近日，ADA在DiabetesCare上以增刊形式發(fā)表了最新的糖尿病醫學(xué)診療標準，旨在為臨床醫師、研究人員以及患者等提供糖尿病管理要素、治療目標和治療質(zhì)量的評估工具。本文就其中熱點(diǎn)問(wèn)題及重要更新內容進(jìn)行解讀。

　　關(guān)鍵詞：糖尿??；管理；治療；評估

　　近日，美國糖尿病學(xué)會(huì )（AmericanDiabetesAssociation，ADA）在DiabetesCare上以增刊形式發(fā)布了2017年糖尿病醫學(xué)診療標準（StandardsofMedicalCareinDiabetes，以下簡(jiǎn)稱(chēng)2017ADA標準）[1]，該標準共分為15個(gè)章節：S1．改進(jìn)糖尿病治療策略；S2．糖尿病的分類(lèi)和診斷；S3．綜合醫學(xué)評估和合并癥評估；S4．生活方式管理；S5．預防或延緩2型糖尿病；S6．血糖控制目標；S7．2型糖尿病治療的肥胖管理；S8．降糖藥物治療方案；S9．心血管疾病及危險因素管理；S10．微血管并發(fā)癥和足部護理；S11．老年糖尿病管理；S12．兒童和青少年糖尿病管理；S13．妊娠合并糖尿病管理；S14．院內血糖管理；S15．糖尿病的倡議。2017ADA標準在2016ADA標準的基礎上，新增了“綜合醫學(xué)評估和合并癥評估”這一章節。并根據最新ADA關(guān)于糖尿病管理的心理治療的立場(chǎng)聲明，強調了心理問(wèn)題在自我管理、心理健康、醫患溝通、并發(fā)癥、合并癥治療等糖尿病各管理環(huán)節中的重要性。

　　2017ADA標準納入了對糖尿病預后有利且最具成本效益的診斷、治療和監測手段，旨在為臨床醫師、研究人員以及患者等提供糖尿病管理要素、治療目標和治療質(zhì)量的評估工具，是指導臨床醫師進(jìn)行糖尿病治療臨床實(shí)踐的重要指南之一?，F就其中熱點(diǎn)問(wèn)題及重要更新內容進(jìn)行解讀。

　　1、S2．糖尿病的分類(lèi)和診斷

　　1.1、關(guān)于糖尿病的篩查與診斷

　　2017ADA標準延續了2016ADA標準，認為75g口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）和糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）仍是判定糖尿病和糖尿病前期的標準。并將確定妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）患者是否為永久性糖尿病的時(shí)間由產(chǎn)后6～12周調整為產(chǎn)后4～12周，這使已完成檢查的患者可在產(chǎn)科常規隨訪(fǎng)（產(chǎn)后6周）時(shí)與臨床醫師討論檢查結果，而未完成檢查的患者可重新安排檢查時(shí)間。同時(shí)，根據新近的研究結果，巨大兒生產(chǎn)史[≥9磅（4.08kg）]不再作為糖尿病前期和2型糖尿病的獨立危險因素。此外，由于糖尿病在美國非英語(yǔ)為母語(yǔ)的人群中更為常見(jiàn)，因此，2017ADA標準將對語(yǔ)言的評估納入了美國人群的糖尿病篩查流程中。同時(shí)指出牙周病與糖尿病有關(guān)。

　　1.2、關(guān)于糖尿病的分類(lèi)和分期

　　2017ADA標準對1型糖尿病的分期進(jìn)行了更新（表1），將1型糖尿病分為3期，為未來(lái)的研究和監測提供依據[2,3]。同時(shí)，該標準還指出未來(lái)需要一種統一的基于β細胞功能障礙的糖尿病分類(lèi)分期方案。此外，2017ADA標準加入了“移植后糖尿病”這一新內容，指出優(yōu)先選擇OGTT進(jìn)行移植后糖尿病的診斷，同時(shí)建議：無(wú)論是否具有移植后糖尿病的風(fēng)險，均應使用預后和移植物存活率最佳的免疫抑制劑方案；對于器官移植患者，最好在免疫抑制劑劑量穩定后且無(wú)急性感染的狀態(tài)下進(jìn)行高血糖的篩查。

