2013年，中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )正式成立了胸痛中心認證機構，先后制定了適用于不同級別醫院的中國胸痛中心認證標準和中國基層胸痛中心認證標準，并開(kāi)始組織實(shí)施自主認證工作。截至2016年底，總計認證了9批次122家胸痛中心。胸痛中心認證機構將進(jìn)一步完善認證標準、流程、評估及考核制度，加速自主認證的進(jìn)程，并為日后成立心房顫動(dòng)（房顫）中心、心力衰竭（心衰）中心等認證機構提供可借鑒的經(jīng)驗。

　　關(guān)鍵詞：胸痛中心；認證；標準；急性心肌梗死

　　急性非創(chuàng )傷胸痛是急診科常見(jiàn)的癥狀之一，病因涉及多個(gè)器官系統，癥狀的嚴重程度和預后并不一定平行。以心肌梗死為代表的急性心血管疾病多以胸痛為主要表現，變化快、死亡率高。目前，我國急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率逐年上升，呈年輕化趨勢，并且ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfaretion，STEMI）的院內死亡率在過(guò)去10年未見(jiàn)改善[1-4]。由于危險因素流行和人口老齡化，在未來(lái)15年內我國將額外增加7500萬(wàn)例心肌梗死患者，疾病負擔嚴重[5]。如何快速準確識別高危胸痛患者并在對其進(jìn)行及時(shí)治療的同時(shí)，分流其他低危胸痛患者，是臨床實(shí)踐中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

　　目前我國以STEMI為代表的急性胸痛患者診療流程存在下列問(wèn)題：①缺乏規范的診治流程，漏診及誤診率高；②治療過(guò)度和治療不足現象并存，醫療資源應用不合理；③各種原因導致治療延誤，STEMI患者再灌注治療時(shí)間遠未達到指南推薦的標準；④早期再灌注治療的比例低，多數STEMI患者未得到有效救治；⑤對STEMI患者缺乏系統管理，二級預防措施不到位等諸多問(wèn)題[4，6-9]。缺乏完整的救治體系是上述問(wèn)題的主要原因，治療規范亟待改善。胸痛中心（chestpaincenter，CPC）正是為優(yōu)化急性胸痛診療流程而設計，以STEMI救治為切入點(diǎn)，在我國推廣建立規范化的胸痛中心意義重大。

　　1、胸痛中心建設的國際發(fā)展現狀

　　胸痛中心注重流程管理及資源優(yōu)化利用，通過(guò)整合院前急救系統、院內急診科、心內科及影像科等多學(xué)科及系統，對急性胸痛患者進(jìn)行早期診斷、危險分層及分類(lèi)治療，從而提高救治效率，改善預后并節約醫療資源。研究顯示，胸痛中心可以顯著(zhù)縮短胸痛確診時(shí)間、STEMI再灌注治療時(shí)間及住院時(shí)間，減少胸痛患者再次就診和再住院次數，減少不必要的檢查和治療費用[10，11]。

　　目前，美國和德國擁有被廣為接受的胸痛中心國家專(zhuān)業(yè)認證體系，但二者的認證標準及流程存在一些差異[12]。美國是全球最先提出胸痛中心概念并開(kāi)展認證的國家，全球第一家胸痛中心于1981年在美國巴爾的摩建立，目前已經(jīng)發(fā)展至2000余家。美國胸痛中心協(xié)會(huì )（現稱(chēng)為心血管病患者護理學(xué)會(huì )，SocietyofCardiovascularPatientCare，SCPC）于1998年成立，負責組織實(shí)施認證工作。2014年更新的第5版認證標準包含了7大基本要素，并根據申請的醫院是否具備直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI）能力分別給予認證。2003—2014年，美國SCPC已在美國國內認證了825家胸痛中心，并于2008年10月開(kāi)始對德國、中國、沙特及阿聯(lián)酋等國家開(kāi)展認證工作[13]。

　　2003年，德國首家胸痛單元（chestpainunit，CPU）在法蘭克福建立。2008年，德國心臟學(xué)會(huì )（GermanCardiacSociety，GCS）正式成立了胸痛單元認證工作組并發(fā)布了認證標準，該認證標準包含6個(gè)最基本要素。相比于美國的認證基本要素，GCS發(fā)布的認證標準對于改進(jìn)措施和教育社區居民早期識別急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀等內容強調的較少。德國與美國認證體系的最主要區別在于德國認證工作是由專(zhuān)業(yè)的心臟學(xué)會(huì )負責，因此僅有具備PCI能力的醫院才能夠被認證。2008—2014年，德國國內已經(jīng)認證了194個(gè)胸痛單元，并于2014年4月開(kāi)始陸續開(kāi)展了對瑞士、奧地利等國家的認證工作[14]。

