如何早期有效地利用無(wú)創(chuàng )指標預測EGVB風(fēng)險成為當前國內外研究的熱點(diǎn)?，F結合近年來(lái)有關(guān)EGVB風(fēng)險預測的無(wú)創(chuàng )檢查方法的研究現狀及進(jìn)展作一綜述。

　　―、血小板計數

　　血小板是人體血液重要的組成部分，在止血、凝血等方面起著(zhù)重要的作用。肝硬化患者常常因為脾功能亢進(jìn)導致血小板下降，出現凝血機制紊亂。國內研究顯示，血小板數量減少是食管靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素。國外研究發(fā)現血小板計數作為一種非侵入性的預測指標，可以較精確地預測食管靜脈曲張的有無(wú)，同時(shí)可有助于判斷食管靜脈曲張嚴重程度。一項包括20個(gè)臨床研究的薈萃分析結果顯示，通過(guò)計算血小板計數與脾臟直徑的比值（Plateletcount/spleendiameterratio，PSR），可以判斷失代償期肝硬化患者食管靜脈曲張有無(wú)，若PSR≥909，其診斷敏感性92%，特異性為87%。此外，Albreedy等研究發(fā)現，不僅血小板與脾臟直徑比值（plateletcounttospleendiameter，P/D）可以預測食管靜脈曲張嚴重情況，血小板與脾臟面積比值（plateletcounttospleenarea，P/A）也有類(lèi)似作用，同時(shí)表現出更好的敏感性及特異性，P/D值預測高風(fēng)險的食管靜脈曲張敏感性為100%、特異性為50%；P/A值敏感性為100%、特異性為88%。因此，對于胃鏡檢查高風(fēng)險的人群，充分利用血小板、血小板與脾臟比值等非侵入性指標，同樣可以較好地預測EGVB風(fēng)險。

　　二、Child-Pugh分級與終末期肝病模型（MELD）

　　Child-Pugh評分系統綜合白蛋白、總膽紅素、PT、腹水、肝性腦病五項指標，對肝功能損害作比較全面的評價(jià)。肝臟損害越大、肝功能評分越高、預后越差。此外，肝功能評分可用于預測食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險。肝臟是合成部分凝血因子的主要場(chǎng)所，肝功能損害后其合成能力下降，凝血因子數量下降，導致機體凝血-抗凝系統平衡破壞。劉斌等發(fā)現肝功能分級越差，評分越高，EGVB風(fēng)險越大。Cherian等研究顯示Child-Pugh分級是預測靜脈曲張有無(wú)及嚴重程度的獨立危險因素。也有文獻報道，Child-Pugh分級在出血組與未出血組之間無(wú)統計學(xué)差異，不能作為預測EGVB的危險因素。

　　門(mén)靜脈壓力升高是導致食管胃底靜脈曲張形成或破裂出血的根本原因，肝靜脈壓力梯度＜12mmHg，發(fā)生出血的風(fēng)險明顯下降。Child-PughC級的患者肝靜脈壓力梯度較Child-PughA/B級者明顯升高，食管胃底靜脈曲張程度更重、出血風(fēng)險更大。

　　終末期肝病模型主要通過(guò)臨床中容易獲得的指標如肌酐、膽紅素、國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR），采用公式：9.6log肌酐（mg/dl）+3.81og膽紅素（mg/dl）11.21og（INR）+6.4計算而得。多項研究結果顯示，終末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）可以預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者的死亡率。此外，MELD是食管胃底靜脈曲張形成的獨立危險因素，還可以用于預測肝硬化患者出血的風(fēng)險。Kmfcik等研究發(fā)現MELD評分越高，消化道出血風(fēng)險越大、住院時(shí)間越長(cháng)。

　　三、食管胃底靜脈曲張診斷模型

　　食管胃底靜脈曲張的非侵入性診斷模型主要基于相關(guān)實(shí)驗室檢查，彩色超聲測量相關(guān)指標，利用統計學(xué)方法計算形成。Elalfy等研究表明，食管靜脈曲張危險因素包括門(mén)靜脈（portalvein，PV）直徑、P/D值、天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比率指數（APRI評分）、FIB-4指數（fibrosis-4score）等，回歸模型為PV直徑×（-0.256）+P/D×（-0.006）+8.155，該模型值≥2提示大的食管靜脈曲張，該模型敏感性為86.9%，特異性為57.1%，臨床應用準確性為75%。Deng等研究也顯示，APRI評分、FIB-4指數等指標可以預測肝硬化患者靜脈曲張存在。目前，多位學(xué)者報道的關(guān)于食管胃底靜脈曲張診斷模型均存在差異，應根據具體情況選擇合適診斷模型，為臨床研究及診治提供依據。

　　四、超聲檢查

　　超聲多普勒作為一種無(wú)創(chuàng )檢查方法，具有方便、重復性好等優(yōu)勢，通過(guò)檢測血流動(dòng)力學(xué)變化、測量門(mén)靜脈直徑、脾靜脈直徑等，可以間接地評估食管胃底靜脈曲張程度及出血風(fēng)險，成為臨床中肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者常用的檢測方法之一。

