我國邁入了老齡化社會(huì )，高齡患者較多。老年患者具有特殊性，治療上需要考慮的方方面面較多。因此，面對老年患者，需要更留心，全方面評估，權衡獲益和風(fēng)險。

　　案件回顧

　　患者董某，男性，86歲，2012年2月17日因“突發(fā)暈厥”入住北京某三甲醫院?；颊呒韧惻f性心梗、室壁瘤形成、心律失常（高度AVB、交界區逸搏、室性逸搏）、腦梗塞、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫病史。入院后心電圖提示心房纖顫伴緩慢性心室率，心率最慢為30次/分。2月27日患者在醫生建議下行永久性心臟起搏器植入術(shù)，置入單腔起搏器，術(shù)后第二天出現低熱、咳嗽伴咳痰。3月10日患者突發(fā)阿-斯發(fā)作，心電監護考慮為室顫，予以心外按壓及可達龍等治療后，心律恢復為房顫伴室早。后患者并發(fā)肺部感染，被診斷為重癥肺炎，伴有心功能進(jìn)一步下降，接受藥物治療后未好轉，最終于5月4日死亡。

　　患方認為住院期間被誤導接受心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后暴發(fā)急性左心衰，并發(fā)院內感染引發(fā)重癥肺炎，由于未得到有效醫治，導致患者病情加重而最終死亡。醫方則認為患者入院時(shí)即患有嚴重的器質(zhì)性心肺疾病，存在病態(tài)竇房結綜合征，安裝單腔心臟起搏器具有指征；患者住院期間肺部感染是由于慢性支氣管炎急性加重導致的，而非院內感染；醫方針對患者的治療符合診療常規和法律法規，患者的死亡后果是其自身疾病轉歸所致，與醫方治療不存在任何因果關(guān)系。

　　后患者家屬將醫院訴至人民法院。法院委托鑒定中心對醫院是否存在醫療過(guò)錯進(jìn)行鑒定。鑒定中心出具鑒定報告指出，患者罹患多種嚴重的基礎疾病，醫方雖進(jìn)行了檢查和診斷治療，但是醫療行為存在過(guò)失。主要體現在醫方對患者植入單腔永久性心臟起搏器獲益與不利性的全面評價(jià)和安裝該單腔起搏器后并發(fā)癥全面告知方面?；颊咴谥委熒暇哂锌砂惭b起搏器的適應證，但也有不適合植入永久性心臟單腔起搏器的指證。暈厥的原因不能完全排除神經(jīng)源性，術(shù)前多種心律失常，心臟有嚴重的器質(zhì)性病變，患者高齡，安裝起搏器之前服用藥物對癥治療可維持。病歷材料中對安裝起搏器的有益性對患者多方告知和建議，但對于可能獲益或不利性方面卻未能全面評估。

　　病歷材料記載反映，患者安裝單腔起搏器后病情未見(jiàn)好轉，后出現室顫和暈厥、心功能惡化，醫方部分用藥不符合藥物說(shuō)明書(shū)的要求，如前列地爾術(shù)后用藥。醫方雖有過(guò)錯但考慮到患者年老，基礎疾病較多，從法醫學(xué)立場(chǎng)分析具有相當的困難性，最終將醫院責任評定為次要或共同因果關(guān)系，提交法庭審理評價(jià)。

　　最終，法院認為醫院存在醫療過(guò)錯，承擔50%的賠償比例，最終判決醫方賠償患方醫療費、喪葬費、住院伙食補助費、死亡賠償金、護理費、精神損害撫慰金等共計213297.51元。

　　老年人診療具有特殊性，適可而止！見(jiàn)好就收！

　　實(shí)習內科時(shí)帶教老師曾對我們這些女同學(xué)（因為大多數女學(xué)生將來(lái)都會(huì )成為內科醫生）說(shuō)過(guò)這樣一句話(huà)：老年患者治療不求有功，但求無(wú)過(guò)，適可而止！見(jiàn)好就收！老師比喻高齡患者像個(gè)破笸籮，放在那里看著(zhù)挺好的，但是千萬(wàn)不要拿起來(lái)晃，一晃到處漏洞，越努力補漏洞，笸籮就越破。

　　工作后深刻體會(huì )到老師這些話(huà)里的深意，內科患者不少是老年人，七、八十，九十多歲的也很常見(jiàn)，很多病人入院時(shí)情況好像還好，結果“越治越重”，并發(fā)癥層出不窮，臟器一個(gè)接著(zhù)一個(gè)出現問(wèn)題，可能最終離世。經(jīng)?？吹接谢颊呒覍僦肛熱t生，說(shuō)“病人是走著(zhù)進(jìn)來(lái)的，最后躺著(zhù)出去”，認為醫生治療有問(wèn)題。

　　任何治療都是雙刃劍，存在有益的一面，就要考慮到不利的一面。年齡是評估心腦血管疾病風(fēng)險的重要因素，即使是既往沒(méi)有任何病史的患者，單純高齡就應當被視為高風(fēng)險人群。因此，在處理老年患者時(shí)應全面評估患者生命狀態(tài)，各器官功能及可能出現的風(fēng)險。治療切勿激進(jìn)，大劑量藥物治療可能帶來(lái)較好的治療效果，但也可能會(huì )摧毀老年患者多個(gè)臟器的功能。特別是基礎疾病較多的患者，無(wú)論如何治療都存在較大的風(fēng)險，預后不佳，保守治療不失為最佳的選擇。

