都說(shuō)經(jīng)方好，還得會(huì )用才行！學(xué)習毛德西的經(jīng)方應用思路

　　整體觀(guān)念是根本

　　任應秋先生說(shuō)：“一個(gè)名醫的臨床，關(guān)鍵在于思路。”治療疾病是用辨證的思路？還是用辨病的思路？這是用好經(jīng)方的關(guān)鍵?！端貑?wèn)》提出“治病求本”，辨證的精神就是求本。什么是“本”？“證”就是“本”，代表病的本質(zhì)。用經(jīng)方必須用辨證的思路，即整體觀(guān)的思路。把人與大自然界聯(lián)系起來(lái)的思路，把一個(gè)病作為人體機能失調來(lái)對待，這就是中醫的思路。例如冠心病，字面上看是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的，其著(zhù)眼點(diǎn)在冠狀動(dòng)脈的硬化，病位在冠狀動(dòng)脈，病性是硬化。而中醫稱(chēng)之為胸痹，用張仲景的話(huà)說(shuō)，就是：“夫脈當取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”其病位在胸，病性是痹，病機是太過(guò)與不及。中醫認為，胸中不但有心臟，還有肺臟，心主血脈，肺主宗氣，還有“胃之大絡(luò )，名曰虛里，出于左乳下”等?？梢?jiàn)胸痹不是單純心臟病變，還有肺臟病變；不單純是血脈之病，還有宗氣之病，還涉及胃腑等。引起胸痹的原因也不單是太過(guò)，還有不及，即氣陰兩虛。再說(shuō)太過(guò)，不僅僅限于血瘀，還有氣滯、痰阻、寒凝、食滯等諸多因素，這就涉及肝、脾（胃）、腎等臟器。用這樣的思路去考慮冠心病，冠心病就是整體疾病在心臟的局部反應。張仲景治療胸痹，并不單純活血化瘀，還采用寬胸、化痰、通痹、理氣、扶陽(yáng)等諸多方法。諸如寬胸宣痹的瓜蔞薤白劑，扶陽(yáng)散寒的烏頭赤石脂丸，心胃同治的橘枳姜湯，心肺同治的茯苓杏仁甘草湯，溫陽(yáng)利水的真武湯，益陰扶陽(yáng)的炙甘草湯等。

　　用辨病的思路就是頭痛醫頭，腳痛醫腳，就會(huì )陷入只知活血化瘀而不知扶正祛邪的困境。筆者在診治冠心病時(shí)，首先想到的是《金匱要略》胸痹心痛短氣病篇以及《傷寒論》的有關(guān)篇章，還有當代醫家治療冠心病的經(jīng)驗，以及自己的經(jīng)驗教訓，此乃“勤求古訓，博采眾方，并憑脈辨證”的整體思路。

　　方證對應是關(guān)鍵

　　《傷寒論》中的證候非常明確。有以六經(jīng)命名的，如太陽(yáng)證、陽(yáng)明證；有以病位與病性命名的，如外證、表證、陽(yáng)證、熱證等；有以方證命名的，如桂枝證、柴胡證等；而后人命名的則有太陽(yáng)表虛證、太陽(yáng)表實(shí)證，陽(yáng)明經(jīng)證、陽(yáng)明腑實(shí)證，少陽(yáng)經(jīng)證、少陽(yáng)腑證等。

