7月1日起，廣西對醫保醫師實(shí)行積分制管理，年度內累計扣滿(mǎn)12分的，停止醫保醫師服務(wù)2年，違規的醫療費用不予支付。
據南國早報報道，南寧一家醫院七名住院病人未在院，兩名醫保醫師因此被處理；這是對醫保醫師實(shí)行“積分制”管理后，南寧市首個(gè)扣分處理的案例。
8月28日晚，在南寧埌東片區某醫院病房，一個(gè)床位的住院病人并未在此過(guò)夜。
近日，南寧廣濟高峰醫院違規收治不符合住院條件標準的病人住院，被通報批評，兩名涉事醫保醫師被各扣4分，并各暫停醫保服務(wù)資格3個(gè)月。這是2017年7月1日實(shí)施《廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)醫師管理暫行辦法》以來(lái)，南寧市醫保醫師實(shí)行“積分制”管理后首個(gè)被扣分處理的案例。
1.夜查發(fā)現住院病人未住院
今年7月底，南寧市社保局的工作人員在一次例行夜間檢查中發(fā)現，南寧廣濟高峰醫院某科室7名在社保信息系統登記住院的參保病人，檢查時(shí)間不在醫院。
明明是住院，為何不見(jiàn)人影？值班醫生解釋稱(chēng)，7名病人中，有的病人說(shuō)醫院環(huán)境不好回家睡覺(jué)去了，有的有事請假了，有的說(shuō)回家洗澡換衣服去了。
據南寧市社保局定點(diǎn)管理科負責人介紹，雖然醫院找出各種理由解釋?zhuān)归g病人不需要住在醫院，說(shuō)明病人可以日間治療后回家休息，屬于不符合住院條件標準卻收治病人住院的違規情況。
根據《廣西基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)醫師管理暫行辦法》，醫保醫師被查實(shí)不符合住院條件標準收治病人住院的，被扣4分，所涉及的醫師暫停醫保服務(wù)資格3個(gè)月。這7名病人治療涉及的3.8萬(wàn)元醫療費用，醫保統籌基金不予支付。
8月28日，記者聯(lián)系南寧廣濟高峰醫院辦公室了解情況，但該院未對此作出回應。
2.有時(shí)是醫院違規，有時(shí)是病人任性
記者了解到，住院期間病人晚上回家住，并非只是一家醫院的獨有現象。有的屬醫院違規，有的是因為病人不服從醫院管理。
據一家駐邕三甲醫院的工作人員介紹，各家醫院都會(huì )有規定，不允許病人住院期間外出過(guò)夜，但仍會(huì )出現一些病情較輕的或離家近的病人私自外出或者回家的現象。有時(shí)候，個(gè)別醫生也會(huì )通融。如果病人強行要求外出，或者干脆自己偷偷跑出去，醫院也沒(méi)有辦法強制病人，只能登記匯報。整體看，這也是許多醫院都會(huì )遇到的管理難題。
另一家三甲醫院的一名醫生說(shuō)，關(guān)于住院病人不能外出過(guò)夜的規定，入院時(shí)就會(huì )告知病人并簽署一些告知單。醫生和護士會(huì )按規定去查房、填寫(xiě)檢查記錄，若發(fā)現病人不在科室或醫院，會(huì )做好記錄上報醫院相關(guān)部門(mén)。市民甘女士說(shuō)，她在一次住院時(shí)自行外出回家吃飯，沒(méi)過(guò)多久護士就打電話(huà)來(lái)催她回院，如果她不回院，護士就不能交接病人下班。
“參保人住院治療與門(mén)診治療，在醫保結算和支付方式上有所不同。”南寧市社保局定點(diǎn)管理科負責人說(shuō)，將不符合住院條件標準的參保病人收治住院，屬違規行為。醫?；鹩衅涫褂靡巹t，為確保醫?；鸬陌踩?，社保經(jīng)辦機構對各類(lèi)違法違規情況都會(huì )嚴查嚴處。
3.不合理用藥、過(guò)度檢查等也屬違規
在嚴查違規行為方面，社保經(jīng)辦機構也面臨不少挑戰。比如醫院眾多，未必能及時(shí)檢查到違規情況。8月28日晚間，記者前往南寧市埌東片區某醫院走訪(fǎng)就看到，該院住院樓7樓一間病房的一個(gè)床位空置，病人并未在此過(guò)夜。病友稱(chēng)，該病床的病人晚上不來(lái)住院，白天才來(lái)治療。
南寧市社保局工作人員介紹，以往的檢查中發(fā)現不少違規違法行為。比如，不合理用藥、不合理檢查，醫院給病人做的檢查、用藥和診斷沒(méi)有關(guān)系；分解住院，住院患者一次住院治療尚未痊愈或未達到出院狀態(tài)，卻已經(jīng)被辦理了多次出院、住院手續，各種入院、出院檢查重新來(lái)一輪；辦理冒名頂替住院，用他人醫保信息為另一名病人辦理住院手續并結算等。
以違規手段比較隱蔽的過(guò)度檢查來(lái)說(shuō)，有的患者確實(shí)需要通過(guò)更多的檢查來(lái)進(jìn)一步確診，但醫學(xué)也有其規范的臨床路徑，醫保醫師應該按醫學(xué)規范科學(xué)合理地開(kāi)展診療服務(wù)。
4.多種檢查方式保障基金安全
醫?；鹗菂⒈Ｈ说?ldquo;救命錢(qián)”，違規套取醫?；饟p害參保人的利益。為此，南寧市社保局也采取多種方法和措施保護醫?；鸬陌踩?。如采取日常檢查、年度檢查、網(wǎng)上稽查、夜查、專(zhuān)項檢查、聯(lián)合其他相關(guān)單位一起檢查以及受理舉報投訴等多種方式，對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行檢查。此次發(fā)現的南寧廣濟高峰醫院違規行為，就是在例行夜查中發(fā)現的。
即使是例行檢查，也并非都事先通報。該負責人說(shuō)，許多時(shí)候，確定要檢查的醫院后，工作人員到了醫院再聯(lián)系醫院方面，然后現場(chǎng)檢查、核對住院名單和病人住院情況。此外，南寧市社保經(jīng)辦機構還通過(guò)智能審核系統，對醫保醫生所開(kāi)處方進(jìn)行事前提醒——醫生開(kāi)的醫療服務(wù)或藥物超出診療規范或醫保范圍，彈出一個(gè)提示，醫生可以根據患者病情決定強行通過(guò)或放棄。此后，醫保經(jīng)辦機構會(huì )對這些處方進(jìn)行事后審核，提升監管的質(zhì)量和效率。
