免疫治療究竟到什么樣的程度了？

　　免疫治療在100多年就已經(jīng)在做，直到最近一段時(shí)間免疫治療的臨床真正看到效果。

　　錢(qián)其軍介紹，實(shí)際上我們對腫瘤的治療經(jīng)過(guò)了很多的階段。“第一個(gè)階段看到這個(gè)腫瘤在什么地方，就把它切掉，但是切掉之后，很快就復發(fā)了。當時(shí)以為切的不干凈，就切得大，但是發(fā)現切大、切小都差不多，它也會(huì )復發(fā)。第二個(gè)，放化療，把長(cháng)得快的細胞殺死。第三個(gè)，做靶向治療，我們基本上找到腫瘤為什么發(fā)生，找到根本原因，最后用靶向藥來(lái)治療。”

　　然而，腫瘤可能有幾十萬(wàn)個(gè)突變，要找到它的根本原因也不太可能，即使找到了，用靶向藥，它可能有9到15個(gè)月腫瘤縮小，幾個(gè)月后它可能又復發(fā)了，所以就會(huì )出現二類(lèi)靶向藥，再復發(fā)，三類(lèi)靶向藥，現在四類(lèi)靶向藥。腫瘤這樣治下去，可能會(huì )變成慢性病，“我也講過(guò)，這樣可能會(huì )帶來(lái)的是中國的整個(gè)經(jīng)濟都會(huì )拖垮，因為這個(gè)靶向藥用得越來(lái)越多，因此一代、二代到一百代這樣下去，所以我就說(shuō)免疫的治療、腫瘤的治療的概念不要那么復雜，只要看到腫瘤和正常細胞有什么區別，通過(guò)這個(gè)區別來(lái)找到治療方法，就有可能治愈腫瘤。”錢(qián)其軍說(shuō)。

　　轉基因技術(shù)作為一種免疫治療方法，是現下免疫治療的熱點(diǎn)之一。“比如說(shuō)CAR-T和TCR-T，作為一個(gè)研究者，我覺(jué)得也是比較熱的。有個(gè)病人在治療的時(shí)候，在所有的治療都沒(méi)有效果的時(shí)候，用CAR-T來(lái)做治療，到現在已經(jīng)四年了，可以看到它還是非常有效果的。”

　　免疫療法在海外

　　錢(qián)其軍介紹，2015年，美國臨床腫瘤年會(huì )免疫治療成為最大亮點(diǎn)，歐洲癌癥大會(huì )，免疫治療將可能徹底改變癌癥治療，2016年，美國臨床腫瘤年會(huì )主旋律免疫治療與精準醫療。MDAnderson腫瘤中心在美國排名第一，他們正在執行的Moonshot計劃，Sloan-Kettering紀念腫瘤中心在美國排名第二，它的最新治療方案，核心是免疫治療及精準醫療。他們把免疫治療作為非常重要的方向來(lái)做腫瘤的治療。

　　2015年1月底，美國總統奧巴馬在2015年國情咨文演講中宣布了一個(gè)生命科學(xué)領(lǐng)域新項目，精準醫學(xué)計劃。

　　2016年1月12日國情咨文發(fā)起一項尋找癌癥治愈療法的“登月計劃（Moonshot計劃）”，宣布將舉全國之力，將美國變?yōu)橐粋€(gè)克服癌癥的國家。實(shí)際上也基于免疫治療的臨床數據和精準醫療臨床數據的出現，使他提出來(lái)整個(gè)腫瘤治療已經(jīng)發(fā)生了根本性的變化，不再像以前以放化療為中心的治療方法，使腫瘤的治療真正產(chǎn)生了歷史的轉折點(diǎn)。

　　美國癌癥研究協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)JoseBaselga指出靶向治療與免疫治療已經(jīng)將癌癥研究待到了一個(gè)歷史轉折點(diǎn)。

　　而在免疫療法的實(shí)際應用上，有兩個(gè)案例令人印象深刻。

　　2015年，《新英格蘭醫學(xué)期刊》兩篇文章介紹：一位49歲的女性患者，4年前因背部4.2mm的潰瘍狀?lèi)盒?a target="_blank" href="http://www.gunswipe.com/nrzl/zhuanti/1697172.html" name="InnerLinkKeyWord">黑色素瘤行手術(shù)切除，18個(gè)月前，PET-CT發(fā)現一處新的皮下轉移瘤。這次再行切除術(shù)，但效果不佳，左乳下快速出現一處巨大的轉移癌（見(jiàn)下圖）。