　　著(zhù)名中醫學(xué)家岳美中說(shuō)：“《傷寒論》言證候不言病理，證候是客觀(guān)存在的，至今已一千五百多年，證候不變；出方劑不言藥性，由實(shí)踐而來(lái)，有是證，用是藥。”“有是證，用是藥”，就是方證對應。臨床上所碰到的是活生生的病人，人與人的區別是個(gè)體化。證候既有共性，又有個(gè)性。醫者必須掌握證候的共性，然后結合個(gè)性進(jìn)行遣方用藥。而每個(gè)方證都有其特點(diǎn)，如桂枝湯證“惡風(fēng)脈緩”，麻黃湯證“惡寒無(wú)汗”，白虎湯證“高熱汗出”，大承氣湯證“痞滿(mǎn)燥實(shí)堅”，小青龍湯證“咳喘痰液稀薄”，大青龍湯證“高熱惡寒無(wú)汗”，五苓散證“小便不利”，柴胡桂枝湯證“發(fā)熱惡寒肢節煩痛”，炙甘草湯證“脈結代心動(dòng)悸”，真武湯證“惡風(fēng)寒而身瞤動(dòng)”，厚樸麻黃湯證“咳喘心悸”（夾雜干濕啰音，趙錫武先生經(jīng)驗），理中湯證“臍腹痛而下利”，半夏瀉心湯證“胃脘痞滿(mǎn)膩苔”，黃連湯證“熱嘔寒痛”，柴胡加龍骨牡蠣湯證“胸滿(mǎn)煩驚”，梔子厚樸湯證“心煩腹滿(mǎn)臥起不安”，烏梅丸證“腹痛煩躁止而安寧”等。只有掌握經(jīng)方證候的特點(diǎn)，才能在臨床上進(jìn)行對應治療。正如朱肱所說(shuō)：“仲景傷寒方一百一十三首，?。ㄗⅲ哼@里指證）與方相應，乃用正方，稍有差別，即隨證加減。”（《類(lèi)證活人書(shū)》）如果腦海里沒(méi)有這個(gè)“方證譜”，就談不上對經(jīng)方的正確使用。

　　方證學(xué)應當是《傷寒論》的精髓，它不是簡(jiǎn)單的“方劑”與“證候”的對照，而是“方劑”與“證候”有機的內在聯(lián)系。這種表現本質(zhì)的癥狀需要從《傷寒論》中揣摩，更需要從不間斷地把脈看病中體驗和總結。方證學(xué)不是一個(gè)方對應一個(gè)癥狀，而是對應一個(gè)證候，這一點(diǎn)要搞清楚。如果把一個(gè)證候拆開(kāi)來(lái)對待，那只能是一個(gè)可以出現在任何證候里的癥狀，單獨的一個(gè)癥狀是不可能反應疾病本質(zhì)的，因此也就不能為遣方用藥確立依據。

　　相反相成是精髓

　　《傷寒論》的配伍大致分為三大類(lèi)：一是相輔相成配伍，二是相反相成配伍，三是相反相成與相反相成配伍的結合，重點(diǎn)是前兩者。相輔相成即協(xié)同作用，如桂枝配麻黃，石膏配知母，大黃配芒硝，柴胡配黃芩，附子配干姜等。相反相成是取其拮抗作用，不易掌握，但它是經(jīng)方的精髓，如寒熱互濟的大黃配附子，黃連配干姜，麻黃配石膏；散收平調的桂枝配白芍，柴胡配白芍；升降有序的梔子配豆豉，代赭石配人參；補瀉兼施的甘遂配大棗，厚樸配人參，當歸、白芍配通草、細辛，葶藶子配大棗等。

　　相反相成配伍多用于復雜證候，如寒熱夾雜，熱寓濕中，升降失序，陰陽(yáng)俱虛，或大實(shí)有羸狀，或至虛有盛候。后世醫家對此非常重視，并有所發(fā)展，如寒熱相濟的左金丸，收散結合的五味子湯，攻補兼施的黃龍湯，陰陽(yáng)互濟的二仙湯等。張仲景將這些藥性及作用相反的藥物配伍在一起，是借其長(cháng)而避其短，是一種激化作用。老子《道德經(jīng)》中有一句名言：“反者道之動(dòng)。”此正彼負，此陰彼陽(yáng)，陰性藥物在陽(yáng)性藥物作用下，變得活躍而有生機；陽(yáng)性藥物在陰性藥物作用下，變得柔和而綿長(cháng)。明代醫家張景岳對此體驗頗深，提出：“善補陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”已是正確立法擬方的重要思路。

　　相反相成配伍主要取決于證候性質(zhì)。證候性質(zhì)的相互對立，決定了藥物組合的相反相成，如果不明了證候性質(zhì)，不假思索地拿來(lái)兩味不同性質(zhì)的藥物，豈不是無(wú)的放矢！張仲景為什么用麻黃配石膏治療“熱喘無(wú)汗”證，而不用麻黃配大黃？這是因為“熱喘無(wú)汗”在經(jīng)不在腑，大黃雖能清熱但不能解肌透表。為什么用附子配大黃治療寒疝，而不用麻黃配大黃？這是因為病在下不在上，在里不在表。又如桂枝湯是一張散收并用的方子，散性的桂枝與收性的白芍是解決營(yíng)衛不和的主要藥對。生姜雖能發(fā)散，但遠不及桂枝的宣衛通陽(yáng)之力，故不能將生姜與白芍看成是相反相成配伍。

