重癥胰腺炎并發(fā)感染危險因素研究

　　方法將本院重癥監護室（intensivecareunit，ICU）2013年5月至2015年5月收治的118例SAP患者根據治療期間是否發(fā)生感染分為感染組（41例）與未感染組（77例）?；仡櫺苑治黾皩Ρ葍山M患者的性別、年齡、病因、有無(wú)2型糖尿病、是否手術(shù)治療、是否留置引流管、有無(wú)低氧血癥、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、器官衰竭數、機械通氣時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶水平及血鈣水平共13項指標。對上述指標進(jìn)行單因素分析，將存在顯著(zhù)性差異的指標納入Logistic回歸模型，分析SAP并發(fā)感染的危險因素。

　　結果兩組患者在性別、年齡、病因、2型糖尿病、留置引流管的分布方面無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）。兩組患者在手術(shù)治療、低氧血癥、APACHEⅡ評分、器官衰竭數、機械通氣時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶水平及血鈣水平方面存在顯著(zhù)差異（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，手術(shù)治療、低氧血癥、高APACHEⅡ評分、多器官衰竭、長(cháng)時(shí)間機械通氣及長(cháng)時(shí)間禁食為SAP并發(fā)感染的危險因素。

　　結論入院時(shí)高APACHEⅡ評分、多器官功能衰竭及低氧血癥提示SAP患者很可能出現繼發(fā)感染，而SAP早期采用手術(shù)治療、過(guò)長(cháng)的機械通氣時(shí)間和禁食時(shí)間均會(huì )增加感染的發(fā)生風(fēng)險。

　　關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；繼發(fā)感染；危險因素

　　急性胰腺炎根據病情嚴重程度，可分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（severacutepancreatitis，SAP）。SAP占全部急性胰腺炎的10%～20%，為重癥監護室（intensivecareunit，ICU）的常見(jiàn)病，具有病情危重、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。并發(fā)感染是SAP病情快速進(jìn)展、治療效果不佳的常見(jiàn)原因。進(jìn)入SAP發(fā)病后期的患者中約80%死于膿毒癥及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）[1]。并發(fā)感染后約25%患者可出現MODS[2]，導致死亡率急劇升高。因此在救治SAP患者過(guò)程中，必須重點(diǎn)關(guān)注可導致并發(fā)感染的危險因素并采取早期干預措施。但目前對SAP并發(fā)感染的危險因素仍存在爭議，不同的研究對危險因素的認定不一致[3，4]。本研究回顧性分析2013年5月至2015年5月本院ICU收治的118例SAP患者的臨床資料，以篩選、判斷各種可能導致SAP并發(fā)感染的危險因素，為臨床診療提供參考依據。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　本研究病例來(lái)源于2013年5月至2015年5月本院ICU收治的SAP患者。納入標準：①入院診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]中關(guān)于SAP的診斷標準；②入院時(shí)實(shí)驗室檢查及臨床表現均無(wú)合并感染征象。排除標準：①臨床資料、病史及實(shí)驗室檢查資料不完整者；②中途家屬放棄治療或選擇轉院治療；③合并其他臟器嚴重功能障礙、血液系統疾病、免疫系統疾病或就診前1個(gè)月內曾服用影響免疫功能藥物者。符合入選條件的SAP患者共118例。根據治療期間是否出現感染將其分為感染組（41例）和未感染組（77例）。

　　1.2、研究方法

　　入選患者均采用標準SAP治療方案，包括監測生命體征、吸氧、禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、預防性使用抗菌藥物、給予質(zhì)子泵抑制劑及生長(cháng)抑素減少胰腺分泌。對于出現急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）征象者使用機械通氣治療，對于膽源性胰腺炎中存在膽道梗阻或胰腺化膿、壞死等具有外科手術(shù)指征者采取手術(shù)治療?；仡櫺苑治黾皩Ρ葍山M患者的臨床資料，共選取13項觀(guān)察指標進(jìn)行分析，其中性別、年齡、病因、有無(wú)2型糖尿病、是否手術(shù)治療、是否留置引流管及有無(wú)低氧血癥作為計數資料，采用二分法變量進(jìn)行分析。入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、器官衰竭數、機械通氣時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶水平及血鈣水平作為計量資料進(jìn)行分析。

