2017年5月24日，天津工人報醫保茶座邀請到十六屆市人大代表劉智和市人社局總經(jīng)濟師高連歡，探討治理騙保倒藥的長(cháng)效治理機制。

　　主持人：

　　劉智代表您好，我們知道長(cháng)期以來(lái)，您對本市醫療保險工作一直高度關(guān)注，今年兩會(huì )期間您又提出了“關(guān)于治理騙保倒藥需要建立長(cháng)效治理機制”的建議，您提建議的初衷和背景是什么呢？。

　　劉智：

　　隨著(zhù)我市醫保覆蓋面的不斷擴大，騙?，F象也不斷出現。各種騙?，F象是對醫?；鸬姆欠ㄇ治g，建議盡快建立長(cháng)效機制予以治理，以保證百姓的救命錢(qián)不被任何部門(mén)和個(gè)人非法占用。

　　主持人：

　　關(guān)于長(cháng)效治理機制，您有什么建設性的建議？

　　劉智：

　　本次建議中我主要提了4個(gè)方面的措施：

　　一是強化醫保監管的作用。騙?，F象的多寡及其治理成效應當成為考核醫保監管機構政績(jì)的核心指標。

　　二是嚴格醫療機構和藥店定點(diǎn)資質(zhì)管理。完善準入和退出機制，及時(shí)取消違規機構的定點(diǎn)資格，盡快建立定點(diǎn)機構誠信體系。

　　三是完善醫保信息系統。參保人醫?？ㄖ械男畔敵蔀闄z驗定點(diǎn)機構與參保人誠信的依據。

　　四是應當確立司法制約措施。醫?；鹗撬袇⒈Ｈ说墓不?，侵蝕了基金就侵犯了所有參保人的利益，就必須為此付出相應的代價(jià)。

　　主持人：

　　那么我們請問(wèn)一下高局，針對違規騙保的治理，近年來(lái)我市人力社保部門(mén)做了哪些具體工作呢？

　　高連歡：

　　我市的醫保監管工作起步于2012年，到現在為止，可以說(shuō)經(jīng)過(guò)了三個(gè)階段：

　　一是2012年，本市從法律依據、隊伍建設、監督措施三個(gè)層面在全國率先建立了醫保監管體制。以政府令的形式出臺了《天津市基本醫療保險規定》（津政令〔2012〕49號），明確了欺詐騙保的法律責任；2014年，市人社局聯(lián)合法院、檢察院、公安局、法制辦、衛計委等六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立社會(huì )保險欺詐案件行政執法與刑事司法銜接工作機制的通知》（津人社局發(fā)〔2014〕97號），進(jìn)一步規范了本市的醫療保險監督管理工作。

　　二是2016年市委市政府專(zhuān)門(mén)出臺了《關(guān)于印發(fā)天津市深化醫藥衛生體制綜合改革方案的通知》（津黨發(fā)〔2016〕30號）。文件強調“人力社保部門(mén)要強化醫療保險誠信管理，嚴厲打擊欺詐騙保等違規行為”。同時(shí)出臺的還有《關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險制度的意見(jiàn)》（津政發(fā)〔2016〕17號），針對加強醫療保險監管提出了具體措施意見(jiàn)。這兩個(gè)文件不僅是當前和今后一個(gè)時(shí)期加強醫療保險監督管理工作的方向指引，也是深化醫藥衛生體制改革，加快建設健康天津，完善醫療保險制度，著(zhù)力保障和改善民生的重要舉措。

　　三是市人社局今年出臺《關(guān)于印發(fā)在局系統開(kāi)展不作為不擔當問(wèn)題專(zhuān)項治理實(shí)施方案的通知》（津人社黨組發(fā)〔2017〕13號）。文件要求，圍繞醫療保險監督管理工作，要主動(dòng)作為、敢于擔當，積極推進(jìn)政策創(chuàng )新和監管創(chuàng )新，嚴厲打擊違法違規行為，著(zhù)力健全長(cháng)效工作機制，實(shí)現醫療保險監督管理工作真管真嚴、敢管敢嚴、長(cháng)管長(cháng)嚴，將醫療保險基金真正用于保障人民群眾治病救命和健康權益上。

　　主持人：

　　據我報記者最新消息，2017年5月17日，市人社局印發(fā)《關(guān)于加強醫療保險監督管理工作的意見(jiàn)》（津人社局發(fā)〔2017〕51號），這是今年人社部門(mén)針對醫保監管提出的專(zhuān)門(mén)措施，要求進(jìn)一步提升醫療保險監督管理水平，嚴厲打擊醫療保險欺詐騙保行為，保護百姓的救命錢(qián)、治病錢(qián)和健康錢(qián)。

