2017年9月21日，美國生物技術(shù)公司Alnylam宣布其RNAi藥物Patisiran在一個(gè)家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病變(FAP)三期臨床達到一級、二級終點(diǎn)，這是RNAi藥物首次在三期臨床達到主要臨床終點(diǎn)。這個(gè)名為Apollo的試驗招募225名患者，使用18個(gè)月一級終點(diǎn)mNIS+7和二級終點(diǎn)NorfolkQoL都顯著(zhù)下降，顯示該藥物不僅減緩疾病惡化，還可能逆轉疾病。用藥組和安慰劑組退出率分別為7.4和37.7%，也說(shuō)明用藥組療效顯著(zhù)。兩組死亡率分別為4.7%和7.8%，但似乎未達到統計顯著(zhù)。最重要的是Patisiran似乎沒(méi)有遇到困擾RNA藥物的安全性問(wèn)題，具體數據要在11月的會(huì )議公布。受此消息影響ALNY股票當天上揚52%，而競爭對手Ionis下滑9%。

　　RNAi及相關(guān)藥物簡(jiǎn)介

　　MechanismofRNAinterferenceandmiRNAinmammaliancells

　　RNA干擾(RNAinterference，RNAi)是指在進(jìn)化過(guò)程中高度保守的、由雙鏈RNA(double-strandedRNA，dsRNA)誘發(fā)的、同源mRNA高效特異性降解的現象。RNAi是在研究秀麗新小桿線(xiàn)蟲(chóng)(C.elegans)反義RNA(antisenseRNA)的過(guò)程中發(fā)現的，由dsRNA介導的同源RNA降解過(guò)程。此后dsRNA介導的RNAi現象陸續發(fā)現于真菌、果蠅、擬南芥、錐蟲(chóng)、水螅、渦蟲(chóng)、斑馬魚(yú)等多種真核生物中，并逐漸證實(shí)植物中的轉錄后基因沉默(posttranscriptionalgenesilencing，PTGS)、共抑制(cosuppression)及RNA介導的病毒抗性、真菌的抑制(quelling)現象均屬于RNAi在不同物種的表現形式。由于使用RNAi技術(shù)可以特異性剔除或關(guān)閉特定基因的表達，所以該技術(shù)已被廣泛用于探索基因功能和傳染性疾病及惡性腫瘤的治療領(lǐng)域。

　　2004年9月，《自然》首次刊登了美國科學(xué)家AndrewZ.Fire與CraigC.Mello等人撰寫(xiě)的關(guān)于RNA干擾的成果文章。時(shí)隔不久，RNAi技術(shù)取得了非凡的成就。人們逐漸意識到，RNAi將會(huì )對生物學(xué)的發(fā)展帶來(lái)深遠的影響。毫無(wú)疑問(wèn)，打開(kāi)了RNAi這一潘多拉盒子的AndrewFire與CraigMello獲得了2006年的生理學(xué)或醫學(xué)諾貝爾獎。諾貝爾委員會(huì )成員GoranHansson在該年的頒獎詞中說(shuō)道：“RNAi為我們了解生命提供了新視角，并為醫學(xué)發(fā)展提供了新工具。”

　　ChemicalmodificationsofsiRNAs

　　對于基于核苷酸的藥物而言，其在體內發(fā)揮作用的最大障礙在于核酸酶的降解作用及內吞過(guò)程中藥物分子從內吞體的逃逸。通過(guò)化學(xué)修飾，如增加2’甲氧基及LNAs等技術(shù)，可以提高藥物分子的穩定性，延長(cháng)其半衰期。除了通過(guò)化學(xué)修飾增加穩定性外，膠囊技術(shù)的拓展，也可以提高藥物分子的輸送效率。常用的輸送系統包括脂質(zhì)納米粒，如中性脂肪乳劑或靶向部分連接的樹(shù)狀大分子復合物。對于藥物輸送系統，最大的挑戰性在于潛在的免疫刺激作用及對病變區域靶向特異性的缺失。

　　ComparisonofRNAidrugwithtwomajorclassesoftraditionalpharmaceuticaldrugs—smallmolecules，andproteinsandantibodies

