為推動(dòng)我國臨床藥師在營(yíng)養支持團隊（NST）中的作用，本共識專(zhuān)家組于2012年組織編寫(xiě)了國內第一部《腸內營(yíng)養臨床藥學(xué)共識》，詳細介紹了腸內營(yíng)養的歷史、發(fā)展及腸內營(yíng)養制劑的臨床應用。時(shí)隔4年，隨著(zhù)營(yíng)養支持療法領(lǐng)域新理念的不斷完善與更新，我們有必要針對最新的國內外研究進(jìn)展，結合臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗，實(shí)時(shí)更新?tīng)I養支持藥師（NSP）的職能與工作要求。

　　1腸內營(yíng)養概述

　　腸內營(yíng)養是指通過(guò)胃腸道途徑提供營(yíng)養物質(zhì)的一種營(yíng)養支持療法方式。其中，當患者在非自然飲食條件下口服腸內營(yíng)養制劑稱(chēng)為口服營(yíng)養補充（ONS）；當患者存在上消化道通過(guò)障礙時(shí)，經(jīng)鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口或空腸造口等方式給予腸內營(yíng)養制劑則稱(chēng)為腸內管飼（TF）。

　　1.1腸內營(yíng)養制劑的分類(lèi)及特點(diǎn)

　　臨床常用的腸內營(yíng)養制劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、單糖、雙糖或低聚糖、低脂肪的粉劑加水后形成溶液；含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小的鈣鹽、高脂肪的粉劑加水后形成穩定的混懸液。

　　腸內營(yíng)養制劑根據其組成又可分為要素型、非要素性、組件型和特殊應用型。其中，臨床常用的商品化制劑主要為要素型和非要素型。要素型腸內營(yíng)養制劑又分為以氨基酸為氮源的和以多肽為氮源的；非要素型腸內營(yíng)養制劑則以整蛋白為氮源（部分臨床常用的商品化腸內營(yíng)養制劑的參數見(jiàn)附錄1）。

　　腸內營(yíng)養制劑的口味取決于制劑的氮源與礦物質(zhì)等成分。以氨基酸混合物或水解蛋白為氮源者，口感較以整蛋白為氮源者差。

　　1.2腸內營(yíng)養制劑的評價(jià)與選擇

　　腸內營(yíng)養制劑的主要評價(jià)參數：①能量密度。能量密度與營(yíng)養物質(zhì)的含量有關(guān)，與制劑的液體量成反比，臨床常用的腸內營(yíng)養制劑的能量密度從0.9kcal/mL、1kcal/mL、1.3kcal/mL到1.5kcal/mL不等；②蛋白質(zhì)含量。蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)能量占總能量的百分比表示，標準制劑的蛋白質(zhì)含量≤標準制，高氮制劑的蛋白質(zhì)含量＞20%；③蛋白質(zhì)來(lái)源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白；④喂養途徑（見(jiàn)“2.2”）。

　　腸內營(yíng)養制劑的次要評價(jià)參數：①滲透濃度。腸內營(yíng)養制劑的滲透濃度主要取決于游離氨基酸和電解質(zhì)的含量，故非要素型腸內營(yíng)養制劑的滲透濃度較要素型低。根據滲透濃度的高低也可將腸內營(yíng)養制劑分為等滲（＜350mOsm/kgH2O）、中等高滲（350～550mOsm/kgH2O）和顯著(zhù)高滲（＞550mOsm/kgH2O），非要素型腸內營(yíng)養制劑基本均為等滲。制劑的滲透濃度與胃腸道耐受性密切相關(guān)，高滲制劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應，等滲制劑一般耐受性良好；②脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占總能量的百分比表示，分為標準型（＞20%）、低脂肪型（5%～20%）和極低脂肪型（＜5%）。顯著(zhù)吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜選用極低脂肪型制劑；③脂肪來(lái)源。包括長(cháng)鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸或兩者的混合物，吸收不良或有長(cháng)鏈脂肪酸代謝異常的患者宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物；④膳食纖維含量。部分非要素型制劑含膳食纖維，要素制劑均不含膳食纖維，膳食纖維對長(cháng)期腸內營(yíng)養支持療法或易便秘者尤為重要；⑤乳糖含量。乳糖不耐受者宜選用不含乳糖的制劑；⑥電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量。多數腸內營(yíng)養制劑按每日能量需求全量供給時(shí)，其維生素含量可滿(mǎn)足推薦膳食標準；⑦劑型和價(jià)格。