　　2、S3．綜合醫學(xué)評估和合并癥評估

　　綜合醫學(xué)評估和合并癥評估是2017ADA標準中新增的章節，分為：以患者為中心的協(xié)同管理、綜合醫學(xué)評估和合并癥評估三部分，包括了2016ADA標準中“糖尿病的基礎治療與綜合評估”這一部分，強調了在以患者為中心的綜合診療評估背景下對合并癥評估的重要性。

　　2.1、以患者為中心的協(xié)同管理

　　慢性病管理模型是一種以患者為中心的管理方案，需要患者同參與診療計劃的臨床工作者建立密切的聯(lián)系[4-6]。該團隊應包括臨床醫師、護士、營(yíng)養師、運動(dòng)學(xué)專(zhuān)家、藥劑師、口腔醫師、足病醫師以及精神科醫師等，患者從中得到專(zhuān)業(yè)的治療，并積極參與整個(gè)治療過(guò)程。2017ADA標準指出，應根據患者的個(gè)人習慣、價(jià)值觀(guān)及目標來(lái)制訂管理計劃；而計劃的制訂需考慮患者的年齡、認知能力、學(xué)校/工作作息時(shí)間和條件、健康理念、支持系統、飲食習慣、身體活動(dòng)、社會(huì )環(huán)境、經(jīng)濟狀況、文化因素、文化程度、數學(xué)素養、糖尿病并發(fā)癥及其合并癥、醫療保健重點(diǎn)、預期壽命等因素。

　　此外，本部分內容還包含了對醫患溝通目標的新討論。2017ADA標準指出，醫患溝通的目標是建立一個(gè)互相合作的關(guān)系，評估和解決自我管理障礙，而非在自我管理結果不佳時(shí)指責患者“不合作”或“依從性不高”[7]。同時(shí)，共鳴和傾聽(tīng)（如開(kāi)放性問(wèn)題、評價(jià)性陳述及總結患者的發(fā)言等）可促進(jìn)有效溝通。

　　2.2、綜合醫學(xué)評估

　　2017ADA標準建議，在患者初次就診時(shí)就應進(jìn)行完整的醫學(xué)評估。綜合醫學(xué)評估（表2）包括初始和后續隨訪(fǎng)評估、并發(fā)癥評估、心理評估、合并癥管理以及整個(gè)過(guò)程中患者的參與情況。其目標是為健康護理團隊提供信息，從而使患者得到更好的支持。除了病史、體格檢查及實(shí)驗室檢查，臨床醫師還應評估糖尿病患者的自我管理行為、營(yíng)養狀況以及社會(huì )心理健康，并為其免疫接種提供指導。由于新的證據表明睡眠質(zhì)量與血糖控制有關(guān)，因此，2017ADA標準建議將睡眠模式和持續時(shí)間的評估作為綜合醫學(xué)評估的一部分。

　　同時(shí)，2017ADA標準還強調了免疫接種在綜合醫學(xué)評估中的重要作用，并提出下列幾點(diǎn)建議：①按照年齡為兒童和成年糖尿病患者提供常規疫苗接種；②建議年齡大于半歲的糖尿病患兒每年進(jìn)行流感疫苗接種；③建議所有2～64歲糖尿病患者接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）；所有≥65歲的患者，在接種PPSV23后至少1年再接種13價(jià)肺炎球菌結合疫苗（PCV13），并在接種PCV13后至少1年且最后一劑PPSV23后至少5年再次接種PPSV23疫苗；④對未接種乙肝疫苗的19～59歲糖尿病患者應接種三聯(lián)乙肝疫苗；⑤對未接種乙肝疫苗、≥60歲的糖尿病患者可考慮接種三聯(lián)乙肝疫苗。

