重組人血管內皮抑素在非小細胞肺癌患者腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗研究

　　方法對30例不能手術(shù)的NSCLC患者進(jìn)行重組人血管內皮抑素治療，分為3組，每組各10例，分別于用藥前、用藥后1～3天及用藥后4～7天進(jìn)行CT灌注掃描，通過(guò)計算血流量（bloodflow，BF）、血容量（bloodvolume，BV）、對比劑通過(guò)時(shí)間（meantransistime，MTT）、表面通透性（permeabilitysurface，PS）等參數，研究重組人血管內皮抑素治療NSCLC的腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗。

　　結果通過(guò)對重組人血管內皮抑素治療NSCLC在不同時(shí)間的CT灌注掃描參數，確定重組人血管內皮抑素治療NSCLC的腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗為用藥后1～3天。

　　結論重組人血管內皮抑素在NSCLC患者腫瘤血管正?；臅r(shí)間窗為用藥后1～3天，可為聯(lián)合其他治療提供參考。

　　關(guān)鍵詞：重組人血管內皮抑素；非小細胞肺癌；血管正?；瘯r(shí)間窗

　　多項臨床研究證實(shí)，單獨應用重組人血管內皮抑素治療非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）的療效并不確切，但將其與化療或放療序貫聯(lián)合應用可以明顯提高臨床療效，原因可能是重組人血管內皮抑素能重塑腫瘤血管，使之正?；?，增加化療藥物向腫瘤組織的輸送，改善腫瘤化療效果；另外，含氧細胞增加，亦提高了放療的敏感性。但如果抗腫瘤血管治療與放/化療的順序或間隔不理想，就不會(huì )出現這一協(xié)同作用，于是提出了“腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗（vascularnormalizationwindow）”這一概念[1]。但迄今為止，不同學(xué)者的研究得到不同的時(shí)間窗[2-8]。本文通過(guò)CT灌注掃描研究重組人血管內皮抑素在NSCLC患者的腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2013年12月至2015年12月本院胸外科不能手術(shù)的NSCLC患者為研究對象，納入標準：①18～85歲；②經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的周?chē)蚇SCLC患者；③腫瘤直徑為2～125px；④無(wú)肺外轉移；⑤無(wú)嚴重并發(fā)癥（如嚴重心臟病，包括充血性心力衰竭、不能控制的心律失常、需長(cháng)期藥物治療的心絞痛、心臟瓣膜病、心肌梗死及頑固性高血壓）患者，肝腎功能正常；⑥體能狀態(tài)（ECOG）評分0～2分；⑦無(wú)對比劑過(guò)敏史；⑧血常規、凝血功能檢查均正常；⑨能理解本治療方法并簽署知情同意書(shū)。符合上述標準的30例患者被納入本研究，治療方案經(jīng)本院倫理委員會(huì )批準，并經(jīng)患者本人及其家屬同意，且簽署了知情同意書(shū)。

　　1.2、分組

　　依據是否應用重組人血管內皮抑素，將入組的30例患者隨機分為1組（10例）和試驗組（20例）。1組患者靜脈滴注250ml生理鹽水，試驗組患者于250ml生理鹽水中加入重組人血管內皮抑素（恩度，Endostar，Rh-endostatin，南京先聲藥業(yè)，15mg/3ml），靜脈滴注3小時(shí)以上。根據既往文獻研究重組人血管內皮抑素在NSCLC的時(shí)間窗[2-8]，結合預試驗結果，將試驗組患者分為兩組，每組10例：即靜脈滴注重組人血管內皮抑素后1～3天（2組）和4～7天（3組）。注意觀(guān)察患者的不良反應，包括皮疹、心絞痛、心律失常、心電圖異常等，然后進(jìn)行CT灌注掃描。