　　影響腸內營(yíng)養制劑選擇的因素：①患者年齡。如嬰兒不能耐受高張液體，予以母乳或接近母乳的配方牛奶為佳；②患者的胃腸道狀態(tài)。胃腸道功能正常者可予整蛋白型腸內營(yíng)養制劑，而胃腸道功能低下者予要素型腸內營(yíng)養制劑為佳；③蛋白質(zhì)的變應性；④患者的脂肪吸收情況；⑤患者的乳糖耐受情況；⑥患者的疾病與營(yíng)養狀況；⑦喂養途徑。

　　2腸內營(yíng)養的臨床應用

　　營(yíng)養不良（包括營(yíng)養不足和營(yíng)養過(guò)剩）是一個(gè)公共衛生問(wèn)題，疾病引起的營(yíng)養不良常表現為營(yíng)養不足，發(fā)生于多種急慢性疾病患者中，包括各種年齡與環(huán)境。歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ESPEN）共識指出在診斷營(yíng)養不良前，首先應使用合適的篩查工具（如NRS2002，見(jiàn)附錄2）對存在營(yíng)養風(fēng)險的患者進(jìn)行營(yíng)養篩查，而確診營(yíng)養不良需滿(mǎn)足以下兩項之一：①體重指數（BMI）＜18.5kg/m2；②非意愿體重丟失（即無(wú)法確定時(shí)間者體重下降超過(guò)日常體重10%或3個(gè)月體重下降超過(guò)5%），且BMI偏低（＜70歲者BMI＜20kg/m2，≥70歲者BMI＜22kg/m2）或低去脂體重指數（FFMI；男性FFMI＜17kg/m2，女性FFMI＜15kg/m2即為低FFMI）。

　　醫療機構對營(yíng)養不良（即營(yíng)養不足）患者采取營(yíng)養支持療法有助于改善機體的結構和功能，改善臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。當腸道有功能且能安全使用時(shí)，腸內營(yíng)養不僅能為機體提供所需營(yíng)養物質(zhì)，還可以維護腸的屏障功能。但當腸內營(yíng)養供給不足（＜總能量需求60%）時(shí)，也常聯(lián)合部分腸外營(yíng)養（PPN）支持療法。

　　2.1腸內營(yíng)養的適應證和禁忌證

　　在臨床營(yíng)養實(shí)踐中，營(yíng)養支持療法的適應證并非一成不變的，需根據患者是否能從營(yíng)養支持療法中獲益來(lái)決定營(yíng)養支持療法的適應證。營(yíng)養支持療法的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高、并發(fā)癥和死亡率的降低、疾病的加速康復。此外，還有一些功能性的變化（如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創(chuàng )傷愈合速度、增強機體抗感染相關(guān)的免疫功能等）和機體重量或組成的改善（如增加肌肉組織等）。大量證據表明，營(yíng)養不良特別是嚴重營(yíng)養不良的患者可從合理的營(yíng)養支持療法中獲益，而邊緣性營(yíng)養不良或高危人群的營(yíng)養支持療法指征仍存在爭議?？偟膩?lái)說(shuō)，只要患者的胃腸道具有吸收所提供營(yíng)養物質(zhì)的能力，且胃腸道能耐受腸內營(yíng)養制劑，原則上在患者因原發(fā)疾病或因治療需要不能或不愿自然飲食、或攝食量不足總能量需求60%時(shí)均可考慮開(kāi)始腸內營(yíng)養支持。與腸外營(yíng)養（PN）相比，腸內營(yíng)養是一種較為簡(jiǎn)便、安全的營(yíng)養支持療法方式。

　　在具體的臨床實(shí)踐中，以下情況適合腸內營(yíng)養：①意識障礙、昏迷患者和某些神經(jīng)系統疾病，如神經(jīng)性厭食等；②吞咽困難和失去咀嚼能力的患者；③上消化道梗阻或術(shù)后患者，如食管癌、幽門(mén)梗阻等；④高代謝狀態(tài)患者，如嚴重創(chuàng )傷、大面積燒傷等；⑤消化道瘺患者，一般用于低流量瘺或瘺的后期，所提供的營(yíng)養物質(zhì)不致從瘺口流出者；⑥營(yíng)養不良者的術(shù)前準備；⑦炎癥性腸病的緩解期；⑧短腸綜合征；⑨胰腺疾??；⑩慢性營(yíng)養不良患者，如惡性腫瘤及免疫缺陷疾病者；?臟器功能不全患者；?某些特殊患者，如臟器移植；?腸外營(yíng)養的補充或過(guò)渡。