　　2.3、合并癥評估

　　糖尿病合并癥是指相對于同齡的非糖尿病者，對糖尿病患者影響更多、風(fēng)險更大的疾病。除了癌癥、認知功能障礙、脂肪肝、骨折、聽(tīng)力受損、阻塞性睡眠呼吸暫停等常見(jiàn)的糖尿病合并癥，2017ADA標準將自身免疫病、人類(lèi)免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染、焦慮癥、抑郁癥、進(jìn)食紊亂和嚴重的精神疾病納入了糖尿病合并癥列表。

　　3、S5．預防或延緩2型糖尿病

　　為了幫助臨床醫師識別哪些患者可以從糖尿病預防中獲益，2017ADA標準強調了通過(guò)評估工具、危險因素評估以及OGTT篩查糖尿病前期患者的重要性，并提出每年至少檢測1次血糖相關(guān)指標，以明確糖尿病前期是否進(jìn)展為糖尿病。同時(shí)，糖尿病前期患者應參考糖尿病預防計劃，予以強化行為生活方式干預，以達到并維持7%的減重目標，并將中等強度身體活動(dòng)（例如快走）的時(shí)間增加至≥150分鐘/周。

　　除了生活方式干預，藥物干預也是2型糖尿病預防的重要組成部分。2017ADA標準指出，對于糖尿病前期患者，尤其是體重指數（bodymassindex，BMI）≥35kg/m2、年齡＜60歲、有GDM病史的女性，以及盡管進(jìn)行了生活方式干預但HbA1c仍不達標的患者，應考慮使用二甲雙胍預防2型糖尿病。與此同時(shí)，鑒于維生素B12缺乏與長(cháng)期使用二甲雙胍有關(guān)的新證據，2017ADA標準指出：長(cháng)期使用二甲雙胍可能導致維生素B12缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周?chē)窠?jīng)病變者，應考慮定期監測維生素B12水平，并根據需要補充[8]。

　　4、S6．血糖控制目標

　　2017ADA標準延續了2016ADA標準中關(guān)于血糖指標的建議，強調患者進(jìn)行自我血糖監測（self-mo-nitoringofbloodglucose，SMBG）和定期檢測HbA1c的重要性，并對低血糖相關(guān)內容進(jìn)行了更新。

　　SMBG是糖尿病管理的重要組成部分，可以協(xié)助評估患者對治療的反應，并評估血糖控制是否達標。此外，動(dòng)態(tài)血糖監測在評估1型糖尿病或2型糖尿病治療的有效性和安全性方面具有重要作用。

　　低血糖是影響糖尿病患者血糖控制達標的重要因素之一。2017ADA標準在低血糖診治方面進(jìn)行了更新。國際低血糖研究小組將低血糖分為了低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴重低血糖，其中嚴重低血糖定義為需要他人幫助的嚴重認知功能障礙（表3）[9,10]。根據其建議，臨床癥狀明顯的低血糖被定義為血糖＜3.0mmol/L，低血糖警戒值定義為≤3.9mmol/L。此外，臨床相關(guān)影響因素也被列入討論范圍。

　　2017ADA標準指出，由于對低血糖癥狀的識別能力較低，老年和幼兒1型糖尿病更易受低血糖的影響。一項大型隊列研究結果顯示，在老年2型糖尿病患者中，嚴重低血糖病史和認知功能障礙有關(guān)；而在對老年糖尿病患者的相關(guān)研究中，基線(xiàn)的認知功能障礙或隨訪(fǎng)期間認知功能減退與嚴重低血糖的發(fā)生顯著(zhù)相關(guān)。然而，在針對青少年和青壯年1型糖尿病患者的研究中，嚴重低血糖的發(fā)生率和認知功能減退之間并無(wú)關(guān)聯(lián)。同時(shí)，個(gè)體化的血糖目標、患者教育、飲食干預、運動(dòng)管理、藥物調整、血糖監測及常規臨床檢測情況也與低血糖的發(fā)生有關(guān)。