　　1.3、CT灌注掃描

　?、賹Ρ葎鹤⑸浞请x子型對比劑的劑量應為40～50ml，高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以4～5ml/s的速率注射；②掃描參數：灌注掃描前先行常規CT平掃，確定掃描的靶層面，灌注掃描模式為動(dòng)態(tài)500排，管電壓為80kV，管電流為100mA，對比劑注入后延遲8秒掃描。層厚為125px，間隔為250px，掃描30秒（20次）；③圖像后處理：掃描結束后圖像傳至影像工作站，灌注CT專(zhuān)用軟件進(jìn)行后處理。對選定層面即感興趣區（regionofinterest，ROI）獲得的時(shí)間-密度曲線(xiàn)（timedensitycurve，TDC），計算血流量（bloodflow，BF）、血容量（bloodvolume，BV）、對比劑通過(guò)時(shí)間（meantransistime，MTT）、表面通透性（permeabilitysurface，PS）等參數，以此評價(jià)組織器官的灌注狀態(tài)。將胸主動(dòng)脈作為流入動(dòng)脈，通過(guò)手動(dòng)勾畫(huà)結節興趣區，包括全部腫瘤并避開(kāi)鈣化、較大血管及病灶邊緣組織，軟件計算得出可測層面的平均灌注值（圖1）。

　　1.4、統計學(xué)方法

　　采用SPSS16.0軟件包處理試驗所得CT灌注參數。計量資料采用獨立樣本t檢驗或One-WayANOVA進(jìn)行分析（方差齊性檢驗、LSD檢驗及Student-Newman-Keuls檢驗）。P＜0.05為差異具有顯著(zhù)性。

　　2、結果

　　重組人血管內皮抑素治療NSCLC在不同時(shí)間的CT灌注掃描參數見(jiàn)表1和圖2。重組人血管內皮抑素治療NSCLC的腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗為用藥后1～3天。

　　3、討論

　　抗腫瘤血管生成治療始于對腫瘤血管內皮的研究。內皮細胞是血管壁的重要組成部分。腫瘤血管內皮細胞排列紊亂，迂曲生長(cháng)并多支，連同周細胞及基膜結構功能缺陷共同導致腫瘤血管豐富、分布不均、滲透性增加、間質(zhì)壓力升高、低氧、低pH等?？鼓[瘤血管生成治療始于1971年Folkman教授[9]提出的“腫瘤生長(cháng)和轉移依賴(lài)于新生血管生成”這一假說(shuō)，通過(guò)阻斷腫瘤新生血管的生成從而切斷腫瘤的營(yíng)養供給，引起腫瘤缺血缺氧，從而“餓死”腫瘤，達到抑制和治療腫瘤的目的。1997年O'Reilly等[10]發(fā)現血管內皮抑素（Endostatin）能夠通過(guò)特異性作用于新生血管內皮細胞而直接抑制內皮細胞的增殖，并誘導其凋亡，還能通過(guò)調節腫瘤細胞表面血管內皮生長(cháng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的表達和蛋白水解酶的活性，干擾其下游的信號轉導通路，間接抑制腫瘤的生長(cháng)。2003年羅永章研制重組人血管內皮抑素（恩度，Endostar，Rh-endostatin）。重組人血管內皮抑素不是單純的Endostatin，而是在Endostatin肽鏈Ｎ端添加了9個(gè)氨基酸多肽，不僅使Endostatin穩定性提高，半衰期延長(cháng)，而且生物活性提高。與國外Endostatin樣品相比，重組人血管內皮抑素的純度明顯增加，這也是重組人血管內皮抑素的劑量?jì)H有國外1/10左右的原因。2005年9月，重組人血管內皮抑素獲得國家食品藥品監督管理總局簽發(fā)的新藥證書(shū)[11]。該藥常見(jiàn)不良反應（1%＜發(fā)生率＜10%）包括心臟不良反應，主要癥狀為竇性心動(dòng)過(guò)速、輕度ST-T改變、房室傳導阻滯、房性早搏、偶發(fā)室性早搏等，常見(jiàn)于冠心病和高血壓患者。在臨床應用過(guò)程中，應定期檢測患者的心電圖和心肌標志物。

　　但是，傳統的抗腫瘤血管生成治療在理論上可使腫瘤血管?chē)乐赝嘶?，阻礙藥物和氧的傳輸，從而拮抗化療和放療的抗腫瘤效果，然而事實(shí)并非如此，抗腫瘤血管生成治療聯(lián)合放療和化療能夠提高療效。研究發(fā)現，單獨應用抗腫瘤血管生成治療藥物并未帶來(lái)長(cháng)期的生存獲益，而與化療和放療聯(lián)合應用常能產(chǎn)生相加或協(xié)同的抗腫瘤效果[11]。為此，Jain[1]提出了腫瘤血管“正?；?rdquo;理論，即抗血管生成藥物能在血管退化之前修復異常的腫瘤血管系統，使腫瘤血管在結構和功能上趨于正常，改善腫瘤微環(huán)境，利于運輸氧和藥物至腫瘤細胞，從而改善腫瘤血管分布的異質(zhì)性，緩解腫瘤組織內部低氧、低pH、間質(zhì)壓力升高等狀態(tài)。腫瘤血管“正?；?rdquo;增加了化療藥物向腫瘤組織的輸送，改善腫瘤的化療效果；含氧細胞增加，提高放療的敏感性?？鼓[瘤血管生成治療后產(chǎn)生短暫的腫瘤血管“正?；?rdquo;，即時(shí)間窗，在該時(shí)間窗內腫瘤的任何增長(cháng)都可被抗血管生成藥物所引起的直接和間接殺滅腫瘤細胞所掩蓋[1]。