　　1.3、統計學(xué)方法

　　采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數據統計分析。計量資料表示為x±s，比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。對單因素分析中存在顯著(zhù)差異的指標進(jìn)一步采用多因素Logistc回歸模型分析。檢驗水準設定為0.05，P＜0.05說(shuō)明差異具有顯著(zhù)性。

　　2、結果

　　2.1、兩組患者并發(fā)感染危險因素的單因素分析

　　單因素分析結果顯示，在待檢驗的7項計數指標中，性別、年齡、病因、有無(wú)2型糖尿病及是否留置引流管在兩組患者中的分布情況無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05），而感染組采取手術(shù)治療和低氧血癥患者占比均顯著(zhù)高于未感染組（P＜0.05）（表1）。在待檢驗的6項計量指標中，兩組患者APACHEⅡ評分、器官衰竭數、機械通氣時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶水平及血鈣水平比較均存在顯著(zhù)差異（P＜0.01）（表2）。

　　2.2、SAP并發(fā)感染多因素回歸分析

　　將單因素分析中存在顯著(zhù)差異的指標納入Logistic回歸模型，以患者是否并發(fā)感染作為因變量，采用逐步分析法檢驗各項指標。結果顯示：手術(shù)治療、低氧血癥、高APACHEⅡ評分、多器官衰竭、長(cháng)時(shí)間機械通氣、長(cháng)時(shí)間禁食為SAP并發(fā)感染的危險因素（P＜0.05），血清淀粉酶水平和血鈣水平未進(jìn)入回歸方程（表3）。

　　3、討論

　　本次研究單因素分析結果顯示，性別、年齡、病因、有無(wú)2型糖尿病、是否留置引流管5項因素在感染組與未感染組中的分布無(wú)顯著(zhù)性差異。其中年齡、有無(wú)2型糖尿病及是否留置引流管在部分研究中被判定為可引起SAP并發(fā)感染的危險因素[6，7]。筆者分析認為，年齡及2型糖尿病這2項因素在不同的研究中出現不同的結果，是由多方面因素造成的。并發(fā)感染的直接原因在于患者機體免疫水平低下，而年齡較大的患者與2型糖尿病患者容易出現免疫系統抗感染能力的衰退[8]。但由于年齡與免疫水平之間并非呈現線(xiàn)性關(guān)系，而2型糖尿病與免疫水平關(guān)系需要綜合考慮病程時(shí)間及血糖控制效果等多方面因素[9]，因此，單純通過(guò)年齡與有無(wú)2型糖尿病無(wú)法準確反映這些多因素效應。而留置引流管可能增加腹腔感染的風(fēng)險[10]，但于本院治療的患者對于留置引流管均嚴格遵循無(wú)菌操作流程，并監視引流管內液體性質(zhì)變化，積極換藥，因此，本研究中并未發(fā)現留置引流管對并發(fā)感染具有顯著(zhù)影響。