　　5、S7．2型糖尿病治療的肥胖管理

　　作為2016ADA標準的新增章節，2017ADA標準在此基礎上進(jìn)行了進(jìn)一步的更新。大量研究結果表明，肥胖管理有助于2型糖尿病的治療，適度的減重有助于改善血糖水平并減少對降糖藥物的需求[11-13]。多項隨機對照臨床試驗結果均顯示，相較于常規生活方式干預，減重手術(shù)可顯著(zhù)改善血糖水平并減少心血管危險因素[14]。為了與其他ADA聲明一致，并強調手術(shù)在2型糖尿病治療中的作用，2017ADA標準將“減重手術(shù)”更改為“代謝手術(shù)”。

　　需要注意的是，2017ADA標準中對于代謝手術(shù)的內容已經(jīng)明顯改變，包括手術(shù)治療要求的相應BMI切點(diǎn)（表4）、心理健康評估結果及合適的手術(shù)場(chǎng)所。部分組織和機構建議將代謝手術(shù)的適應證擴大至血糖控制不佳且BMI≥30kg/m2（美籍亞裔為27.5kg/m2）的成年2型糖尿病患者[15,16]。但需要指出的是，代謝手術(shù)也存在一定風(fēng)險，包括傾倒綜合征、骨質(zhì)疏松及貧血等[17]。同時(shí)，部分行代謝手術(shù)的患者其抑郁癥和其他常見(jiàn)精神疾病的發(fā)病率也有所增加，因此，需在術(shù)前考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史，并于術(shù)后定期評估其精神狀態(tài)[18]。但由于我國人群平均BMI水平低于歐美國家，且中心性肥胖更為顯著(zhù)，因此是否將2017ADA標準建議的切點(diǎn)直接應用于我國人群有待研究。

　　6、S8．降糖藥物治療方案

　　本章節的標題從2016ADA標準中的“降糖治療方案”改為“降糖藥物治療方案”，以強調本章節僅著(zhù)眼于糖尿病的藥物治療。主要分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿病的藥物治療兩部分。同時(shí)，加入了一個(gè)新的小節，以闡述新近上市的胰島素類(lèi)似物在糖尿病治療中的作用。

　　對于1型糖尿病患者，胰島素是其最主要的治療藥物。通常，起始胰島素劑量與患者體重有關(guān)，胰島素劑量為0.4～1.0U/（kg?d），若患者處于青春期則適當加量。ADA/兒童糖尿病研究基金（JuniorDiabetesResearchFoundation，JDRF）的1型糖尿病手冊中建議，對于代謝穩定的患者，建議起始劑量為0.5U/（kg?d），若出現酮癥酸中毒則立即適當增加劑量。胰島淀粉樣多肽類(lèi)似物——普蘭林肽被美國食品藥品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批準用于成年1型糖尿病患者。該藥通過(guò)延遲胃排空、減少胰高血糖素的分泌并增加飽腹感來(lái)降低血糖水平，并可減輕體重，減少胰島素用量。此外，二甲雙胍、基于腸促胰素的治療藥物、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（sodium-glucosecotransporter2，SGLT2）

　　抑制劑也可用于1型糖尿病的治療。然而，需要注意的是，FDA發(fā)布的報告指出，在使用SGLT2抑制劑的過(guò)程中可出現不表現為高血糖的酮癥酸中毒（正常血糖性酮癥酸中毒），此時(shí)應立即停用SGLT2抑制劑，并及時(shí)就醫。此外，胰腺和胰島移植也可用于治療1型糖尿病。