醫保醫師有下列情形之一的，根據不同嚴重程度每次扣4分或6分：
?。?）查實(shí)不符合住院條件標準的；
?。?）查實(shí)掛床住院的；
?。?）查實(shí)分解住院的；
?。?）查實(shí)拒收、推諉參保病人住院的；
?。?）提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門(mén)診特殊慢性病待遇的；
?。?）將基本醫療保險乙、丙類(lèi)醫藥費串換為甲類(lèi)醫藥費結算的。
醫保醫師有下列情形之一的，每次扣12分：
?。?）編造醫療文書(shū)、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫療保險基金的；
?。?）串通參保人員，將列開(kāi)藥品兌換成現金或物品的；
?。?）辦理冒名住院治療的；
?。?）將不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費串換為基本醫療保險支付范圍的；
?。?）將讀卡機轉借給非醫保定點(diǎn)醫療機構、藥店使用的；
?。?）故意曲解醫保政策和管理規定，挑唆參保人員上訪(fǎng)，造成惡劣影響的；
?。?）允許非醫保醫師用自己名義開(kāi)處方、醫囑的；
?。?）被衛生計生行政部門(mén)暫停執業(yè)醫師資格6個(gè)月及以上的。
處理措施：
年度內扣2分的，給予警告，違規的醫療費用不予支付；
年度內累計扣4分的，暫停醫保醫師服務(wù)3個(gè)月，違規的醫療費用不予支付；
年度內累計扣6分的，暫停醫保醫師服務(wù)6個(gè)月，違規的醫療費用不予支付；
年度內累計扣12分的，停止醫保醫師服務(wù)2年，違規的醫療費用不予支付。
用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓。 2．腎血管性高血壓。 3．各級心力衰竭? 對于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導致的住院。? 4．預防癥狀性心衰。 對于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導致的住院。 5．預防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩定型心絞痛所導致的住院。
健客價(jià)： ￥23用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓。 2．腎血管性高血壓。 3．各級心力衰竭? 對于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導致的住院。 4．預防癥狀性心衰。 對于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導致的住院。 5．預防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩定型心絞痛所導致的住院。
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健客價(jià)： ￥81、高血壓 本品適用于高血壓的治療?？蓡为殤没蚺c其他抗高血壓藥物聯(lián)合應用。 2、冠心?。–AD） 慢性穩定性心絞痛 本品適用于慢性穩定性心絞痛的對癥治療?？蓡为殤没蚺c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 血管痙攣性心絞痛（Prinzmetal's 或變異型心絞痛） 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療?？蓡为殤靡部膳c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病 經(jīng)血管
健客價(jià)： ￥30高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意，應用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿
健客價(jià)： ￥551、高血壓 本品適用于高血壓的治療?？蓡为殤没蚺c其他抗高血壓藥物聯(lián)合應用。 2、冠心?。–AD） 慢性穩定性心絞痛 本品適用于慢性穩定性心絞痛的對癥治療?？蓡为殤没蚺c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 血管痙攣性心絞痛（Prinzmetal's 或變異型心絞痛） 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療?？蓡为殤靡部膳c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病 經(jīng)血管
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健客價(jià)： ￥27阿托伐他汀鈣片： 高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意，應用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降
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