　　門(mén)靜脈壓力升高是形成側支循環(huán)的根本原因，胃左靜脈是形成食管胃底靜脈曲張的主要供血血管，正常情況下胃左靜脈超聲測量血流為向肝血流，隨著(zhù)門(mén)靜脈壓力升高，胃左靜脈壓力呈現雙向血流。當門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步升高，超過(guò)胃左靜脈壓力時(shí)，超聲下顯示胃左靜脈為離肝血流。國內研究報道，隨著(zhù)食管靜脈曲張程度加重，門(mén)靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內徑逐漸增寬，出血組明顯大于非出血組，并且胃左靜脈離肝血流方向在出血組與非出血組間存在顯著(zhù)性差異，提示胃左靜脈呈現離肝型或門(mén)靜脈內徑＞15mm、脾靜脈內徑＞11mm、胃左靜脈內徑＞5.3mm，出血風(fēng)險將增大。Kakutani等研究表明，胄左靜脈最大內徑＞6.8mm為出血預測標準，其特異性、敏感性、準確性分別為62%、78%、72%。因此監測胃左靜脈血流情況可較早地預測門(mén)靜脈壓力的升高，對EGVB發(fā)生起到一定的預測作用。Bintintan等回顧分析研究發(fā)現，脾直徑＞150mm，門(mén)靜脈直徑＞13mm及門(mén)靜脈淤血指數＞1.54mm?s均可作為診斷食管靜脈曲張有價(jià)值的指標。此外，國外有研究表明，三維超聲應用對于胃底靜脈曲張的定位、分級等具有較好的診斷價(jià)值。

　　五、瞬時(shí)彈性成像技術(shù)

　　瞬時(shí)彈性成像技術(shù)通過(guò)測量肝臟硬度值反映肝纖維化程度，具有無(wú)創(chuàng )、簡(jiǎn)單、快速、可重復性、安全性等優(yōu)點(diǎn)，成為評估肝纖維化重要無(wú)創(chuàng )方法之一，也作為無(wú)創(chuàng )評價(jià)門(mén)脈高壓的指標，預測門(mén)脈高壓及食管胃底靜脈曲張發(fā)生的風(fēng)險。多項研究均證實(shí)食管靜脈曲張程度越重，肝臟硬度值呈進(jìn)行性增加，通過(guò)肝臟硬度值可以預測食管靜脈曲張嚴重程度。Li等對260例患者同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢査及采用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)進(jìn)行評估，結果顯示預測輕度、中度、重度食管靜脈曲張的肝硬度最佳界值分別為22.8kPa、30.6kPa、34.6kPa。劉芳等同時(shí)對肝硬化患者進(jìn)行肝臟及脾臟硬度值檢測，研究顯示肝臟及脾臟最佳界值分別為18.0kPa、44.5kPa，脾臟硬度值在預測食管靜脈曲張方面可能優(yōu)于肝臟硬度值（曲線(xiàn)下面積：0.804＞0.737）。Par等研究將肝臟硬度界值定為19.2kPa，其預測食管靜脈曲張敏感性為85%、特異性為87%、正確率為86%、陽(yáng)性預測值為85%、陰性預測值為87%，同時(shí)通過(guò)肝硬度值的高低可以預測食管靜脈曲張嚴重程度。Montes-Ramirez等研究結果顯75，肝硬度值為20kPa是預測食管靜脈曲張及門(mén)脈高壓性胃病的最佳界值。

　　此外，在預測食管胃底靜脈曲張再出血方面，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)也起到了重要的作用。孫樹(shù)申等研究發(fā)現，食管靜脈曲張多次破裂出血患者，肝硬度值及脾硬度值分別為（29.2±12.07）kPa、（70.4±16.19）kPa，明顯高于單次出血及未出血患者，反復多次出血肝硬度最佳界值為31.3kPa，特異性為74%，敏感性為83%，脾硬度最佳界值為68.5kPa，特異性為85%，敏感性為94%。

　　一項薈萃分析結果顯示，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一項診斷食管靜脈曲張有價(jià)值、有意義的無(wú)創(chuàng )性檢査。但由于肝臟硬度值的檢測受到腹水、肥胖、肝臟炎癥、膽汁淤積、肝臟淤血、進(jìn)食等多種因素影響，從而影響對肝纖維化程度判斷的準確性。目前國內外多項研究均顯示，肝纖維化肝硬度最佳界值缺乏統一標準。因此，需要更好地提高瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的穩定性，還需大量臨床研究數據的支持。

　　六、其他

　　GT與MRI不僅可以發(fā)現黏膜下靜脈曲張，還可以發(fā)現食管及胃底周?chē)o脈曲張。Perri等進(jìn)行的一項回顧性分析研究顯示，CT診斷重度食管靜脈曲張的敏感性高達90%，但特異性?xún)H為50%。Deng等薈萃分析結果顯示，CT在預測食管靜脈曲張大小及風(fēng)險方面敏感性為87%，特異性為80%。而MRI成像技術(shù)優(yōu)勢在于可以顯示肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈等血管情況，提供血流方向及流速，磁共振彈性成像技術(shù)的應用在預測肝硬化食管靜脈曲張方面有一定優(yōu)勢。

　　此外，一項薈萃分析研究顯示，膠囊內鏡對食管靜脈曲張診斷率高達90%，診斷敏感性達83%，特異性為85%，對靜脈曲張嚴重程度診斷正確率達92%。目前，膠囊內鏡還未成為診斷食管胃底靜脈曲張的一線(xiàn)方法，相對于胃鏡檢查存在禁忌證的人群，或許可以選擇無(wú)創(chuàng )傷、安全性較好的膠囊內鏡幫助診斷EGVB。