心律失常緊急處理總體原則包括識別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙，糾正與處理基礎疾病和誘因，衡量獲益與風(fēng)險，兼顧治療與預防以及心律失常本身的處理。

　　一、識別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙

　　血液動(dòng)力學(xué)不穩定的狀態(tài)包括進(jìn)行性低血壓，休克，急性心力衰竭，進(jìn)行性缺血性胸痛，暈厥以及意識障礙等。血液動(dòng)力學(xué)不穩定時(shí)應注意：①不苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率；②嚴重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常；③對快速心律失常應采用電復律，見(jiàn)效快又安全；④電復律不能糾正或糾正后復發(fā)，需兼用藥物；⑤心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。

　　二、糾正與處理基礎疾病和誘因

　　1.對心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應兼顧基礎疾病治療。有關(guān)基礎疾病的急性處理，應根據相應指南進(jìn)行?；A疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當時(shí)的主要矛盾。

　　2.心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎疾病者，也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如適當采用β受體阻滯劑。應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。

　　3.心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況為：平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫；心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常藥。處理原則為首先顧及主要矛盾方面，即當前對患者危害較大的方面。

　　三、衡量獲益與風(fēng)險

　　對危及生命的心律失常要積極加以控制；追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對相對穩定的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導致新的風(fēng)險。

　　四、兼顧治療與預防

　　盡力減少復發(fā)，根本措施包括：①加強基礎疾病的治療；②控制誘發(fā)因素；③結合病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。

　　惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作。

　　在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物，如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。

　　五、心律失常本身的處理

　?。ㄒ唬┎∈凡杉腕w檢要突出重點(diǎn)

　　既往有無(wú)心臟??？既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作？本次發(fā)作的時(shí)間？體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識，胸痛，心衰。

　　（二）心電圖判讀

　　心率快慢；心律是否規整；QRS波時(shí)限寬窄；QRS波群形態(tài)是單形還是多形；QT間期是否延長(cháng)；P、QRS波是否相關(guān)。

　　（三）終止心律失常

　　若心律失常本身造成嚴重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也需采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速、癥狀明顯的心房顫動(dòng)等。

　　（四）改善癥狀

　　有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會(huì )使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。減慢心室率可穩定病情，緩解癥狀。

　　六、急性期抗心律失常藥物的應用原則

　　根據基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。

　　應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿(mǎn)意，應先審查用藥是否規范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。

　　序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。

　　七、常見(jiàn)心律失常的處理

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　　心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心臟的功能和緩解患者的癥狀。心房顫動(dòng)的緊急處理包括節律控制（轉復并維持竇性心律）和室率控制（不試圖轉復，僅控制房顫時(shí)的心室率）。應根據癥狀確定治療策略。對于大多數患者應緊急控制患者的心室率；對于癥狀比較嚴重的患者應考慮恢復患者的竇性節律。

　　心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者應用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）。合并心功能不全、低血壓者應用胺碘酮、洋地黃類(lèi)藥物；合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。

　　急性復律的指征：

　　1.伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：①合并心肌缺血：ACS；②有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌??；③急性心衰,合并低血壓或休克；④預激合并快速房顫；⑤室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀。

　　2.血液動(dòng)力學(xué)穩定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續時(shí)間<48小時(shí)），如沒(méi)有轉復的禁忌證，也可復律。

　　以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。

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　　首先要明確和處理基礎心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病，包括心肌梗死再灌注治療，糾正急性心衰，糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內環(huán)境紊亂。室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀(guān)察，不處理。經(jīng)基礎疾病的處理后仍有較多復雜室性期前收縮或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。

　　使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用。不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。

　?。ㄈ扱RS波心動(dòng)過(guò)速

　　血流動(dòng)力學(xué)不穩定的直接同步電復律。與房顫電復律程序相同，需要使用鎮靜劑。電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量。

　　血液動(dòng)力學(xué)穩定者根據病史判斷既往發(fā)作情況是否與此次相同，通過(guò)12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速；若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。

　　（四）非持續性室性心動(dòng)過(guò)速

　　1.無(wú)器質(zhì)性心臟?。簺](méi)有預后意義，一般不需特殊急診處理。應注意評價(jià)是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD型室性心動(dòng)過(guò)速等）。

　　2.器質(zhì)性心臟?。汉芸赡苁菒盒允倚孕穆墒С５南日?，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。效果不佳，可以按持續性室性心動(dòng)過(guò)速應用抗心律失常藥。

　　（五）伴器質(zhì)性心臟病的持續性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

　　1.治療基礎心臟病、糾正誘發(fā)因素；

　　2.有血液動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步直流電復律；

　　3.血液動(dòng)力學(xué)穩定者首先使用抗心律失常藥，也可電復律。首選胺碘酮負荷劑量+靜脈滴注維持。利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥。

　　（六）加速性室性自主心律

　　加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過(guò)100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎疾病。

　　（七）多形性室性心動(dòng)過(guò)速

　　常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，一般血流動(dòng)力學(xué)不穩定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)。血流動(dòng)力學(xué)不穩定者應按心室顫動(dòng)處理。血流動(dòng)力學(xué)穩定者應鑒別有無(wú)QT延長(cháng)，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。

　　（八）心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速

　　心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速是心臟驟停的常見(jiàn)形式。

　　1.盡早進(jìn)行規范的心肺復蘇（CPR），高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。

　　2.盡早電復律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電復律。電復律后立即重新恢復CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復，確定是否需再次電復律。

　　3.心臟驟停治療中，CPR和電復律是首要任務(wù)，第二位才是用藥。在CPR和電復律后，可開(kāi)始建立靜脈通道，考慮藥物治療。

　　4.實(shí)行至少1次電復律和2分鐘CPR后心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速仍持續時(shí)，可靜脈應用腎上腺素，之后再次電復律。

　　5.對CPR、電復律和腎上腺素無(wú)效時(shí)，可快速靜注胺碘酮。

　　6.在無(wú)胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因。

　　7.心臟驟停為T(mén)dP所致時(shí)，可靜注硫酸鎂。對其他心律失常不推薦使用。

　　8.心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速終止后，應進(jìn)行復蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。

　　（九）室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴

　　1.糾正誘因、加強病因治療；

　　2.若血液動(dòng)力學(xué)不穩定，盡快電復律；

　　3.抗心律失常藥物：①首選胺碘酮。胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。②抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。③抗心律失常藥的基礎上聯(lián)合使用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）；

　　4.持續單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率<180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對穩定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過(guò)速；

　　5.應給予鎮靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。

　　（十）緩慢性心律失常

　　1.積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過(guò)量、體溫過(guò)低和高鉀血癥等。

　　2.輕度的心動(dòng)過(guò)緩（如心率50-60次/分）若無(wú)癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀(guān)察，不需緊急處理。過(guò)度治療使心率加快反而可能起不利作用。

　　3.對癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，應盡早實(shí)行起搏治療。

　　4.癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的藥物治療：①阿托品可用于竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯。②多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無(wú)效或不適用的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩患者，也可用于起搏治療前的過(guò)渡。多巴胺可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)應慎用。

　　5.心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)為無(wú)灌注節律，往往是疾病終末期的表現，應實(shí)施心肺復蘇。無(wú)有效心肺復蘇的保證，藥物和臨時(shí)起搏不能發(fā)揮作用。

　　總結

　　1.改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標

　　2.重視基礎疾病和誘發(fā)因素的處理

　　3.正確選擇和應用抗心律失常藥物

　　4.提倡使用電復律等器械治療

　　5.關(guān)注安全性，權衡風(fēng)險與效益