　　相比于傳統的小分子藥物及蛋白類(lèi)藥物，RNAi類(lèi)藥物具有自身獨特的優(yōu)勢，如上圖所示。RNAi類(lèi)藥物可以做用于所有的靶點(diǎn)，包括一些目前認為不具有成藥性的靶點(diǎn)，且先導分子能夠被快速的確認和進(jìn)行優(yōu)化。對于小分子藥物而言，最大的挑戰在于如何找到具有高度選擇性及治療活性的化合物；這是一個(gè)耗時(shí)耗力的過(guò)程，并且對于很多靶點(diǎn)而言，成功遙不可期。而在RNAi藥物開(kāi)發(fā)領(lǐng)域，確定具有高度選擇性和抑制活性的序列變得非常迅速高效，這一點(diǎn)已在很多藥物靶點(diǎn)上得到了驗證。而對于蛋白及抗體類(lèi)藥物而言，主要的技術(shù)挑戰在于生產(chǎn)過(guò)程。對于蛋白類(lèi)藥物，細胞級別的生產(chǎn)往往得率較低，且蛋白本身往往會(huì )出現聚集變性等過(guò)程。與之相反，目前siRNAs可以通過(guò)化學(xué)合成方式獲得，過(guò)程簡(jiǎn)單。另外，受限于作用原理，RNAi類(lèi)藥物只能是某些特定靶點(diǎn)的抑制劑，而小分子藥物、蛋白類(lèi)藥物及抗體類(lèi)藥物既可以發(fā)揮抑制劑作用，又可以作為激活劑形式出現?？偠灾?，RNAi類(lèi)藥物是一類(lèi)新穎的藥物開(kāi)發(fā)策略，有望成為現有藥物體系的一類(lèi)很好的補充。

　　本文即對目前進(jìn)入臨床2-3期研究的代表性RNAi藥物做一簡(jiǎn)要綜述，同時(shí)還包含了用于HCV治療的miRNA類(lèi)藥物Miravirsen。上述以RNAi為主的寡核苷酸類(lèi)藥物的研發(fā)，有望為藥物治療市場(chǎng)開(kāi)辟一片新天地。

　　部分RNAi類(lèi)藥物研發(fā)進(jìn)展

　　Patisiran(ALN-TTR02)

　　2017年9月21日，ALNY(AlnylamPharmaceuticals，Inc)制藥公司和賽諾菲共同宣布，治療遺傳性hATTR淀粉樣變性RNAi(RNA干擾)藥物Patisiran到達主要有效終點(diǎn)以及所有次要終點(diǎn)，圓滿(mǎn)完成名為APOLLO的臨床III期試驗。

　　家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病變(FAP)是一種罕見(jiàn)的遺傳缺陷，可導致破壞神經(jīng)的致命蛋白累積。這個(gè)病不僅嚴重影響生活質(zhì)量，而且也致死性很高，診斷后生存期低于15年。其中最常見(jiàn)的致病蛋白為甲狀腺素運載蛋白(Transthyretin，TTR)。TTR有可能在神經(jīng)、消化道、心臟和眼睛等地方累積。該疾病目前治療方法非常有限，由于TTR大部分是經(jīng)由肝臟而生成，因此在疾病早期可采用肝移植手術(shù)。這種疾病很難用傳統藥物控制，而RNA藥物如Patisiran和Ionis的反義核酸(ASO)藥物NEURO-TTR可以選擇性降解TTR的mRNA避免毒性蛋白的合成。

　　Timelineofaccesstoanti-amyloidtherapiesforpatientswithhereditarytransthyretinamyloidosiswithpolyneuropathy

　　APOLLO臨床III期試驗是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的全球研究，旨在評估Patisiran對遺傳性hATTR淀粉樣變性患者治療的有效性和安全性。這項試驗中，接受Patisiran治療患者在治療的第18個(gè)月時(shí)達到mNIS+7(modifiedneuropathyimpairmentscore，改良神經(jīng)病變評分)。mNIS+7是一種通過(guò)評估感覺(jué)運動(dòng)能力、神經(jīng)傳導、反射和自主功能評價(jià)神經(jīng)損傷程度的的綜合測量方法。這項研究的次要終點(diǎn)包括NorfolkQOL-DN生活質(zhì)量評分、NIS-W運動(dòng)強度評分、R-ODS殘疾評分、10米步行測試、mBMI營(yíng)養狀況評分以及COMPASS-31自主狀況評價(jià)。這項研究的探索性終點(diǎn)包括心功能改善程度、皮膚火箭檢測淀粉樣沉積以及神經(jīng)纖維密度測量。在這項試驗中，除了達到mNIS+7的主要終點(diǎn)外，接受治療的患者也達到了預期的次要終點(diǎn)和探索性終點(diǎn)。

