資系， 都不是中國醫療主力，暫時(shí)就不提了。

　　在美國醫療系統還分為公立系統和私立系統，私立系統又分為全自費和商報付費。在我們說(shuō)美國看病愉快不愉快，預約時(shí)間短不短, 都要不同醫療系統內分開(kāi)看。

　　私立醫院+全自費：門(mén)急診馬上有人接待，毫無(wú)問(wèn)題，馬上拍片，毫無(wú)問(wèn)題，想干什么都可以，可以匹敵國內的流程效率，同時(shí)醫生照樣維持高標準，足夠的交流時(shí)間。

　　友好的態(tài)度私立醫院+商業(yè)保險(價(jià)格高)：當你使用商業(yè)保險的時(shí)候，保險控費的問(wèn)題就出來(lái)了，為了不想讓你亂花錢(qián)，你要看專(zhuān)家之前得得到PCP的轉診介紹信，證明你的病PCP沒(méi)辦法，需要某類(lèi)特殊專(zhuān)家，這個(gè)需要大量時(shí)間做文件處理，然后才能預約專(zhuān)家。在使用某類(lèi)藥物或者治療的時(shí)候，需要滿(mǎn)足很多條件，經(jīng)過(guò)審核，這些往往幾天甚至幾周。

　　但是商業(yè)的保險比較好的時(shí)候，價(jià)格也都貴, 但是覆蓋的醫生多，質(zhì)量高，計劃內用戶(hù)密度相對小, 這時(shí)候你就好像進(jìn)入人不多的大型超市, 沒(méi)有人爭奪你看上的東西, 可以很快預約，而且離家里近的范圍就有很多選擇。

　　私立醫院+商業(yè)保險(價(jià)格高)：如果你的商業(yè)保險便宜，那么你的醫生選擇就很少，同時(shí)購買(mǎi)的患者又很多，預約就會(huì )遇到障礙，產(chǎn)生拖延, 想象一下節日時(shí)超市打折, 收銀臺排的長(cháng)龍。

　　私立醫院+政府保險(Medicare/aid)：除非總統逼的, 正常的私立醫院和醫生的患者都夠，政府保險付費能力又可憐，被迫接受成為保險網(wǎng)絡(luò )，醫院和醫生也都會(huì )選擇減少給予這類(lèi)保險患者的時(shí)間，最典型的比如只有周二某個(gè)時(shí)間段開(kāi)放預約，這樣就不難理解，同一個(gè)醫生做個(gè)胃鏡，商業(yè)保險下周可以預約到，政府保險就是半年以后了。

　　公立醫院+政府保險(Medicare/aid)：私立醫院不要的，沒(méi)商業(yè)保險的，甚至沒(méi)有身份的，最后落腳點(diǎn)都在這，政府撥款也就夠醫院運營(yíng)，沒(méi)能力持續擴大醫生團隊，人一多急診就只能排隊等著(zhù)，拍個(gè)片預約到什么時(shí)候都是技術(shù)活。

　　總之，美國的系統性的慢主要來(lái)自于診療流程里不同階段交接的時(shí)候，需要做費用監控審核，有很多的保險公司文書(shū)需要準備和匯報并獲得批準；其次，在長(cháng)期博弈后的結果就是不同保險價(jià)格和覆蓋質(zhì)量決定了患者是被分級對待的，道德不合理但是商業(yè)可持續。醫療保險的潛在歧視性條款很多都是為了商業(yè)可持續，一旦破壞，就會(huì )造成資金虧損，面臨破產(chǎn)，比如奧巴馬醫改里的一些強制要求，導致保險公司巨額虧損，最后干脆退出市場(chǎng)。

　　而德國在60-80年代的標準化保險也因為條款寬松平等差點(diǎn)導致全國醫保市場(chǎng)破產(chǎn), 后來(lái)才逐漸分離出不同保險類(lèi)型，延續至今。而加拿大著(zhù)名的全民醫保是不包括藥品的，就這樣加拿大聯(lián)邦政府也逐漸負擔不起，改為由各省為各自居民醫保的付主要費用，導致省間醫療流通互相設置障礙，同時(shí)國家出資越來(lái)越少，國家對控費體系失去影響力，醫療效率也是急劇下降，車(chē)禍到急診排上號的時(shí)候天都亮了血都干了，這很類(lèi)同美國的政府保險。

　　中國的便宜和快，則是通過(guò)壓榨醫生，同時(shí)又不做系統性博弈，也沒(méi)有具體控費審核的方式，所產(chǎn)生的， 對于患者來(lái)說(shuō)，這是道德合理但不可持續的模式。

　　從真正的博弈平衡看，醫療價(jià)格和醫療質(zhì)量永遠是矛盾體，正如打麻將的時(shí)候，總有人輸了，或者大家都不賺錢(qián), 但不可能所有人都賺錢(qián)。但是作為中國的患者，由于政治的參與，在有人輸或者規則變換之前，這個(gè)低價(jià)高效體系雖然沒(méi)有自持力但是還能持續一段時(shí)間吧。

　　好好享受。