　　相反相成配伍通常是指在一張方子內起主要作用的藥物，即解決主要矛盾的藥物，也即前人所說(shuō)的君藥和臣藥。把疾病中的各種證候搞明白了，將藥物性能搞明白了，加上自己的細心琢磨，反復總結，自然會(huì )掌握經(jīng)方的配伍。

　　經(jīng)方創(chuàng )新在于實(shí)踐

　　傳統的經(jīng)方是否可以創(chuàng )新、發(fā)揮？當然可以。近代傷寒學(xué)大家曹穎甫說(shuō)：“足見(jiàn)治危急之癥，原有經(jīng)方所不備，而借力于后賢之發(fā)明者，故治病貴具通識也。”六味地黃丸是對金匱腎氣丸的發(fā)揮；復脈湯是對炙甘草湯的發(fā)揮；達原飲是對小柴胡湯的發(fā)揮；清暑益氣湯是對半夏瀉心湯和小柴胡湯的綜合發(fā)揮；黃龍湯以及宣白承氣湯、牛黃承氣湯、導赤承氣湯等，是對承氣湯的發(fā)揮；溫膽湯是從小半夏加茯苓湯加味而來(lái)；葉天士的椒梅湯、連梅湯是烏梅湯的變方。

　　要熟練應用經(jīng)方，并有所發(fā)揮，就必須大量閱讀前人的著(zhù)作。個(gè)人體會(huì )，臨床醫生要更多地閱讀近現代醫家的著(zhù)作。“與君一席話(huà)，勝讀十年書(shū)”“熟讀王叔和，更要臨證多”，前一句是捷徑，后一句是實(shí)踐。我經(jīng)常讀的書(shū)有《岳美中醫學(xué)文集》（其中《岳美中醫案集》尤為重要）及《蒲輔周醫療經(jīng)驗》《趙錫武醫療經(jīng)驗》。這三位前輩對經(jīng)方的理解與應用至精至微，“精”是理說(shuō)得很透、很明白，“微”是用得很巧、很靈活。例如岳美中對炙甘草湯的解讀，趙錫武對真武湯的解讀，蒲輔周對六氣致病的解讀等。還有曹穎甫的《經(jīng)方實(shí)驗錄》、趙守真的《治驗回憶錄》，都是活用經(jīng)方的典范。曹穎甫將經(jīng)方比擬為奇花異草，他說(shuō)“欲盡奇花異草，請讀《傷寒》《金匱》。”《治驗回憶錄》案例中用經(jīng)方的案例很多，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，詞達文顯，可謂學(xué)習經(jīng)方的引路者。近年來(lái)出版的《名師經(jīng)方講錄》，里邊有許多名家應用經(jīng)方的思路與經(jīng)驗，貼切臨床，實(shí)用性強，是一部融合集體智慧的好書(shū)。

　　當然，經(jīng)方的發(fā)揮不是簡(jiǎn)單地照搬照抄。因為證候的復雜性決定了應用經(jīng)方的不易性。疑難病的證候多是復合證候，二合一、三合一的證候比比皆是。這種復合證候在心腦血管病、腫瘤病、肝臟病、腎臟病、神經(jīng)系統疾病等中比較多見(jiàn)。而經(jīng)方的應用也可以二合一、三合一。如治療痰瘀互結腹腔包塊，用苓桂術(shù)甘湯合當歸芍藥散；治療肺心病心衰，用小陷胸湯合葶藶大棗瀉肺湯；治療腫瘤放療化療后，用桂枝湯合黃芪桂枝五物湯合小柴胡湯等。

　　“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”。清代柯韻伯在《傷寒論注》自序中說(shuō)：“夫仲景之道，至平至易，仲景之門(mén)，人人可入。”學(xué)習、應用經(jīng)方，有了正確的思路，就能抓住疾病的本質(zhì)，經(jīng)過(guò)反復臨證與體驗，“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源”，這樣用起經(jīng)方，就會(huì )收到事半功倍之效。