　　對于2型糖尿病，應在綜合考慮療效、低血糖風(fēng)險、對體重的影響、潛在不良反應、成本以及患者偏好的基礎上，以患者為中心指導治療藥物的選擇。若無(wú)禁忌證且可耐受，二甲雙胍是首選的初始治療藥物。若3個(gè)月非胰島素單一藥物治療已達最大耐受劑量，血糖或HbA1c仍未達標，則應添加第2種口服藥物[磺胺類(lèi)、噻唑烷二酮、二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase4，DPP-4）抑制劑、SGLT2抑制劑]、胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）受體激動(dòng)劑或基礎胰島素。與此同時(shí)，根據2項大型臨床試驗結果，2017ADA標準指出：對于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈（SGLT2抑制劑）或利拉魯肽（DPP-4抑制劑）以降低死亡率[19,20]。此外，許多2型糖尿病患者最終也需要并受益于胰島素治療。研究表明，基礎胰島素聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑與基礎胰島素聯(lián)合速效胰島素、每日2次預混胰島素相比，療效無(wú)明顯差異；每日多次預混胰島素療法的效果與基礎-餐時(shí)胰島素療法亦相似。由此，2型糖尿病患者聯(lián)合胰島素注射治療的方案做了如下變化（圖1）。

　　需要指出的是，2017ADA標準著(zhù)重討論了降糖藥物的經(jīng)濟負擔，從降糖藥物的平均成本價(jià)、最大日使用劑量等角度進(jìn)行了分析，并指出在過(guò)去幾十年中，胰島素的價(jià)格持續大幅度升高，因此在選擇治療方案時(shí)，成本效益是必須考慮的重要因素之一。

　　7、S9．心血管疾病及危險因素管理

　　動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）定義為動(dòng)脈粥樣硬化引起的一組動(dòng)脈疾病，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）、心肌梗死、穩定或不穩定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、周?chē)芗膊?，是導致糖尿病患者致死、致殘的首要因素?/p>

　　本章節在既往高血壓/血壓管理、血脂管理、抗血小板藥物三部分的基礎上，新增了冠心病這一小節，以闡述糖尿病患者如何改善心血管事件預后。

　　7.1、高血壓/血壓管理

　　2017ADA標準延續了2016ADA標準，指出血壓為常規檢查項目，若發(fā)現血壓升高，應改日重復測量以確診。對于大多數糖尿病合并高血壓患者，其目標血壓為140/90mmHg；而對于具有心血管疾病高風(fēng)險的患者，可選用130/80mmHg為降壓目標；對于GDM患者，為了在減少胎兒宮內發(fā)育受損的前提下優(yōu)化產(chǎn)婦遠期健康，其目標血壓調整為120～160/80～105mmHg（2016ADA標準為110～129/65～79mmHg）；慢性高血壓患者的治療目標與GDM相同。

　　在治療方面，對于血壓為120/80mmHg的患者，主要采取生活方式干預，包括超重/肥胖時(shí)的減重，防止高血壓膳食模式（減少鈉、增加鉀的攝入），減少酒精攝入，增加運動(dòng)。而對于血壓＞140/90mmHg的患者，除了生活方式干預外，還需及時(shí)采取藥物治療以達到目標血壓；若患者血壓＞160/100mmHg，則應在生活方式干預之外通過(guò)2種藥物治療以減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。根據新近的研究結果，針對糖尿病患者的高血壓治療，2017ADA標準建議，對于不伴有白蛋白尿的患者，可以使用4類(lèi)已被證實(shí)對心血管預后有益的降壓藥物以達到降壓效果[血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI），血管緊張素受體阻斷劑，噻嗪類(lèi)利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻斷劑]。

　　7.2、血脂管理

　　2017ADA標準指出，生活方式干預對血脂管理具有重要作用，并提出生活方式干預主要著(zhù)眼于減重，包括減少飽和脂肪、反式脂肪及膽固醇的攝入，增加飲食中ω-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇的攝入，并增加體力活動(dòng)以改善糖尿病患者的血脂譜。

