加速康復外科在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中的應用

　　方法選取2016年10月至2017年3月于本院行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者67例為研究對象，按照ERAS實(shí)施與否將入選患者分為ERAS組（35例）和非ERAS組（32例）。觀(guān)察并比較兩組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數、住院費用、術(shù)后6小時(shí)視覺(jué)模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評分及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

　　結果ERAS組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數均顯著(zhù)短于非ERAS組（P＜0.05），住院費用顯著(zhù)少于非ERAS組（P＜0.05）。兩組術(shù)后6小時(shí)VAS評分≥7分患者均僅有1例，差異無(wú)顯著(zhù)性（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較亦無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）。

　　結論ERAS理念可安全有效地用于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，并能加速患者術(shù)后康復，縮短術(shù)后住院天數，減少住院費用。

　　關(guān)鍵詞：加速康復外科；腹腔鏡下腎部分切除術(shù)；圍術(shù)期管理

　　加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是由丹麥外科醫師Wilmore[1]和Kehlet[2]等提出的外科新理念，通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期的處理方案來(lái)減少應激反應，加速器官功能恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數，降低住院費用。ERAS對圍術(shù)期的處理原則提出了革命性的改變，并已得到循證醫學(xué)的支持，是圍術(shù)期醫學(xué)發(fā)展的方向[3，4]。隨著(zhù)腔鏡技術(shù)在泌尿外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在臨床得到廣泛應用[5-8]。為促進(jìn)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者術(shù)后恢復，本院對行此類(lèi)手術(shù)的患者實(shí)施ERAS模式處理。本研究對比分析了實(shí)施ERAS模式和未實(shí)施ERAS模式處理的行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者的圍術(shù)期資料，分析ERAS模式對此類(lèi)患者的應用價(jià)值。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2016年10月至2017年3月本院67例行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者為研究對象，其中，男38例，女29例；年齡31～70歲，平均（54.3±10.2）歲。按照ERAS策略實(shí)施與否將入選患者分為ERAS組和非ERAS組。ERAS組35例，男19例，女16例，平均年齡為（55.5±9.1）歲。非ERAS組32例，男19例，女13例，平均年齡為（53.5±11.4）歲。納入標準：①年齡＜80歲；②行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的患者；③美國麻醉醫師協(xié)會(huì )（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并嚴重的心血管疾??；②合并精神、神經(jīng)系統疾??；③合并凝血功能障礙；④有局部麻醉藥物過(guò)敏史和藥物濫用史；⑤合并輸尿管畸形、泌尿系感染及膀胱腫瘤；⑥同時(shí)接受兩種及以上手術(shù)；⑦不同意參與本研究。本研究獲得患者及家屬知情同意，并得到本院倫理委員會(huì )批準許可。

　　1.2、圍術(shù)期管理

　　ERAS組患者采取ERAS模式進(jìn)行圍術(shù)期管理，非ERAS組患者按照傳統模式進(jìn)行圍術(shù)期管理，兩組具體措施見(jiàn)表1。

　　1.3、術(shù)后觀(guān)察指標

　　記錄兩組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數、住院費用、術(shù)后6小時(shí)疼痛情況[采用視覺(jué)模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評分]及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況。

　　1.4、統計學(xué)方法

　　采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數據統計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有顯著(zhù)性。

　　2、結果

　　ERAS組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數均顯著(zhù)短于非ERAS組（P＜0.05），住院費用顯著(zhù)少于非ERAS組（P＜0.05）。兩組術(shù)后6小時(shí)VAS評分≥7分患者均僅有1例，差異無(wú)顯著(zhù)性（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較亦無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）（表2）。

