疑點(diǎn)追蹤

　　第一，手術(shù)公證的本質(zhì)究竟是合同還是一種證明文件，其與手術(shù)知情同意書(shū)有什么區別？

　　第二，手術(shù)公證的法律效力問(wèn)題，在進(jìn)行了公證后，若手術(shù)出現了事故，醫院就真的可以免責嗎？

　　第三，手術(shù)公證的適用范圍，這一措施對所有患者適用嗎，可以作為一項制度性措施進(jìn)行推廣嗎？

　　第四，假設手術(shù)公證要全面落實(shí)，這一制度應與哪些法律相銜接？

　　是對知情同意內容的公證

　　所謂手術(shù)公證，指患有疑難雜癥和病情危重的病人，在接受手術(shù)治療前，醫院將其病情、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險等情況如實(shí)告知患方，如果患方自愿接受手術(shù)并愿意承擔手術(shù)中出現的并發(fā)癥、醫療意外等風(fēng)險，醫患雙方在手術(shù)同意書(shū)上簽字，并由公證機關(guān)予以公證。

　　筆者認為，不能簡(jiǎn)單地將手術(shù)公證文件視為一種合同?；颊叩闹橥馐沁M(jìn)行醫療處置的前提，為了保護患者的權利，我國要求知情同意的內容必須以書(shū)面形式體現，這就是我們所說(shuō)的手術(shù)知情同意書(shū)。必須依法簽署的手術(shù)同意書(shū)并不是合同，因為同意書(shū)中所列的患者疾病、診斷依據、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)后可能出現的感染和并發(fā)癥等，是醫生告知患者有關(guān)病情和手術(shù)統計數據的真實(shí)情況，是客觀(guān)存在的不以人的意志為轉移的事實(shí)，并不是醫患雙方協(xié)商確定的。將手術(shù)知情同意書(shū)看做合同，是對法律和事實(shí)的錯誤理解。手術(shù)公證的實(shí)質(zhì)是對手術(shù)知情同意書(shū)內容的確認，它不僅可以證明同意書(shū)的真實(shí)性、合法性，還可以證明醫方確實(shí)盡到了告知義務(wù)，患方行使了知情同意的權利。

　　法律效力有多大

　　在現實(shí)中很多醫療事故發(fā)生后，患者常常會(huì )以術(shù)前沒(méi)有簽字，麻醉書(shū)和手術(shù)同意書(shū)是術(shù)后補簽的，醫生沒(méi)有告知全部信息，住院記錄不完整或者有篡改這些理由來(lái)證明醫院診療行為有過(guò)失；而醫方則會(huì )說(shuō)患者是術(shù)前同意但術(shù)后又反悔，雙方各執一詞。而手術(shù)公證起到了固定證據的作用，有很強的證明力。如果術(shù)后發(fā)生了傷亡，若是由于醫護人員的過(guò)失造成的，自然應當由醫院承擔相應的責任；但若是因難以避免的并發(fā)癥和手術(shù)意外引起的，并且這些并發(fā)癥和可能出現的意外已在公證書(shū)中列明，從知情同意的含義來(lái)看，該風(fēng)險就應由患者承擔。

　　因此筆者認為，手術(shù)公證并不具有免責的效力，也就是如果日后醫方存在過(guò)錯，且造成了醫療損害，還是要承擔侵權責任的。在實(shí)踐中，它更多起到的是促進(jìn)雙方溝通，審慎客觀(guān)地與患者達成“認知共識”的作用。長(cháng)遠來(lái)看，對于疑難重大手術(shù)，醫院可以與患者協(xié)商通過(guò)公證固定術(shù)前談話(huà)的內容；而對于一般性手術(shù)，醫院可以通過(guò)自行錄音錄像的方式固定術(shù)前談話(huà)內容的，這樣會(huì )提高術(shù)前溝通質(zhì)量，讓患方理解手術(shù)性質(zhì)與后果，以進(jìn)一步減少醫療糾紛。

　　不能違反公正自愿原則

　　手術(shù)公證的程序一般要求醫患雙方親自到公證機關(guān)予以公證，鑒于其復雜的程序和較高的經(jīng)濟成本，所以如果醫院要求每一位手術(shù)患者都去進(jìn)行公證，不僅不現實(shí)，也違反了公證自愿的原則。

　　筆者認為，在當前環(huán)境下，手術(shù)公證更適用于危重患者，在危重患者進(jìn)行手術(shù)前，醫院可以和患者及其近親屬溝通，告知患者有這種選擇，但不可強制其進(jìn)行公證。

　　實(shí)踐證明，手術(shù)公證是有利于緩解醫療糾紛的，比如浙江省湖州市中心醫院醫務(wù)處負責人表示，在該院，手術(shù)公證后造成傷亡提起訴訟的比例遠低于沒(méi)有經(jīng)過(guò)公證傷亡后提起訴訟的比例。因此，在給手術(shù)公證加上嚴格的適用條件后，是值得在各大醫院推廣的，但適用的前提必須是患者自愿選擇。

　　需要立法銜接與配套

　　醫療知情同意書(shū)制度體現了現代醫患關(guān)系尊重人權、平等保護醫患雙方合法利益的價(jià)值追求，而手術(shù)公證制度則是對醫療知情同意書(shū)制度的進(jìn)一步細化，為明確醫患雙方的權利義務(wù)提供了新的思路。筆者認為，《侵權責任法》中應當明確規定醫療知情同意制度，并在該制度下規定，對于危重病人，醫院可以主動(dòng)與患者或者其近親屬溝通，在患者自愿的情況下雙方共同進(jìn)行手術(shù)公證。

　　另外，應在《醫生職業(yè)道德規范》中規定與手術(shù)公證相關(guān)的注意義務(wù)、責任意識以及道德準則。

　　最后，對于手術(shù)公證的細節問(wèn)題，如公證費應由誰(shuí)承擔，鑒于公證對醫患兩方都有益處，公平起見(jiàn)，應當由雙方共同承擔。