前言

　　護理病歷是各臨床護理人員在治療工作中形成的護理資料的總稱(chēng)。根據國家衛計委發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》規定病歷除醫囑等醫療文書(shū)外，還包括護理體溫單、出入量記錄單、重癥護理記錄單、血糖監測表、輸血記錄單等護理文書(shū)。隨著(zhù)近年來(lái)醫院信息化的快速發(fā)展，護理信息系統已經(jīng)完成護理病歷的數字化。護理病歷作為電子病歷的一部分，也是電子病歷數字認證的重要部分，但由于其既有PC端操作又有床邊執行的移動(dòng)操作，必然成為實(shí)現電子病歷數字認證中最為復雜的一環(huán)。

　　系統設計

　　系統集成我院電子簽章系統基于PKI/CA技術(shù)體系，采用MySQL數據庫，基于JAVA設計語(yǔ)言，支持SM2、SM3、MD5、RSA算法。電子簽章系統硬件集成包括：時(shí)間戳服務(wù)器，簽名驗證服務(wù)器（SVS），時(shí)間源服務(wù)器，遠程注冊服務(wù)端，以及簽章服務(wù)端。為了保證系統安全穩定運行，簽名驗證服務(wù)器和時(shí)間戳服務(wù)器均采用雙機負載均衡技術(shù)并互為主備服務(wù)器。時(shí)間源服務(wù)器通過(guò)衛星獲取國家授時(shí)中心時(shí)間數據，同步到時(shí)間戳服務(wù)器。遠程注冊系統部署在一臺內外網(wǎng)電腦通過(guò)IE瀏覽器訪(fǎng)問(wèn)。醫院網(wǎng)內電腦均可登錄簽章服務(wù)端訪(fǎng)問(wèn)電子簽章系統進(jìn)行簽章注冊，見(jiàn)圖1。

　　技術(shù)實(shí)現及數據流圖主要技術(shù)實(shí)現為，護士在對醫生醫囑進(jìn)行復核、醫囑提交或進(jìn)行護理文書(shū)錄入時(shí)，系統將每次操作的原文XML數據利用Hash函數取摘要信息，通過(guò)調取簽名及時(shí)間戳函數，從數字證書(shū)中調取私鑰進(jìn)行加密，并通過(guò)向時(shí)間戳服務(wù)器申請時(shí)間信息加蓋時(shí)間戳后發(fā)送至業(yè)務(wù)數據庫進(jìn)行存儲。然后，系統通過(guò)與服務(wù)器連接調取數字簽章圖片，在文檔相應位置形成數字簽章。護理文書(shū)或護理醫囑調閱時(shí)，從數據庫中調取原文、數字簽名值、數字簽名證書(shū)，提取公鑰和時(shí)間戳，對數字簽名值進(jìn)行解密，與原文的摘要信息進(jìn)行比對，結果一致則驗證通過(guò)，不一致則提示原文有篡改不能調閱。

　　每臺護士工作站需要安裝數字證書(shū)助手，CA數字簽名系統通過(guò)助手與數字證書(shū)和服務(wù)器交互，護理信息系統通過(guò)COM組件調用方式實(shí)現數字證書(shū)綁定、登錄功能。移動(dòng)端由于難于使用數字證書(shū)，因此采用了移動(dòng)端用戶(hù)名/密碼登錄，數據同步共享至PC端，護士在PC端使用數字認證后進(jìn)行數字簽名補簽的方式。

　　功能實(shí)現

　　護理系統數字登錄數字證書(shū)的首次使用，需要與護理系統用戶(hù)綁定，綁定操作可以由管理員完成，也可以在客戶(hù)端由用戶(hù)自行完成，解綁操作僅能由管理員完成。為保證網(wǎng)絡(luò )安全并與普通U盤(pán)相區別，數字證書(shū)采用了HID協(xié)議，即使U口禁止訪(fǎng)問(wèn)，用戶(hù)也可在電腦上插上數字證書(shū)登錄系統。登錄系統時(shí)首先調用臨床信息系統注冊的用戶(hù)名，系統判斷用戶(hù)有效后才允許錄入數字證書(shū)密碼登錄。