　　重組人血管內皮抑素也存在腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗，但各家報道結果不一致。黃桂春等[6-8]通過(guò)小鼠Lewis肺癌模型證明，重組人血管內皮抑素使用7天左右可使腫瘤微環(huán)境中血液彌散改善，乏氧減輕，血管結構更穩定。不同學(xué)者的研究均顯示，重組人血管內皮抑素的腫瘤血管正?；瘯r(shí)間差異較大：分別為3天[2]、5天[2-4]、7天[5-8]，可能與腫瘤類(lèi)型、部位、評價(jià)手段等因素有關(guān)。在腫瘤裸鼠模型（兩種低分化鼻咽癌細胞株CNE-2和5-8F）中，重組人血管內皮抑素治療后，免疫熒光染色（CD31和Ⅳ型膠原蛋白）腫瘤標本在共聚焦顯微鏡下發(fā)現腫瘤血管減少、毛細血管基底膜增加、周細胞覆蓋增加、乏氧細胞減少，但兩種細胞株顯效時(shí)間不同（分別為5天和3天）。其他研究也發(fā)現，重組人血管內皮抑素治療后的腫瘤血管分支較少、血管變直、血管密度下降、血管壁滲透性降低，有利于減輕腫瘤間質(zhì)液體壓力，降低腫瘤血管通透性，從而緩解腫瘤內乏氧狀態(tài)[3-5]。

　　目前常用微血管密度（microvasculardensity，MVD）靜態(tài)評價(jià)腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗。在顯微鏡下直接觀(guān)察腫瘤血管的形態(tài)，并對各種成熟度新生血管計數，包括無(wú)功能的單個(gè)內皮細胞、內皮細胞簇以及血管芽等，能夠反映腫瘤靜態(tài)灌注情況，但存在有創(chuàng )、依賴(lài)取材準確性等缺點(diǎn)。CT灌注掃描可以動(dòng)態(tài)評價(jià)腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗，其病理基礎是活體腫瘤血管管腔化程度，它反映腫瘤動(dòng)態(tài)灌注情況，具有無(wú)創(chuàng )、快捷等優(yōu)點(diǎn)。其中BF反映了單位時(shí)間內流經(jīng)一定量組織血管結構的血流量；由腫瘤血流特點(diǎn)和微血管密度決定，反映局部區域血流量。BV反映了一定量組織內血管（包括毛細血管和大血管）的總容量，其變化不僅取決于血管直徑和毛細血管開(kāi)放數量，還主要受微血管數量的響，代表有功能毛細血管的數量；此外，腫瘤血管通透性高，對比劑在灌注期間發(fā)生外滲，腫瘤血管越多，滯留在間質(zhì)中的血液越多，BV也就越大。MTT反映了對比劑經(jīng)由毛細血管內皮進(jìn)入細胞間隙的單向傳輸速率，代表腫瘤血管的通透性。PS反映了單位組織中對比劑流經(jīng)毛細血管進(jìn)入細胞間隙的單向傳輸速率，也反映毛細血管內皮細胞的通透性，腫瘤新生血管結構不完整，功能不完善。本研究發(fā)現重組人血管內皮抑素治療NSCLC的腫瘤血管正?；瘯r(shí)間窗為1～3天，為聯(lián)合其他治療提供研究基礎，如與手術(shù)[12-14]、化療[14-18]、放療[18，19]及熱消融[20-22]等聯(lián)合治療。

　　綜上所述，重組人血管內皮抑素在NSCLC患者腫瘤血管正?；臅r(shí)間窗為用藥后1～3天，可為聯(lián)合其他治療提供參考。