　　3、討論

　　ERAS作為圍術(shù)期一種新的理念已被廣泛接受，其并非一項新的技術(shù)，手術(shù)器械或手術(shù)方式也并未發(fā)生改變，它結合了外科、麻醉、護理、康復、營(yíng)養等多學(xué)科以及患者及家屬協(xié)作，對圍術(shù)期各種常規治療措施進(jìn)行改良、優(yōu)化及組合，以減少或減輕外科手術(shù)應激，加速術(shù)后康復。微創(chuàng )理念和技術(shù)以及多學(xué)科合作已在外科領(lǐng)域應用，且取得了較好的臨床效果。目前，ERAS已在結直腸外科取得一定成效，其可減輕手術(shù)應激，維持圍術(shù)期患者正常的生理功能，盡快恢復術(shù)后活動(dòng)，進(jìn)而實(shí)現降低死亡率、促進(jìn)康復、縮短住院天數的目的[9-12]。

　　隨著(zhù)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)的應用也越來(lái)越廣泛。常規開(kāi)放手術(shù)時(shí)間長(cháng)，患者出血量多，術(shù)后恢復慢，且并發(fā)癥較多，影響預后[13]。本院泌尿外科腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，絕大多數腎腫瘤手術(shù)在腹腔鏡下完成，極大地減輕了手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng )傷，更利于患者早日康復。此外，腎腫瘤切除術(shù)同胃腸外科手術(shù)相比較明顯的優(yōu)勢是可避免鼻胃管的使用，有利于患者早日進(jìn)水進(jìn)食。

　　在麻醉管理方面，ERAS組患者并未使用教科書(shū)中的傳統術(shù)前準備——禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，而是采用了麻醉開(kāi)始前2小時(shí)禁食清流質(zhì)，麻醉前6小時(shí)禁食固體飲食的方式[14]。已有研究表明，縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間后，患者術(shù)前低血糖的發(fā)生率和饑餓、口渴、焦慮等程度明顯降低，而術(shù)中誤吸的發(fā)生率并無(wú)顯著(zhù)差異，并且術(shù)前口服含碳水化合物液體可降低術(shù)后胰島素抵抗[15]。因此，縮短禁食、禁飲時(shí)間是可行的。由于患者術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間縮短，術(shù)后盡早恢復飲食，且術(shù)中采用“零”平衡補液方法，滿(mǎn)足了患者的基本需求。

　　研究表明，減少術(shù)中及術(shù)后液體和鈉鹽的輸入，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院天數，加速胃腸功能的恢復[16，17]。本研究中，ERAS組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數均短于非ERAS組。筆者認為，ERAS模式可安全有效地用于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，可加速患者早日康復，亦證實(shí)了上述研究結論。本研究術(shù)中為使患者體溫維持在36～37℃，給予ERAS組患者加溫液體、保溫被或電熱毯，避免術(shù)中低溫，可以減少對內分泌代謝和交感反應的影響，減輕應激反應。雖然本研究?jì)山M患者疼痛管理的措施不同，但由于本研究樣本量較少，因此兩組患者術(shù)后6小時(shí)VAS評分未見(jiàn)明顯差異；兩組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率并無(wú)顯著(zhù)差異，惡心嘔吐總發(fā)生率為14.9%，低于相關(guān)文獻報道[18]。筆者認為縮短患者術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)后及早進(jìn)水、進(jìn)食，早期下床活動(dòng)，這些措施均可促進(jìn)胃腸功能的恢復，也可減少惡心嘔吐的發(fā)生；另外，減少阿片類(lèi)藥物的使用也可能是本研究中患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較低的原因。

　　ERAS是一種新興的圍術(shù)期管理理念，針對不同患者、不同手術(shù)類(lèi)型的具體實(shí)施方案有所不同。優(yōu)化的麻醉方案、多模式鎮痛、聯(lián)合應用預防惡心嘔吐藥物等一系列圍術(shù)期方案的改進(jìn)與實(shí)施，可加速患者康復。在臨床實(shí)踐中，需要多學(xué)科協(xié)作，從患者利益出發(fā)，進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期的管理方案，真正實(shí)現加速康復、改善預后的目標。