　　對于甘油三酯水平≤1.7mmol/L和（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低（男性≤1.0mmol/L，女性≤1.3mmol/L）者應考慮強化生活方式干預并優(yōu)化血糖控制。對于所有年齡段患有糖尿病和ASCVD的患者，應將高強度的他汀類(lèi)藥物治療納入生活方式干預中；年齡＜40歲、伴ASCVD危險因素的糖尿病患者，應考慮中至高強度的他汀類(lèi)藥物治療和生活方式干預；對于年齡為40～75歲、無(wú)ASCVD危險因素的糖尿病患者，則應考慮在生活方式干預之外予以中等強度的他汀類(lèi)藥物治療；對于年齡為40～75歲、有ASCVD危險因素的糖尿病患者，則需要高強度的他汀類(lèi)藥物治療聯(lián)合生活方式干預。對于年齡＞75歲的糖尿病患者，若無(wú)額外的ASCVD危險因素，則在生活方式干預基礎上予以中等強度的他汀類(lèi)藥物治療；若伴額外的ASCVD危險因素，則考慮選擇中至高等強度的他汀類(lèi)藥物治療方案（表5）。

　　需要注意的是，他汀類(lèi)藥物聯(lián)合煙酸治療并未顯示出較他汀類(lèi)單藥治療的優(yōu)越性，并可能增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，故而一般不推薦。此外，妊娠期女性禁止使用他汀類(lèi)藥物。

　　7.3、抗血小板藥物

　　ASCVD是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，2017ADA標準沿用2016ADA標準，推薦將小劑量阿司匹林（75～162mg/d）作為有ASCVD病史的糖尿病患者的二級預防策略，若患者對阿司匹林過(guò)敏，則可用氯吡格雷（75mg/d）替代；而對于伴有ASCVD危險因素、年齡≥50歲的1型或2型糖尿病患者，可考慮將小劑量阿司匹林作為一級預防策略。

　　7.4、冠心病

　　2017ADA標準新加入了這一部分內容，通過(guò)闡述新近的臨床研究結果，為減少心血管事件提供相關(guān)建議。在篩查診斷方面，2017ADA標準指出，對于無(wú)相關(guān)癥狀的患者，鑒于治療ASCVD危險因素并不能改善冠心病預后，反而可能增加不必要的侵入性檢查，且會(huì )增加輻射暴露，因此不建議將冠心病篩查作為常規檢查項目。若出現下列任何一種情況時(shí)，可考慮對冠心病進(jìn)行檢查的情況包括：非典型性心臟癥狀（不明原因的呼吸困難、胸部不適等），相關(guān)血管疾病的體征或癥狀（頸動(dòng)脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、跛行或外周動(dòng)脈疾病等）以及心電圖異常（Q波等）。

　　在治療方面，2017ADA標準建議，對已有ASCVD的糖尿病患者，如果沒(méi)有禁忌證，應使用阿司匹林和他汀類(lèi)藥物治療，并考慮加用ACEI以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險；對有心肌梗死病史的患者，則應在心肌梗死后持續使用β受體阻滯劑至少2年；對于有心力衰竭癥狀的患者，不應使用噻唑烷二酮治療[21,22]；對于有充血性心力衰竭的2型糖尿病患者，若估算腎小球濾過(guò)率（estimatedglomerularfiltrat-ionrate，eGFR）＞30ml/（min?1.73m2），則可使用二甲雙胍，但若患者病情不穩定或正住院治療，則應避免使用二甲雙胍。

　　此外，相關(guān)臨床研究結果顯示，部分高危糖尿病患者使用恩格列凈（SGLT2抑制劑）治療后心血管事件的預后有所改善[19]，為此，FDA最近為恩格列凈增加了新的適應證——降低成人2型糖尿病和心血管疾病患者的心血管死亡風(fēng)險。同時(shí)，相應的關(guān)于利拉魯肽（DPP-4抑制劑）的研究也得出了類(lèi)似結果[20]。然而，其他SGLT2抑制劑或DPP-4抑制劑能否有類(lèi)似的結果，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