　　雖然腸內營(yíng)養在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下并不適宜或應慎用腸內營(yíng)養：①完全性機械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴重腹腔感染；②嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)；③短腸綜合征早期；④高流量空腸瘺；⑤持續嚴重嘔吐、頑固性腹瀉，嚴重小腸、結腸炎；⑥胃腸道功能障礙或某些要求腸道休息的病情；⑦急性重癥胰腺炎的急性期；⑧無(wú)法建立腸內營(yíng)養喂養通路；⑨3個(gè)月內的嬰兒、糖尿病或糖代謝異常者、氨基酸代謝異常者不宜應用要素型制劑。

　　2.2腸內管飼途徑

　　適宜的喂養途徑是保證腸內營(yíng)養安全有效實(shí)施的重要前提。除ONS外，腸內營(yíng)養的管飼途徑包括鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。喂養途徑的選擇取決于喂養時(shí)間長(cháng)短、患者疾病情況、精神狀態(tài)及胃腸道功能。

　　鼻胃管途徑適用于胃腸道完整，不能主動(dòng)經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足；代謝需要增加，短期應用；因口咽、食管疾病而不能進(jìn)食者；精神障礙或昏迷；早產(chǎn)兒、低體重兒。當存在嚴重胃腸道功能障礙，胃排空障礙，食管炎，食管狹窄或嚴重反復嘔吐、胃反流者應選擇其他途徑。鼻胃管途徑的常見(jiàn)并發(fā)癥有鼻、咽、食管損傷，反流及吸入性肺炎。

　　鼻空腸管途徑適用于需短期營(yíng)養但有高吸入風(fēng)險者（如昏迷患者、老年人、嬰幼兒等），胃動(dòng)力障礙者，急性胰腺炎的腸內營(yíng)養支持療法。當存在遠端腸道梗阻、小腸吸收不良或運動(dòng)障礙時(shí)應選擇其他途徑。鼻空腸管途徑的常見(jiàn)并發(fā)癥有導管移位，傾倒綜合征，腹瀉、腹脹及腸痙攣。

　　胃造口途徑適用于需長(cháng)期腸內營(yíng)養者，食管閉鎖、狹窄、癌腫，意識障礙、昏迷患者，肺部并發(fā)癥危險性大而不能耐受及經(jīng)鼻置管者。當存在原發(fā)性胃病，胃、十二指腸排空障礙，咽反射障礙，嚴重反流時(shí)應選擇其他途徑。胃造口途徑的常見(jiàn)并發(fā)癥有反流、吸入性肺炎，造口出血、造口旁皮膚感染，導管堵塞、導管脫落，胃內容物漏出。

　　空腸造口途徑適用于需長(cháng)期腸內營(yíng)養者；高吸入風(fēng)險者，胃動(dòng)力障礙者，急性胰腺炎，多發(fā)性創(chuàng )傷、重大復雜手術(shù)后，發(fā)生胰瘺、膽瘺或胃腸吻合口瘺者。存在機械性或麻痹性腸梗阻，廣泛腸粘連，消化道出血，放射性腸炎急性期，嚴重炎性腸道疾病，大量腹水時(shí)應選擇其他途徑?？漳c造口途徑的常見(jiàn)并發(fā)癥有導管堵塞、導管脫落、導管拔除困難，造口出血、造口旁皮膚感染，腸液外漏，傾倒綜合征，腹瀉、腹脹、腸痙攣。

　　2.3腸內營(yíng)養的輸注

　　腸內營(yíng)養的輸注方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續性經(jīng)泵輸注3種。具體輸注方式的選擇取決于營(yíng)養液的性質(zhì)、喂養管的類(lèi)型與大小、管端的位置及營(yíng)養物質(zhì)需要量。

　　一次性投給是將配好的腸內營(yíng)養制劑借注射器緩慢注入喂養管內，每次約200mL，每日6～8次。該輸注方式常引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，故目前臨床多用于胃造瘺需長(cháng)期家庭腸內營(yíng)養的患者。間歇性重力滴注指將配好的營(yíng)養液置于輸液瓶或塑料袋中，經(jīng)輸液管與喂養管連接，借重力將營(yíng)養液緩慢滴入胃腸道內，每次約250～400mL，每日4～6次，是臨床常用的輸注方式，如果患者出現腹脹、惡心等胃腸道排空延遲癥狀，可減慢輸注速率。連續性經(jīng)泵輸注與間歇性重力輸注的裝置相同，將一段輸液管嵌入輸液泵槽內，應用輸液泵連續12～24h均勻持續輸注。這種方法適用于十二指腸或空腸近端喂養患者，患者耐受性好。