　　治療方案要評估，選擇方法需權衡利弊！

　　老年患者一旦診斷明確，在治療時(shí)不能單純根據適應證，還需要權衡治療方案的獲益和風(fēng)險，對于這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)安全才是第一位的。

　　例如老年人意外跌倒致股骨頸骨折，如果病情尚不穩定，麻醉、手術(shù)風(fēng)險較高，雖有手術(shù)適應證，也可以待病情穩定后，擇期再手術(shù)治療。一些高齡患者雖然手術(shù)適應證明確，但耐受不了手術(shù)，就需要反復和患者及家屬溝通，解釋病情，往往這種高齡患者的疾病進(jìn)展會(huì )很快，預后也常常不好。

　　醫生往往希望采用積極的治療方法達到較好的效果，但對于老年病人，在考慮對其進(jìn)行積極治療的同時(shí)，需要更多地考慮到可能出現的問(wèn)題，全面評估風(fēng)險。由于老年人具有的特殊性，治療帶來(lái)的獲益可能有限，卻伴隨巨大風(fēng)險。因此，在選擇治療方案的時(shí)候醫生應該全面衡量，并且應讓患者及家屬參與到此過(guò)程中，以便獲得理解。

　　有創(chuàng )治療風(fēng)險大，需特別溝通、詳細告知！

　　相對于保守的藥物治療，手術(shù)治療風(fēng)險較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現多種意外、合并癥及并發(fā)癥，對于老年人發(fā)生不良事件的風(fēng)險進(jìn)一步提高。因此，在術(shù)前需要反復溝通，詳細告知患者和家屬其中的風(fēng)險和可能獲益，提供多種替代方案供其選擇。而且對于告知內容、提供的替代方案、可能存在的風(fēng)險、患方的選擇等內容一定要詳細記錄在病歷中，做到有據可查。

　　最后，還有非常重要的一點(diǎn)，那就是作為常常接診高齡患者的臨床醫生，我們一定要明確醫學(xué)最高境界不是阻止和延緩死亡，而是給死亡以寧靜和尊嚴。醫學(xué)目的不是生老病死的阻斷，而是人類(lèi)痛苦的安撫與修復。我們要正確認識死亡，用正確的觀(guān)點(diǎn)與患者家屬談?wù)撋?。同時(shí)協(xié)助家屬以坦然的心態(tài)給臨終老年患者提供情緒支持，幫助其為死亡做準備。

　　律師點(diǎn)評

　　本案中患者是一位高齡患者，既往患有多種疾病，預后不佳。院方的治療沒(méi)有帶來(lái)預期的療效，患者反而因術(shù)后并發(fā)癥而最終導致死亡。本案對臨床醫生有幾點(diǎn)提示：

　　1.對于老年患者的病情應全面評估，權衡利弊后制訂出可能帶來(lái)更大獲益的治療方案。決策的過(guò)程應有相關(guān)表述記錄在病歷中，以體現醫生履行了高度謹慎的注意義務(wù)。

　　2.醫患之間的溝通非常重要，醫生應保持客觀(guān)性，在告知患者具有手術(shù)適應證，會(huì )帶來(lái)獲益的同時(shí)，更要告知其中的風(fēng)險，特別是老年患者很多風(fēng)險可能是不可預見(jiàn)的。并且要使患方充分理解，千萬(wàn)不能為了讓患者接受手術(shù)而“報喜不報憂(yōu)”，最終導致患方無(wú)法接受不良預后。

　　3.藥物應用一定要注意藥物適應證、禁忌證和注意事項，另外還要注意藥物對于年齡、腎功能情況的限制，盡量不要超說(shuō)明書(shū)用藥，特別是應用可能存在風(fēng)險的藥物。

　　4.病歷書(shū)寫(xiě)仍舊是重中之重，本案中鑒定中心完全是按照提交的病歷資料對醫方的責任進(jìn)行認定。如果醫生考慮到了風(fēng)險，但是沒(méi)有在病歷資料中反映出來(lái)，就可能視為沒(méi)有權衡到風(fēng)險，而被視為過(guò)失。因此，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應視病歷資料為規避風(fēng)險的證據，確保準確、嚴密、符合規范。

　　在訴訟實(shí)踐中發(fā)現老年患者，特別是終末期患者多數治療效果不佳，出現不良后果后發(fā)生醫患糾紛的風(fēng)險明顯增大。即使是一些與院方相熟，反復住院的患者，在患者病故后家屬依舊會(huì )要求賠償。醫生寒心的同時(shí)，也要正確認識到目前的診療環(huán)境，對于任何患者都要堅持原則，按照診療常規實(shí)施診療，按照規章制度書(shū)寫(xiě)病歷，履行告知義務(wù)。

　　點(diǎn)評律師：

　　梁雨，北京仁創(chuàng )律師事務(wù)所主任律師，畢業(yè)于北京政法大學(xué)，長(cháng)期從事醫事法學(xué)研究，有豐富的醫療法律從業(yè)經(jīng)驗。