2001年4月，世界胃腸病學(xué)組織（WGO)制定了《臨床指南:成人肝硬化腹水的治療(2001)》。2004年美國肝病學(xué)會(huì )(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水處理指南》，并于2009年和2012年進(jìn)行了更新。2006年英國肝病學(xué)會(huì )也制定了《腹水管理指南》，2010年歐洲肝病學(xué)會(huì )（EASL）發(fā)表了《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實(shí)踐指南》。1996、2013年國際腹水俱樂(lè )部（ICA）制定了《腹水管理共識》。國內也先后制定過(guò)一些肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）的專(zhuān)家共識等。為幫助臨床醫生在肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥的診療和預防工作中做出合理決策，中華醫學(xué)會(huì )肝病學(xué)分會(huì )組織肝病、消化、感染、藥學(xué)和統計等領(lǐng)域的專(zhuān)家編寫(xiě)了本指南。

　　肝硬化腹水

　　推薦意見(jiàn)1：對新出現的腹水和2、3級以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常規檢查，包括腹水細胞計數和分類(lèi)、腹水總蛋白、白蛋白。與腹穿同日檢測血清白蛋白，計算SAAG，≥11g/L的腹水為門(mén)脈高壓性（B，1）。

　　推薦意見(jiàn)2：疑似腹腔感染時(shí)可使用血培養瓶在床旁行腹水細菌培養和厭氧菌培養，盡可能在使用抗菌藥物前留取標本，嚴格無(wú)菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培養瓶10-20ml，并即刻送檢（A，1）。

　　推薦意見(jiàn)3：頑固型腹水的診斷：1）利尿藥物（螺內酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治療至少1周或治療性間斷放腹水（約4000-5000ml/次）聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/次/天）治療2周，腹水治療無(wú)應答反應；2）出現難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應；3）排除惡性腹水及竇前性門(mén)脈高壓癥引起的腹水(B,1)。

　　推薦意見(jiàn)4：螺內酯起始劑量40-80mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規用量上限100mg/天，最大劑量400mg/天；呋噻米起始劑量20-40mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規用量上限80mg/天，最大劑量160mg/天（B，1）。

　　推薦意見(jiàn)5：托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物，起始劑量15mg/天，根據血鈉水平調整劑量，避免血鈉升高過(guò)快。最低劑量3.75mg/天，最大劑量60mg/天（A，1）。

　　推薦意見(jiàn)6：特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1-2mg,q12h靜脈緩慢推注（至少15分鐘）或持續靜脈點(diǎn)滴，有應答者持續應用5-7天；無(wú)應答者，可1-2mg,q6h靜脈緩慢推注或持續靜脈點(diǎn)滴。停藥后病情反復，可再重復應用（B，1）。

　　推薦意見(jiàn)7：肝硬化腹水患者避免應用非甾體抗炎藥及氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物（C，1）。

　　推薦意見(jiàn)8：頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育，4-6g/天（B，1）；血鈉低于125mmol/L，需限制水攝入量，否則不需嚴格限水(C，2)。

　　推薦意見(jiàn)9:人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的預后，特別是頑固型腹水及SBP患者（A，1）。

　　推薦意見(jiàn)10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）聯(lián)合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治療頑固型腹水有效的方法（B，1）。

　　推薦意見(jiàn)11：對利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固型腹水，有條件且無(wú)禁忌癥時(shí)可早期行TIPS治療（B，1）。

　　推薦意見(jiàn)12：通常情況不推薦腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化頑固型腹水患者應列入優(yōu)先肝移植等待名單（B，2）。

　　推薦意見(jiàn)13：對可進(jìn)行病因治療的肝硬化要積極進(jìn)行病因治療，通過(guò)病因治療達到病情穩定或逆轉失代償期肝硬化為再代償期甚至無(wú)肝硬化的狀況（A，1）。

　　推薦意見(jiàn)14：在必要時(shí)可輔以中藥治療，如安絡(luò )化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等，對改善肝硬化、肝纖維化有一定療效（B，2）。

　　自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）

　　推薦意見(jiàn)15：肝硬化腹水患者腹部癥狀、體征（如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等）或感染相關(guān)實(shí)驗室檢查異?？勺鳛樵缙诮?jīng)驗性抗感染治療指征（B，1）。

　　推薦意見(jiàn)16：無(wú)近期應用β-內酰胺抗菌藥物的社區獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類(lèi)抗菌藥物單藥經(jīng)驗性治療（A，1）。未使用過(guò)氟喹諾酮類(lèi)藥物患者，可單用氟喹諾酮類(lèi)藥物（B，2）。

　　推薦意見(jiàn)17：在醫院環(huán)境和/或近期應用β-內酰胺類(lèi)抗菌藥物的SBP患者，應根據藥敏試驗或選擇以碳青酶烯類(lèi)為基礎的經(jīng)驗性抗感染治療（A，1）。

　　推薦意見(jiàn)18：腹水PMN計數低于250個(gè)/mm3，伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛也應接受經(jīng)驗性抗感染治療（B，1）。

　　推薦意見(jiàn)19：肝硬化腹水患者使用抗感染藥物需慎重，密切觀(guān)察藥物不良反應（C，1）。利福昔明可預防SBP反復發(fā)生（B，2）。

　　肝腎綜合征(HRS)

　　推薦意見(jiàn)20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及嚴重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，需考慮HRS（C，2）。

　　推薦意見(jiàn)21：HRS的診斷：1）肝硬化合并腹水；2）無(wú)休克；3）SCr升高＞基線(xiàn)50%，或＞1.5mg/dl(133umol/L)；4）停用利尿劑并擴容后，腎功能無(wú)改善（SCr＜133umol/L）；5＝近期無(wú)腎毒性藥物使用史；6）無(wú)腎實(shí)質(zhì)性疾?。ˋ，1）。

　　推薦意見(jiàn)22：1型HRS：腎功能損害進(jìn)展快速，2周內SCr上升＞基礎水平2倍或＞226μmol/L（2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上＜20ml/min；2型HRS：腎功能損害進(jìn)展緩慢，SCr水平133–226μmol/L（1.5–2.5mg/dL），常伴有頑固型腹水（A，1）。

　　推薦意見(jiàn)23：1型或2型HRS可應用特利加壓素(1mg/4-6h)聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/天），治療3天SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大劑量2mg/4h。有效，療程7-14天。無(wú)效停用特利加壓素。有效復發(fā)可重復應用（A，1）。

　　推薦意見(jiàn)24：肝硬化頑固型腹水并低鈉血癥的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建議暫停使用非選擇性β受體阻滯劑。不推薦HRS使用血管擴張劑（C，2）。

　　推薦意見(jiàn)25：血管收縮藥物治療無(wú)效且滿(mǎn)足腎臟替代治療標準的1型HRS，可選擇腎臟替代治療或人工肝支持系統等。不推薦2型HRS行腎臟替代治療（B，1）。

　　推薦意見(jiàn)26：對血管收縮藥物治療無(wú)應答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治療。不推薦1型HRS行TIPS治療。1型或2型HRS均應優(yōu)先納入肝移植計劃（B，1）。