　　患者前往實(shí)驗組求治，接收了試驗性的腫瘤免疫療法，聯(lián)合注射PD-1抗體（nivolumab，按3mg每公斤體重的劑量）和CTLA-4抗體（ipilimumab，按1mg每公斤體重的劑量）。3周后復查時(shí)，腫瘤則“消失”了，在原病灶處留下一個(gè)大洞，研究組稱(chēng)這樣的結果他們也始料未及：“起效的速度如此之快，以至正常的組織都還沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行修復。”

　　而美國前總統吉米·卡特，也親身驗證了免疫治療的效果。“他的黑色素腫瘤細胞合轉移了，當時(shí)他就用免疫治療來(lái)做治療，去年他公開(kāi)宣布黑色素腫瘤細胞已擴散到肝臟和大腦，他就說(shuō)我用世界上最好的免疫治療來(lái)做治療，PD-1抗體加放療，它使腫瘤完全消退了，到今年3月，他宣布他治愈了，他不再需要治療了。”錢(qián)其軍說(shuō)。

　　國內免疫治療面臨的困境

　　然而，從體機免疫反應入手的這種治療方式，可能對一些癌癥腫瘤有一些幫助，它提高了生活質(zhì)量，可能會(huì )延長(cháng)壽命，也可能不會(huì )延長(cháng)壽命，正如魏則西事件。

　　“一個(gè)非常晚期的腫瘤病人，用一個(gè)非特異性免疫來(lái)治療，期望值非常高，他希望通過(guò)免疫治療能夠把腫瘤治愈，實(shí)際上對于一個(gè)腫瘤細胞非常多的一個(gè)病人，希望用非特異性免疫來(lái)把腫瘤治好，這個(gè)可能性幾乎沒(méi)有，我們也做過(guò)很多的病人，他可能治療術(shù)后這個(gè)能力好一點(diǎn)，但是要腫瘤縮小估計有，但是免疫要使腫瘤縮小的可能性很小，所以這個(gè)病人的期望值非常高，所以最后鬧了非常大的事情。”

　　錢(qián)其軍說(shuō)，魏則西事情可能并不能說(shuō)是免疫治療把這個(gè)病人治死了，因為他用免疫治療做了17個(gè)月才死亡，中間做過(guò)靶向藥，也做過(guò)PD-1抗體，他最后一種是用PD-1抗體來(lái)做治療的，到最后死掉的時(shí)候應該來(lái)說(shuō)跟免疫治療沒(méi)有什么關(guān)系。但是這件事，卻導致了衛計委緊急叫停免疫治療。

　　“整個(gè)國際上免疫治療這么高速發(fā)展的時(shí)候，我們中國要完全停下來(lái)是不可能的，所以說(shuō)2010年之后，很多科學(xué)性的免疫治療得到了發(fā)展，使我們看到特別是CAR-T，TCR-T和抗體的高速發(fā)展，使我們看到免疫治療實(shí)實(shí)在在的能看到非常大的腫瘤的消退，這個(gè)治療我們本來(lái)以為我們中國有機會(huì )進(jìn)行彎道超車(chē)的機會(huì )，但是現在看來(lái)也是比較困難，也需要大家的努力來(lái)做這件事。”

　　對于免疫療法在中國面臨的困境，錢(qián)其軍介紹，首先是價(jià)格問(wèn)題，“中國人是不是也用得起這個(gè)技術(shù)，這個(gè)也是我們需要關(guān)注的問(wèn)題”；其次，相關(guān)政策法規也亟待確立，“我們在跟國家局討論的時(shí)候，也希望國家局更多的來(lái)思考怎么樣才能合情合理，最后中國人用得起，又為中國人帶來(lái)療效，又有一定的安全性的保障，這個(gè)可能需要大家平衡、思考的問(wèn)題。”

　　2010年12月，第二軍醫大學(xué)地三附屬醫院拿到了總后的臨床應用批文，上海的衛計委也批準其可以臨床引用。但魏則西事件出了以后，不能臨床應用了，只能臨床研究。“我們一共做了900多個(gè)病人，都可以看到非常好的療效，在肺癌、肝癌明顯比放化療效果好。”

　　實(shí)際上，醫療技術(shù)的監管是一個(gè)非常新的領(lǐng)域，新事物有利有弊，怎么安全有效、成本付得起，病人能力及時(shí)的得到治療，這之中怎么平衡？這也成為了政策制定者們不得不面對和考慮的問(wèn)題。