　　劉智：

　　這個(gè)我也聽(tīng)說(shuō)了，能不能請高局為我們詳細介紹一下？

　　高連歡：

　　好的?！兑庖?jiàn)》主要從工作機制、信息技術(shù)、法制建設、隊伍建設4個(gè)部分共17個(gè)方面，對全面加強醫療保險監督管理工作做出安排。

　　工作機制方面，《意見(jiàn)》要求進(jìn)一步創(chuàng )新工作機制，持續強化醫療保險監督管理懲戒力度。主要包括6項內容：

　　一是實(shí)行重點(diǎn)監管清單管理。對于承包、出租科室；虛假申報；超許可范圍執業(yè)；偽造醫療文書(shū)或憑證；私自聯(lián)網(wǎng)結算；斂存社會(huì )保障卡；掛靠執業(yè)醫師證、出借醫師工作站；抗拒阻撓監督檢查、拒不執行處理處罰決定等八種性質(zhì)惡劣的違法違規行為，列入醫保監督管理重點(diǎn)打擊清單，實(shí)行一票否決，終止社會(huì )保險醫療服務(wù)協(xié)議或取消醫師、藥師的醫保服務(wù)資格。

　　二是實(shí)行“網(wǎng)警”巡查管理。充分發(fā)揮醫療保險實(shí)時(shí)監控系統作用，不斷增強系統功能應用，采取監控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時(shí)預警、迅速反應、及時(shí)查處，對拒不改正的從重處罰，形成持續打擊。

　　三是建立監督與經(jīng)辦快速反應工作機制。建立聯(lián)席會(huì )議制度，強化部門(mén)協(xié)作管理，突出“短平快”，實(shí)現醫療保險基金應急“止損”。醫療保險監督檢查機構發(fā)現定點(diǎn)醫藥服務(wù)機構或醫師、藥師存在涉嫌違法違規行為的，應及時(shí)通知經(jīng)辦機構暫停社會(huì )保險醫療服務(wù)協(xié)議或醫師、藥師的服務(wù)資格。

　　四是探索實(shí)行“熔斷”機制。進(jìn)一步建立更為科學(xué)完善的實(shí)時(shí)監控系統指標體系，根據系統分析對疑似違規行為進(jìn)行提前警示，持續觸碰違規指標的，按照社會(huì )保險醫療服務(wù)協(xié)議由系統立即自動(dòng)暫停聯(lián)網(wǎng)結算或服務(wù)資格。

　　五是加強信息公開(kāi)和社會(huì )監督。著(zhù)力強化信息公開(kāi)渠道建設，廣泛通過(guò)市人力社保局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、醫保誠信網(wǎng)監督宣傳專(zhuān)欄、醫保監督微信公眾號、醫保監管短信平臺等渠道，同步通報違法違規行為，在本市主流媒體對典型案例定期進(jìn)行公示曝光，主動(dòng)接受社會(huì )監督。

　　六是發(fā)揮區人力社保行政部門(mén)監督管理職能作用。各區人力社保行政部門(mén)要強化屬地監管職能，對轄區內定點(diǎn)醫藥服務(wù)機構、醫保服務(wù)醫師、藥師和參保人員涉嫌違法違規行為實(shí)施監督檢查，并配合市人力社保行政部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)項檢查；市醫保監督檢查機構要加強對各區人力社保行政部門(mén)醫保監督檢查工作的培訓和指導，探索開(kāi)展聯(lián)合辦案工作機制，通過(guò)信息共享、聯(lián)合檢查、案件會(huì )商等形式，形成市、區兩級監督管理的工作格局。

　　劉智：

　　剛才您介紹的是在工作機制方面的內容，那么在運用信息技術(shù)加強醫保監管方面，文件是如何規定的呢？

　　高連歡：

　　在信息技術(shù)方面，《意見(jiàn)》要求進(jìn)一步強化信息技術(shù)應用，不斷提升醫療保險監督管理效能。主要包括3項內容：

　　一是加強醫療保險基礎管理。完善醫療保險醫藥機構庫、科室庫、醫師藥師庫，增加信息項目、規范數據標準、實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。在藥品生產(chǎn)、招標采購和銷(xiāo)售環(huán)節實(shí)現賦碼上傳管理的基礎上，建立醫療保險藥品電子信息監控系統，實(shí)現醫療保險藥品從醫療機構到醫師到參保人員的全程追溯管理。

　　二是推廣人臉識別技術(shù)。探索人臉識別技術(shù)在醫療保險監督管理工作中的應用，先行在新增、恢復協(xié)議的定點(diǎn)醫藥服務(wù)機構推行，逐步擴大到全市所有定點(diǎn)醫藥服務(wù)機構，確保醫師、藥師工作站實(shí)名登錄、參保人員實(shí)名就醫。

　　三是加強醫療費用審核管理。完善醫療保險智能審核系統，利用大數據、信息化技術(shù)對上傳數據進(jìn)行智能審核，優(yōu)化醫療保險結算管理。在門(mén)診和門(mén)診特定疾病醫療費用實(shí)時(shí)上傳的基礎上，全面推行住院醫療費用實(shí)時(shí)上傳，實(shí)現醫療保險費用智能審核、實(shí)時(shí)監控。經(jīng)辦機構要結合醫療保險基金總額管理工作，加強日常監督考核。