　　8、S12．兒童和青少年糖尿病管理

　　本章節在2016ADA標準的基礎上進(jìn)行了進(jìn)一步的完善，并強調了青少年社會(huì )心理問(wèn)題的評估和轉診的重要性。

　　75%的1型糖尿病患者被診斷時(shí)年齡＜18歲[23]。由此，臨床醫師必須考慮兒童和青少年1型糖尿病治療和管理中的一些特殊問(wèn)題，例如與生長(cháng)發(fā)育有關(guān)的胰島素敏感性變化、自我護理能力、兒童護理中心和學(xué)校的監管環(huán)境、低齡兒童對低血糖和高血糖的神經(jīng)易感性，以及酮癥酸中毒對神經(jīng)認知發(fā)育的不良影響[24]。此外，家庭環(huán)境、發(fā)育階段以及性成熟相關(guān)的生理差異的影響也需納入糖尿病治療計劃的制訂中[25]。同時(shí)，2017ADA標準也進(jìn)一步指出，從12歲開(kāi)始，青少年患者應有與醫生獨處溝通的時(shí)間；并且，考慮意外懷孕和代謝控制不良相關(guān)的畸形風(fēng)險，建議對有生育能力的女性從青春期開(kāi)始接受孕前咨詢(xún)。

　　最新的流行病學(xué)研究結果顯示，在過(guò)去的20年中，美國青年2型糖尿病每年增加約5000例新病例[26]。有證據表明，青年2型糖尿病不僅與1型糖尿病有關(guān)，而且與成人2型糖尿病有所不同，表現出其特有的特征（如β細胞功能減退和并發(fā)癥發(fā)展速度明顯加快）[27,28]。除了受文化環(huán)境和社會(huì )心理的影響，青年2型糖尿病相關(guān)危險因素還包括肥胖、糖尿病家族史、女性以及較低的社會(huì )經(jīng)濟地位[28]。鑒于目前肥胖人數越來(lái)越多，并且糖尿病相關(guān)自身抗體和酮癥可能存在于具有2型糖尿病特征（肥胖癥和黑棘皮?。┑膬和颊咧?，在兒童中區分1型糖尿病和2型糖尿病可能是困難的[29]。然而，由于這兩種診斷的治療方案、教育方法、飲食建議及預后不盡相同，由此，2017ADA標準建議：對青少年患者需即時(shí)進(jìn)行1型糖尿病和2型糖尿病的區分。

　　同時(shí)，2017ADA標準還新增了一部分內容，以闡釋新近通過(guò)代謝手術(shù)治療2型糖尿病肥胖青少年的非隨機化研究。小樣本回顧性分析和近期一項多中心前瞻性非隨機研究表明，與在成人糖尿病患者中觀(guān)察到的結果相比，代謝手術(shù)可能在肥胖的2型糖尿病青少年人群中具有相似的效益：在手術(shù)后至少3年內，2型糖尿病青少年患者體重減輕、病情好轉，且心臟代謝的危險因素有所改善[30]。然而，目前仍缺乏比較手術(shù)與青少年常規治療方案的有效性和安全性的相關(guān)研究。

　　2017ADA標準進(jìn)一步完善強化了2016ADA標準的“以患者為中心”的理念，重視共同決策，并以患者的個(gè)人習慣、價(jià)值觀(guān)為基礎，因人制宜，設立能滿(mǎn)足個(gè)人需求的管理目標。該標準在最新研究證據的支持下，對原有內容進(jìn)行了更新，使控制目標更明確，治療方案更具體，以期深化臨床醫師對糖尿病復雜本質(zhì)的理解，加強醫患溝通能力，并指導臨床醫師從實(shí)際需要和個(gè)人需求出發(fā)，進(jìn)行個(gè)體化治療。