　　2、中國特色的胸痛中心建設

　　我國胸痛中心建設起步較晚，各家胸痛中心的運作模式、管理機制及實(shí)際效果差別很大。2010年發(fā)表的《胸痛中心建設中國專(zhuān)家共識》對我國胸痛中心建設發(fā)揮了積極的推動(dòng)作用[15]。國內首家以區域協(xié)同救治體系為核心理念的胸痛中心于2011年3月在廣州軍區廣州總醫院成立。2012年8月，廣州軍區廣州總醫院和上海交通大學(xué)附屬胸科醫院成為國內首批SCPC認證的胸痛中心，目前國內經(jīng)SCPC認證的醫院已發(fā)展至6家。

　　2.1、組織機構

　　為了推動(dòng)全國胸痛中心的規范化發(fā)展，在國家衛生和計劃生育委員會(huì )（國家衛生計生委）的支持下，2013年中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )先后成立了中國胸痛中心認證指導委員會(huì )、中國胸痛中心認證工作委員會(huì )及中國胸痛中心認證監督委員會(huì )等胸痛中心認證組織機構，負責組織實(shí)施我國胸痛中心自主認證工作。

　　2013年在廣州軍區廣州總醫院設立的中國胸痛中心認證辦公室前期承擔了全國胸痛中心建設和認證的組織工作。為適應日益增長(cháng)的認證工作量，2016年4月進(jìn)一步增加了武漢亞洲心臟病醫院、哈爾濱醫科大學(xué)附屬第二醫院以及廈門(mén)大學(xué)心血管病醫院3個(gè)區域認證辦公室。

　　為匯集統籌社會(huì )資源并促進(jìn)胸痛中心的快速發(fā)展，中國心血管健康聯(lián)盟與中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )在國家衛生計生委醫療管理服務(wù)指導中心的支持下于2016年7月成立了中國胸痛中心總部。其成立之后接管了原來(lái)由中國胸痛中心認證辦公室承擔的大部分組織管理和協(xié)調工作，而4個(gè)區域認證辦公室則專(zhuān)門(mén)致力于胸痛中心的認證工作。

　　2.2、認證標準

　　我國數量龐大的冠心病患者分布于農村和鄉鎮，其急性心肌梗死的死亡率已超過(guò)城鎮居民?；鶎俞t院往往是急性胸痛患者首次醫療接觸的場(chǎng)所。根據我國國情，中國胸痛中心認證標準分為胸痛中心認證和基層胸痛中心認證2套標準[16，17]。

　　胸痛中心認證標準適用于具有PPCI能力的醫院，該標準側重于評估醫院的PPCI能力及網(wǎng)絡(luò )建設，包括基本條件與資質(zhì)、院前急救系統與院內綠色通道整合、對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的評估與救治、持續改進(jìn)及培訓教育等五大要素，目前已經(jīng)修訂至第5版。

　　基層胸痛中心認證標準適用于不具備PPCI條件的基層醫院（包括已經(jīng)開(kāi)展PCI技術(shù)但無(wú)法達到胸痛中心認證標準的醫院），該標準側重于胸痛快速診斷、溶栓治療及轉診能力，目前已制定了第1版認證標準。該標準亦包含五大要素，但與胸痛中心認證標準不完全一致，包括基本條件與資質(zhì)、對急性胸痛患者的評估和救治、院前急救系統與院內綠色通道的整合、培訓與教育以及持續改進(jìn)。

　　截至2016年12月，我國已認證了9批胸痛中心和第1批基層胸痛中心，總計122家胸痛中心；成立了22家中國胸痛中心規范化建設示范基地；尚有500余家醫院成立的胸痛中心正在申請認證過(guò)程中。

出來(lái)　　胸痛中心質(zhì)控辦公室于2016年正式設立，由上海交通大學(xué)附屬胸科醫院承擔具體的質(zhì)控工作。目前質(zhì)控工作主要針對已通過(guò)認證的單位，通過(guò)云平臺數據庫采集反映急救轉運效率、網(wǎng)絡(luò )醫院救治水平等15項質(zhì)控指標的數據，進(jìn)行分析和排名，并對外公布。質(zhì)控工作對已通過(guò)認證的胸痛中心醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)發(fā)揮了重要作用。

　　3、胸痛中心建設促進(jìn)了急救體系建設

　　傳統的胸痛中心注重院內綠色通道的優(yōu)化和整合，以縮短入門(mén)至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）時(shí)間為主要目標。而現代胸痛中心的概念則延伸至建立有效的區域急救網(wǎng)絡(luò )，以實(shí)現“在最短的時(shí)間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療”的目的。自我國胸痛中心的自主認證工作開(kāi)展以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)與完善，為改進(jìn)網(wǎng)絡(luò )各協(xié)作單位的醫療質(zhì)量等方面帶來(lái)了積極的影響，為推動(dòng)我國心血管急救體系和整體急救體系的建設作出了巨大貢獻。