　　本研究結果顯示：手術(shù)治療、低氧血癥、高APACHEⅡ評分、多器官衰竭、長(cháng)時(shí)間機械通氣及長(cháng)時(shí)間禁食為SAP并發(fā)感染的危險因素。目前對SAP患者手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機仍缺乏統一認識[11]，原因在于SAP患者由于胰腺自身消化產(chǎn)生的大量炎性因子如白介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等入血后可通過(guò)血液循環(huán)引起全身炎性反應[12]，而手術(shù)二次創(chuàng )傷可能會(huì )加重SAP病情進(jìn)展，削弱免疫系統功能，導致術(shù)后全身炎癥反應綜合征及MODS的出現。研究指出，SAP患者在發(fā)病72小時(shí)內死亡率高達58%[13]，同時(shí)有研究認為SAP發(fā)病后21～28天采取手術(shù)治療相較于早期手術(shù)可有效降低患者死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。本研究結果亦顯示，感染組患者中采用手術(shù)治療的比例高于未感染組患者。SAP發(fā)生時(shí)胰腺內炎性反應包括胰腺水腫、出血、壞死，胰腺組織內存在供血不足及微循環(huán)障礙，而低氧血癥可加重胰腺及其他臟器組織的缺氧及損傷，導致機體免疫功能下降、細菌轉移并繼發(fā)感染及MODS等[15]。由于SAP病情加重階段各因素之間相互作用的機制較為復雜，所以MODS既可能是低氧血癥的結果，也可能是SAP發(fā)生過(guò)程中白細胞過(guò)度活化、胰腺外炎癥擴散以及微循環(huán)障礙的結果和原因[16]。因此在本研究中感染組患者器官衰竭數明顯多于未感染組，并經(jīng)Logistic模型分析顯示，多器官衰竭為SAP并發(fā)感染的危險因素。在出現低氧血癥、急性肺損傷或ARDS后，需要采用機械通氣治療。機械通氣作為有創(chuàng )性治療，可增加SAP并發(fā)感染的發(fā)生風(fēng)險，包括呼吸系統感染或經(jīng)血行引起胰腺感染。感染組患者的機械通氣時(shí)間明顯長(cháng)于未感染組。入院時(shí)APACHEⅡ評分主要反映患者入院時(shí)SAP病情嚴重程度及組織壞死程度，不受入院后醫源性因素的干擾[17]。本研究結果顯示，感染組患者APACHEⅡ評分明顯高于未感染組，即入院時(shí)APACHEⅡ評分越高，患者出現繼發(fā)感染的風(fēng)險越高。禁食及胃腸減壓是治療SAP的標準方案，目的在于減少食物對胰腺的刺激，繼而減少胰酶分泌。研究顯示，感染組患者禁食時(shí)間明顯高于未感染組患者。SAP患者體內炎性反應、炎性因子、內毒素等均可破壞腸黏膜屏障功能[18]，而長(cháng)期禁食、胃腸蠕動(dòng)減少可導致腸黏膜萎縮，加重腸道免疫功能的下降，從而出現腸道菌群失調及細菌移位現象，繼而引起腸源性感染的發(fā)生[19]。本研究中血清淀粉酶水平與血鈣水平經(jīng)單因素分析顯示二者在感染組患者與未感染組患者間存在顯著(zhù)差異，血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎的重要指標，但并不能作為區分MAP與SAP的依據，而血鈣水平在臨床上常作為預測SAP病情嚴重程度及判斷預后的指標。本研究中上述2個(gè)因素并未進(jìn)入回歸方程，可能由于受到樣本量的影響或進(jìn)行回歸分析時(shí)與其他變量產(chǎn)生共線(xiàn)性所致。

　　綜上所述，手術(shù)治療、低氧血癥、入院時(shí)高APACHEⅡ評分、多器官衰竭、長(cháng)時(shí)間機械通氣及長(cháng)時(shí)間禁食均為SAP并發(fā)感染的危險因素。筆者認為，在救治SAP患者過(guò)程中，應謹慎選擇手術(shù)時(shí)間，對于出現胰腺膿腫的患者盡量采用保守抗感染治療及營(yíng)養支持，延長(cháng)手術(shù)時(shí)間，避免在SAP加重階段形成二次打擊；盡早開(kāi)放靜脈通道，監測血氧濃度變化，保證組織血供及氧供，避免機械通氣、低氧血癥及MODS的發(fā)生；縮短禁食時(shí)間，給予患者早期腸內營(yíng)養支持，通過(guò)上述措施減少SAP并發(fā)感染的發(fā)生。