　　對于因離職、進(jìn)修、退休等原因離開(kāi)工作崗位的護理人員，管理員需要在臨床信息系統中將該用戶(hù)注銷(xiāo)，注銷(xiāo)后用戶(hù)數字證書(shū)自動(dòng)失效。

　　護理病歷的數字認證及補簽在PC端護理人員復核醫囑、錄入護理文書(shū)后，點(diǎn)擊“保存”按鈕，系統會(huì )將數字簽名數據存儲至數據庫，為實(shí)現操作數據的可追溯性，系統采用對過(guò)程數據逐條數字簽名并存儲的方式，在數據安全、信息追溯方面得到充分保證。

　　移動(dòng)端補簽是由護理人員持PDA進(jìn)行醫囑執行后，用數字證書(shū)登錄PC端移動(dòng)護理客戶(hù)端，點(diǎn)擊“補簽”按鈕，系統會(huì )將該登錄用戶(hù)的所有未數字認證的記錄提取出來(lái)，用戶(hù)可以選擇全部補簽或者部分補簽，系統會(huì )對選擇的記錄一次性全部進(jìn)行數字簽名，補簽后的護理文書(shū)顯示該護理人員的電子簽章，護理文書(shū)的每一條記錄是否進(jìn)行過(guò)數字簽名可以通過(guò)這里明確區分，便于以后的查對與核實(shí)，有效防止了護理人員使用移動(dòng)設備的漏簽問(wèn)題。

　　護理數據的驗證與提交護理數據作為患者病歷不可分割的重要部分，也有著(zhù)對外提供數據，對內有效存儲的作用，因此也面臨著(zhù)運行病歷封存、終末病歷提交的情況，在病歷封存和歸檔之前都需要先將數字認證的病歷資料進(jìn)行簽名有效性驗證，驗證通過(guò)的護理病歷數據將提交到病歷管理系統，并生成PDF文件存儲到數據庫中；驗證不通過(guò)的說(shuō)明病歷被篡改，不能進(jìn)行病歷的封存和提交。為了方便操作，在每一類(lèi)護理文書(shū)的界面都設置了數字驗證按鈕，點(diǎn)擊按鈕后系統會(huì )提示當前護理文書(shū)中驗證通過(guò)和未通過(guò)的記錄數，以及未通過(guò)驗證的記錄信息。

　　數字證書(shū)的相關(guān)操作數字證書(shū)的相應操作均在電子簽章系統的在線(xiàn)客戶(hù)端完成，操作包括新辦、補辦、延期、注銷(xiāo)四大類(lèi)，分別對應用戶(hù)新增、證書(shū)丟失、證書(shū)過(guò)期、用戶(hù)注銷(xiāo)四種情況。

　　效果及討論

　　通過(guò)第三方CA認證機構與醫院現有護理信息系統的結合，實(shí)現護理病歷的數字認證的方式，是護理病歷數字認證的有效實(shí)現方式，有力保證了護理電子病歷的真實(shí)性及法律效力，對其將來(lái)實(shí)現無(wú)紙化管理創(chuàng )造了充分條件。

　　但是，目前數字認證技術(shù)與護理信息系統的結合還處于探索階段，還有很多方面需要繼續改進(jìn)和提高：①數字證書(shū)管理制度還不完善。數字證書(shū)的管理是一項系統工作，需要出臺完善的管理制度并由專(zhuān)門(mén)部門(mén)統一管理，目前仍由信息部門(mén)代管，極為不妥；②數據存儲安全性有待提高。數據存儲方式雖然為雙機互備，但對于今后病歷無(wú)紙化的要求還相距較遠；③應急保障方案需要制定。電子簽名系統接入護理信息系統后，要求電子簽名系統有很高安全性和穩定性，一旦該系統出現故障，怎樣保證護理工作的持續穩定進(jìn)行，電子簽名系統恢復后怎樣有序的對護理數據進(jìn)行補簽，都應在應急保障方案中詳細列出，并進(jìn)行可行性驗證。