　　一般情況下，腸內營(yíng)養輸注以連續滴注為佳，在腸內營(yíng)養剛開(kāi)始的1～3d，需要讓腸道逐步適應，采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營(yíng)養液濃度、滴注速度和投給劑量。一般第1日用1/4總需要量，營(yíng)養液濃度可稀釋1倍，如患者耐受良好，第2日可增加至1/2總需要量，第3、4日增加至全量。腸內營(yíng)養的輸注速度開(kāi)始宜慢，一般為25～50mL/h，隨后每12～24h增加25mL/h，最大速率為125～150mL/h，如患者不耐受，宜及時(shí)減慢輸注速度或停止輸注。此外，在輸注過(guò)程中應注意保持營(yíng)養液的溫度。

　　2.4腸內營(yíng)養的并發(fā)癥及防治原則

　　腸內營(yíng)養是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養支持方式，但如果使用不當，也會(huì )發(fā)生一些并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量及營(yíng)養支持療法的效果。臨床上常見(jiàn)的腸內營(yíng)養并發(fā)癥主要有機械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥和感染并發(fā)癥。此外，長(cháng)期饑餓或嚴重營(yíng)養不良者在重新攝入營(yíng)養物質(zhì)時(shí)可能出現以嚴重低磷血癥為主要病理生理學(xué)特征的電解質(zhì)紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，即“再喂養綜合征（RFS）”，其防治原則與腸外營(yíng)養RFS的防治原則基本一致。

　　2.4.1機械性并發(fā)癥

　　腸內營(yíng)養的機械性并發(fā)癥與喂養管的質(zhì)地、粗細以及置管方法及部位有關(guān)，主要包括鼻、咽及食管損傷，喂養管堵塞，喂養管拔除困難，造口并發(fā)癥等。其原因與防治原則見(jiàn)表1。

　　2.4.2胃腸道并發(fā)癥

　　胃腸道并發(fā)癥是腸內營(yíng)養支持療法中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響腸內營(yíng)養實(shí)施的主要因素，主要表現為腹脹、腹瀉、腸痙攣、惡心、嘔吐、便秘等。其原因與防治原則見(jiàn)表2。當患者出現腸痙攣時(shí)，應首先鑒別是否存在機械性或麻痹性腸梗塞，如果存在應及時(shí)停止腸內營(yíng)養，否則按腹脹處理。

　　2.4.3代謝并發(fā)癥

　　腸內營(yíng)養的代謝并發(fā)癥常與營(yíng)養制劑的質(zhì)量、管理、監護等相關(guān)。主要包括水、電解質(zhì)及酸堿代謝異常、糖代謝異常、微量元素異常、維生素及必需脂肪酸缺乏、肝功能異常。其原因與防治原則見(jiàn)表3。

　　2.4.4感染并發(fā)癥

　　腸內營(yíng)養相關(guān)的感染并發(fā)癥主要包括營(yíng)養液的誤吸和污染兩方面。營(yíng)養液誤吸主要表現為吸入性肺炎，原因包括：①床頭未抬高；②喂養管位置不當；③喂養管太粗；④胃排空延遲或胃潴留；⑤患者高危因素（如體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉疾患等），可通過(guò)：①輸注中床頭抬高30～45度；②調整喂養管位置；③選擇較細較軟的喂養管；④減慢輸注速度；⑤改用胃造口或空腸造口等方式有效地避免或緩解其發(fā)生。

　　營(yíng)養液污染的可能原因包括：①配置過(guò)程污染；②輸液器械不清潔；③儲存溫度過(guò)高；④儲存時(shí)間過(guò)長(cháng)；⑤患者口腔不清潔等。因此，在腸內營(yíng)養制劑的使用過(guò)程中應嚴格遵守無(wú)菌配制原則，已打開(kāi)的制劑室溫下12h內一般不會(huì )有細菌生長(cháng)，冰箱（4℃下）可保存24h，建議輸注時(shí)間＜8h。