　　在國家衛生計生委的支持領(lǐng)導下，中國醫師協(xié)會(huì )于2015年初開(kāi)展了“中國急性心肌梗死救治項目”第二期（CSCAP-2）工作，在國內16個(gè)省、市、自治區的200余家具備PPCI資質(zhì)的醫院及周邊的數百家基層醫院中構建了多種模式近200個(gè)STEMI區域救治網(wǎng)絡(luò )。作為CSCAP-2項目的一部分，部分參與醫院同時(shí)也積極申請了胸痛中心的認證，并取得了初步成效。通過(guò)比較認證合格單位前后數據發(fā)現，自胸痛中心成立后，D2B時(shí)間顯著(zhù)縮短，同時(shí)院內死亡率也顯著(zhù)降低。全國冠心病介入直報系統數據顯示，在我國2009—2013年實(shí)施PCI的STEMI患者中，PPCI患者約占30%；但自2014年起出現了以10%左右速度逐年增加的趨勢[18，19]。2015年印發(fā)的國家衛生計生委辦公廳《關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫療救治能力的通知》為此提供了有利的行政支持[20]。在地方政府的支持下，借助CSCAP-2項目的推進(jìn)以及胸痛中心認證工作的開(kāi)展，天津、蘇州、上海、武漢等城市逐步建立了有效的急性心肌梗死區域救治網(wǎng)絡(luò )，救治效率顯著(zhù)提高。

　　4、我國胸痛中心建設的未來(lái)規劃

　　心血管疾病防治是一項系統工程，涉及疾病的一級預防、急診救治及二級預防等多個(gè)環(huán)節。以胸痛中心為樞紐加強體系建設，構建政府、社會(huì )、院前急救、各級醫院“四位一體”的區域救治網(wǎng)絡(luò )，勢在必行。我國的胸痛中心建設仍需在如下方面重點(diǎn)加強：

　?。?）整合資源，完善院前急救體系建設。我國的急救系統屬于獨立型、指揮型、依托型及混合型等多種形式并存體系，急救系統調配的救護車(chē)可能歸屬于自身（獨立型）或醫院（指揮型）。溝通機制的不健全將會(huì )導致患者不能在最短時(shí)間內被轉運至最適宜的醫院接受最有效的治療。因此，需要進(jìn)一步整合急救資源，進(jìn)行統一的指揮調度，并逐步將醫療急救體系建設納入到城市保障體系建設的整體范疇之中。

　?。?）醫師培訓及各級醫院職能的有效銜接。依托網(wǎng)絡(luò )內的三級醫院，對院前急救中心和網(wǎng)絡(luò )各級醫院相關(guān)人員實(shí)施不同層次的培訓計劃；進(jìn)一步優(yōu)化各級醫院院內綠色通道建設，根據不同胸痛中心的認證標準各有側重；貫徹分級診療措施，在救治的不同階段完善各級醫院間不同方向的轉診協(xié)作；建立規范的患者長(cháng)期隨訪(fǎng)制度，并結合互聯(lián)網(wǎng)＋的技術(shù)進(jìn)行信息化管理，實(shí)施有效的二級預防。

　?。?）信息化平臺建設。建立信息共享平臺及醫院救治能力公示制度，通過(guò)院前與院內信息的雙向傳輸達到下列目的：①使急救車(chē)實(shí)時(shí)接受急救中心調度，合理接受任務(wù)分派；②使急救車(chē)實(shí)時(shí)掌握醫院的資源配置情況，及時(shí)準確轉運患者到達醫院；③使醫院及時(shí)掌握患者情況，盡早啟動(dòng)院內救治流程。

　　醫療急救系統及患者因素共同決定了STEMI救治的延誤程度。2014年11月20日，首個(gè)“中國心肌梗死救治日”啟動(dòng)，進(jìn)一步強化了建立公眾和患者教育機制的重要性。該日期的選擇寓意STEMI救治過(guò)程中要求的2個(gè)“120”，強調了體系建設的重要性。對患者而言，出現癥狀應第一時(shí)間撥打120等急救電話(huà)，做到“早發(fā)現、早診治”；對醫生而言，通過(guò)系統優(yōu)化要在患者求助后120分鐘內開(kāi)通閉塞血管，最大限度地縮短患者的缺血時(shí)間。

　　胸痛中心是醫療急救模式的整合創(chuàng )新，需要政府、社會(huì )及醫療機構的共同參與。通過(guò)建立區域協(xié)同胸痛急救網(wǎng)絡(luò )體系，可有效緩解醫療資源分布不均、供需矛盾日益突出的醫療現狀，并將進(jìn)一步提高我國急性胸痛患者的救治水平，縮短與發(fā)達國家之間的差距。我國急性心肌梗死患者數量眾多，但目前認證的胸痛中心數量遠遠少于美國和德國。因此，加速推動(dòng)我國胸痛中心建設與自主認證的進(jìn)程勢在必行。結合前期的實(shí)踐經(jīng)驗，完善符合國情的認證體系及考核制度，并酌情引入臨床藥師等其他專(zhuān)科合作，將進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)科建設的整體發(fā)展，并為今后設立心房顫動(dòng)（房顫）中心、心力衰竭（心衰）中心等認證機構提供寶貴的可借鑒經(jīng)驗。