　　劉智：

　　那么再請您介紹一下如何通過(guò)法制建設加強醫保監管。

　　高連歡：

　　在法制建設方面，《意見(jiàn)》要求進(jìn)一步完善法制建設，全面提高醫療保險監督管理依法行政水平。主要包括5項內容：

　　一是完善監管法律法規。梳理醫療保險有關(guān)法律法規，特別是涉及醫療保險監督管理的各項條款，著(zhù)重完善醫療保險監督管理的主體、形式、措施、違規行為的種類(lèi)以及法律責任等內容，夯實(shí)醫療保險監督管理工作的法律基礎。

　　二是加強協(xié)議監督管理。根據工作實(shí)際完善社會(huì )保險醫療服務(wù)協(xié)議，增設對拒不配合監督檢查行為的處理，進(jìn)一步加強協(xié)議監督管理，根據違約情節輕重，嚴格予以限期整改、暫停支付、暫停協(xié)議（資格）、終止協(xié)議（資格）等處理。

　　三是規范監督執法行為。醫療保險監督管理工作必須嚴格按照立案、調查、法制審核、處理處罰和執行等法定程序開(kāi)展執法活動(dòng)，嚴格執行“雙隨機、一公開(kāi)”，以事實(shí)為依據，以法律為準繩，在集體討論的基礎上準確適用裁量權，規避廉潔風(fēng)險。

　　四是健全聯(lián)合執法機制。加強人力社保部門(mén)與衛生計生、市場(chǎng)監管等行業(yè)主管部門(mén)的溝通協(xié)作，實(shí)現醫療保險違法違規行為發(fā)現、調查、認定的及時(shí)溝通和信息共享，定期將查處的違法違規醫療機構及醫師、藥師名單向市衛生計生和市場(chǎng)監管部門(mén)通報，完善聯(lián)合執法長(cháng)效機制，形成打擊合力，震懾違規行為。

　　五是加強行刑銜接聯(lián)動(dòng)。按照《關(guān)于加強社會(huì )保險欺詐案件查處和移送工作》的要求，進(jìn)一步明確和細化涉嫌犯罪案件移送的標準、管轄、受理、立案等內容。充分發(fā)揮聯(lián)席會(huì )議作用，加強聯(lián)動(dòng)配合查辦案件，加大案件移送工作力度，對重大案件實(shí)行掛牌督辦。

　　劉智：

　　隊伍建設是醫保監管的基礎，在醫保監督方面有哪些新的要求？

　　高連歡：

　　在隊伍建設方面，《意見(jiàn)》要求進(jìn)一步加強隊伍建設，保證醫療保險監督管理工作公正廉潔。主要包括3項內容：

　　一是建立請托說(shuō)情登記制度。局系統各級工作人員嚴禁通過(guò)各種手段和渠道，干預、過(guò)問(wèn)、影響醫療保險監督案件查處工作。執法人員如遇請托說(shuō)情者，應嚴格按照規定在24小時(shí)之內登記，并視情況及時(shí)向局相關(guān)職能部門(mén)或有關(guān)領(lǐng)導匯報備案，做到全程留痕，有據可查。經(jīng)查實(shí)屬于違法干預辦案的予以通報，造成違法后果的，依紀依法追究責任。

　　二是建立案件回訪(fǎng)制度。對接受現場(chǎng)檢查和處理處罰的定點(diǎn)服務(wù)機構進(jìn)行不定期抽樣回訪(fǎng)，局監察室、執法監督處適時(shí)參與，重點(diǎn)了解執法人員公平、公正、廉潔、文明執法情況，強化外部監督，規范執法管理，樹(shù)立良好形象。

　　三是嚴肅干部隊伍紀律。加強對執法人員的廉潔教育、法制教育和紀律教育，統一簽訂承諾書(shū)，樹(shù)立良好職業(yè)道德和職業(yè)操守；健全內部制約和外部監督機制，堅持用制度管權管事管人，經(jīng)查實(shí)存在違法違紀行為的，一律清除出行政執法隊伍。

　　劉智：

　　通過(guò)今天的交談，我了解到本市在醫保監督管理工作方面做了大量的工作。招法實(shí)、措施新，希望下一步貫徹落實(shí)也能落到實(shí)處，切實(shí)把倒藥騙保的違法現象遏制住，管好百姓救命錢(qián)。

　　高連歡：

　　我們也感謝您一直以來(lái)對我市醫療保障制度改革工作的關(guān)注和支持，衷心希望在今后的醫療保障制度建設中繼續得到您的指導和幫助。

　　主持人：

　　希望我們的茶座能夠成為人大代表、政協(xié)委員與政府部門(mén)間溝通民意，暢所欲言的橋梁紐帶，謝謝劉智代表！謝謝高連歡副局長(cháng)。我們下次再見(jiàn)！