　　3腸內營(yíng)養的臨床藥學(xué)工作

　　營(yíng)養支持藥師是營(yíng)養支持團隊中的重要成員，國內營(yíng)養支持臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的需求量逐年增加，2011年國家衛計委臨床藥師培訓新增了“腸外腸內營(yíng)養專(zhuān)業(yè)”的培訓指南。本共識專(zhuān)家組已在2015年的《腸外營(yíng)養臨床藥學(xué)共識》中對腸外營(yíng)養臨床藥師的工作范疇和工作流程進(jìn)行規范，然而，在實(shí)際的臨床工作中腸外營(yíng)養與腸內營(yíng)養密不可分，為促進(jìn)NSP職能與工作要求的不斷完善與更新，本共識擬探討腸內營(yíng)養臨床藥師的工作范疇。非常重要的是，臨床藥師在工作過(guò)程中，應同時(shí)建立臨床思維與科研思維，與其他NST成員合作，共同促進(jìn)臨床營(yíng)養學(xué)的發(fā)展。

　　腸內營(yíng)養制劑的使用指征和喂養途徑常需要臨床醫師或營(yíng)養師評估，其輸注過(guò)程主要依賴(lài)護師的管理，因此，NSP的工作范疇主要包括：為其他NST成員和患者提供不同腸內營(yíng)養制劑的參數及使用特點(diǎn)，包括根據患者耐受性調整使用方法（見(jiàn)“1”）；評估腸內營(yíng)養制劑與藥物間的相互作用（尤其是經(jīng)喂養管道給予藥物時(shí)），給出個(gè)體化用藥建議（包括用藥前后沖管、間隔一定時(shí)間等）；監護腸內營(yíng)養制劑的療效及并發(fā)癥并進(jìn)行宣教（見(jiàn)“2.4”）。

　　臨床藥師需每日評估所在病區患者的胃腸道功能及攝入情況，選擇重點(diǎn)患者藥學(xué)問(wèn)診與查房，問(wèn)診前應詳細了解患者的一般情況（包括病史、伴發(fā)疾病、相關(guān)實(shí)驗室檢查指標和輔助檢查結果、用藥情況及其他治療措施等），問(wèn)診內容主要是對患者目前病情的相關(guān)補充（包括營(yíng)養狀況、用藥情況、過(guò)敏史與生活飲食習慣等），當患者存在營(yíng)養風(fēng)險（NRS評分≥3分）、有胃腸道消化吸收功能且具備腸內營(yíng)養支持指征（見(jiàn)“2.1”）時(shí)，臨床藥師可向主管醫師提出或協(xié)助制定腸內營(yíng)養方案（包括喂養途徑、制劑選擇、用量、輸注方式和輸注速度等）。

　　臨床藥師應每日監護患者病情變化（尤其是胃腸道癥狀，有胃腸道瘺的需同時(shí)關(guān)注瘺口情況），監護患者胃腸道的耐受情況（胃內喂養時(shí)，患者不能耐受的表現主要為上腹脹痛、飽脹感、惡心，嚴重者可出現嘔吐、腹瀉；空腸喂養時(shí)，患者不能耐受的表現主要為腹脹、腹痛、惡心，嚴重者可有嘔吐、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、營(yíng)養物質(zhì)攝入量、胃腸道潴留情況等，必要時(shí)聯(lián)合使用腸外營(yíng)養。密切監護患者的生命體征、出入量、相關(guān)營(yíng)養指標（包括定期的營(yíng)養狀況評定、體重及肌肉系數變化）、營(yíng)養指標（如白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、前白蛋白等）的測定及其他生化指標（主要包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規等）的動(dòng)態(tài)變化；監護患者是否發(fā)生機械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥或感染并發(fā)癥（見(jiàn)“2.4”）；監護腸內營(yíng)養與藥物間的相互作用，尤其是經(jīng)喂養管道給予藥物時(shí)，指導調整營(yíng)養支持療法方案及其他藥物治療。常規每3～4日藥學(xué)查房，重點(diǎn)監護患者的耐受情況和體重變化，檢查腸內營(yíng)養制劑的使用情況，針對依從性較差的患者重復用藥宣教并解答患者的其他用藥問(wèn)題。根據患者的個(gè)體情況，擬定出院后的營(yíng)養支持計劃，同時(shí)仔細交代相關(guān)的藥物服用建議。

　　患者病情變化或代謝狀態(tài)改變時(shí)，臨床藥師需與主管醫師積極溝通，根據國內外指南、基礎營(yíng)養代謝原理和腸內營(yíng)養制劑特點(diǎn)等調整腸內營(yíng)養方案，必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養。目前，腸內營(yíng)養的相關(guān)研究仍處于早期階段，大樣本多中心的隨機對照研究較少。臨床藥師有責任在標準的工作流程指導下，通過(guò)日常臨床工作探索建立科研思維，詳細記錄患者的腸內營(yíng)養使用情況與疾病轉歸積極開(kāi)展相關(guān)研究。