　　AlnylamPharmaceuticals-Clinicaldevelopmentpipeline

　　基于這些積極的結果，Alnylam預計將于2017年底提交首個(gè)新藥申請，并在不久后推出營(yíng)銷(xiāo)授權申請。從2018年上半年開(kāi)始，SanofiGenzyme目前正準備向日本、巴西和其他國家提交Patisiran的監管文件。在獲得監管部門(mén)批準后，Alnylam將在美國，加拿大和西歐商業(yè)化Patisiran，而SanofiGenzyme將在世界其他地區商業(yè)化該藥物。

　　PipelineofQuarkPharmaceuticals，Inc

　　Quark制藥公司是一家致力于晚期臨床階段研究的制藥公司，在發(fā)現和開(kāi)發(fā)新型的基于RNAi療法的藥物研發(fā)中處于領(lǐng)先地位。公司有兩類(lèi)藥物，QPI-1002和QPI-1007被授予孤兒藥地位，目前正在開(kāi)展全球三期臨床研究，其適應癥分別為移植腎功能延遲恢復(DGF)和非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)損害(NAION)；PF-655處于臨床二期研究階段。

　　PF-04523655(PF-655)

　　是一類(lèi)合成的化學(xué)修飾后的siRNA，能夠抑制Quark公司獨有的靶點(diǎn)基因RTP801，后者為應激誘導的結構蛋白，可以抑制mTOR信號通路中TSC1/TSC2復合體上游的各項功能。靶點(diǎn)基因RTP801由Quark公司通過(guò)其BiFARTM靶點(diǎn)發(fā)現平臺所發(fā)現。在缺血、缺氧或氧化應激壓力下，RTP801的表達量會(huì )迅速上調。在激光誘導的脈絡(luò )膜新生血管(CNV)的臨床前動(dòng)物模型玻璃體腔中注射PF-655會(huì )導致RTP801表達量因RNAi過(guò)程而發(fā)生的下調，并且沒(méi)有TLR信號的激活、抗血管生成和神經(jīng)營(yíng)養因子的誘導表達，以及隨后的脈絡(luò )膜新生血管體積減少、血管滲漏和炎性細胞浸潤為脈絡(luò )現象的緩解。

　　PF-655的作用機制被認為與各類(lèi)型的VEGF抑制劑類(lèi)藥物不同。對于動(dòng)物模型中的脈絡(luò )膜新生血管，當PF-655與VEGFR抑制劑聯(lián)用時(shí)，能夠提高效果并降低糖尿病小鼠視網(wǎng)膜中的血管滲漏。在RTP801基因敲除小鼠受氧誘導的視網(wǎng)膜病變模型中也觀(guān)察到了在視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜新生血管形成減少，外核層細胞凋亡的衰減(早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變)。病理過(guò)程的緩解同樣出現在各種非眼部疾病模型的RTP801基因敲除小鼠中，包括香煙煙霧誘導的肺損傷和肺氣腫，表明RTP801在急性和慢性應激性病理過(guò)程中具有更廣泛的生理功能。

　　PF-655已進(jìn)行了多項臨床研究，包括針對糖尿病黃斑水腫(DME)的兩項二期臨床研究，以及用于治療年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)的臨床一期/二期研究。在代號為MONET用于治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的二期臨床研究中，相比于前三個(gè)月，PF-655可顯著(zhù)改善平均視力水平；而該藥物同Ranibizumab的聯(lián)用效果比單獨用藥更佳。在代號為DEGAS用于治療糖尿病黃斑水腫的二期臨床研究中，相比于激光光凝治療的對照組，PF-655對于患者視力的改善具有藥物劑量依賴(lài)性?；诖隧椦芯康慕Y果，特別是視力改善與藥物劑量間的相關(guān)性，一項Ⅱb期研究正在開(kāi)展用以評估PF-655單獨用藥及與Ranibizumab聯(lián)合用藥對DME患者的治療效果。

　　QPI-1002(I5NP)

　　一類(lèi)靶向于p53基因的siRNA類(lèi)藥物，也是第一個(gè)用于人體全身給藥的siRNA藥物。QPI-1002是一類(lèi)合成的雙鏈RNA寡核苷酸，對核酸酶具有抗性，設計用來(lái)通過(guò)RNA干擾的方式暫時(shí)抑制p53基因的表達。該藥物的設計理念最早由Quark提出，其原理基于治療性目的對p53基因的表達進(jìn)行暫時(shí)及可逆性的抑制。p53是由DNA損傷、缺氧、氧化應激等條件激活的應激反應基因，誘導細胞周期阻滯、細胞衰老或凋亡。在急性損傷時(shí)，p53的暫時(shí)性抑制可減輕程序性細胞死亡，這可能有助于修復細胞損傷，從而保護組織和器官的完整性和功能。采用siRNA方式靶向p53基因的系統治療方案，能顯著(zhù)改善多種臨床前模型中的急性腎損傷，包括腎血管蒂鉗、部分主動(dòng)脈鉗、順鉑誘導的急性腎損傷模型和腎移植的冷、冷缺血模型。

　　QPI-1002目前開(kāi)展的臨床研究包括用于預防死亡捐獻者腎移植患者出現的移植腎功能延遲恢復(DGF)的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，以及心臟手術(shù)后急性腎損傷的兩項臨床Ⅰ期研究。該藥物目前已經(jīng)獲得美國FDA及歐洲EMA的孤兒藥認定，并且DGF適應癥獲得了美國FDA的快速通道指定。針對預防和改善移植腎功能延遲恢復適應癥，Quark目前正招募患者開(kāi)展Ⅲ期臨床研究(NCT02600296，QRK306)，預計將會(huì )招募634位患者。與此同時(shí)，Quark啟動(dòng)了一項II期研究用以預防心血管外科手術(shù)患者出現的急性腎損傷。

　　QPI-1007andmRNAtargetsequences

　　QPI-1007

　　化學(xué)合成修飾的雙鏈小干擾RNA，靶向于caspase2基因用以暫時(shí)性抑制caspase2基因的表達。該化學(xué)修飾的化合物由Quark公司開(kāi)發(fā)，并受專(zhuān)利保護。獨特的藥物設計，使其具有高度特異性的RNAi活力，同時(shí)減弱了脫靶效應及免疫刺激反應。QPI-1007作為一種神經(jīng)保護劑，用來(lái)治療非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及其他諸如青光眼等視神經(jīng)疾病導致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節細胞死亡(RGCs)。QPI-1007在非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變治療中的應用被美國FDA授予孤兒藥地位。

　　細胞凋亡是視網(wǎng)膜神經(jīng)節細胞(RGCs)死亡的主要原因，可導致非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及青光眼在內的視神經(jīng)病變。Caspase2是促凋亡家族肽酶成員之一，地位獨特，能夠介導受體誘導型及線(xiàn)粒體型細胞凋亡。QPI-1007在動(dòng)物模型中的研究表明：①Caspase2在視網(wǎng)膜神經(jīng)節細胞中的激活；②玻璃體腔給藥后視網(wǎng)膜神經(jīng)節細胞中siRNA的攝??；③吸收后的藥物以RNAi的方式發(fā)揮作用；④QPI-1007在四種視網(wǎng)膜神經(jīng)節細胞損失動(dòng)物模型中的治療效果。

　　QPI-1007已在低視力的視神經(jīng)萎縮患者及急性NAION患者中開(kāi)展了臨床Ⅰ/Ⅱa期研究(NCT01064505)，給藥方式為單次玻璃體腔內注射。該研究在美國及以色列同時(shí)開(kāi)展，目前已經(jīng)結束。該藥物同時(shí)也開(kāi)展了一項隨機雙盲對照試驗(NCT01965106)，用以評估對原發(fā)性急性閉角型青光眼的療效。值得關(guān)注的是，2015年12月蘇州瑞博生物技術(shù)有限公司與其戰略合作伙伴美國Quark制藥公司開(kāi)發(fā)的小核酸藥物QPI-1007在中國的國際多中心臨床試驗正式獲得國家食品藥品監督管理局(CFDA)批準開(kāi)展II/III期關(guān)鍵性臨床試驗，令人期待。這也是中國第一個(gè)獲批臨床研究小核酸藥物。