一、醫療供給體制轉變

　　從醫療體制看，不同的付費方式適配不同的醫療體制。醫療保險后付費方式適配政府舉辦醫療服務(wù)體制。所謂政府舉辦醫療服務(wù)體制，即“公共集成模式”，是指政府舉辦公立醫療機構向群眾提供基本醫療服務(wù)的醫療服務(wù)供給體制(表1)。在這種醫療體制中，政府及其公立醫院已經(jīng)承擔了醫療費用的控制功能，所以醫療保險的主要功能是分擔醫療費用。醫療保險后付費方式恰是一種醫療費用的分擔機制，完全符合政府舉辦醫療體制機制對醫療保險的功能定位。另外，政府舉辦醫療服務(wù)體制在維護醫療公平方面具有優(yōu)勢，但是在提升醫療效率方面存在缺陷，而醫療保險后付費方式具有提升醫療效率的功能，所以可以彌補政府舉辦醫療服務(wù)體制的低效缺陷。因此，醫療保險后付費方式適配政府舉辦醫療服務(wù)體制。

　　所謂政府購買(mǎi)醫療服務(wù)體制，即“公共契約模式”，是指政府向社會(huì )醫療機構購買(mǎi)基本醫療服務(wù)對群眾提供的醫療服務(wù)供給體制(表1)。在這種醫療體制中，基本醫療服務(wù)既可能由法人化的公立醫療機構提供，也可能由公司化的民辦醫療機構提供。無(wú)論是法人化的公立醫療機構，還是公司化的民辦醫療機構，均有誘導需求和過(guò)度醫療的動(dòng)機和行為，所以醫療保險作為受政府委托購買(mǎi)醫療服務(wù)的代理人，必需對醫療機構采取預付費方式。醫療保險預付費方式將醫療機構收入導向的經(jīng)營(yíng)模式轉變?yōu)槌杀緦虻慕?jīng)營(yíng)模式，從而防范醫療機構及其醫務(wù)人員的誘導需求和過(guò)度醫療。因此，醫療保險預付費方式適配政府購買(mǎi)醫療服務(wù)體制。

　　綜上分析，醫療保險的不同付費方式適配醫療服務(wù)的不同供給體制，所以醫療保險后付費方式向預付費方式轉變要求政府舉辦醫療服務(wù)體制向政府購買(mǎi)醫療服務(wù)體制轉變。長(cháng)期以來(lái)，我國主要推行政府舉辦醫療服務(wù)體制，這對醫療保險付費方式改革造成了體制障礙。慶幸的是，我國已經(jīng)在努力推動(dòng)公共服務(wù)領(lǐng)域的政府購買(mǎi)服務(wù)。例如，國務(wù)院辦公廳出臺的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì )力量購買(mǎi)服務(wù)的指導意見(jiàn)》指出“教育、就業(yè)、社保、醫療衛生、住房保障、文化體育及殘疾人服務(wù)等基本公共服務(wù)領(lǐng)域，要逐步加大政府向社會(huì )力量購買(mǎi)服務(wù)的力度”?？梢?jiàn)，政府購買(mǎi)服務(wù)是基本醫療服務(wù)供給體制改革的基本趨勢。我們應該以此為契機積極推動(dòng)基本醫療服務(wù)供給體制改革，將基本醫療服務(wù)的政府舉辦體制轉變?yōu)檎徺I(mǎi)機制（表2）。

　　二、財政投入機制轉變

　　從投入機制上看，不同的醫療保險付費方式適配不同的醫療服務(wù)財政投入機制?；踞t療服務(wù)是一種公共產(chǎn)品，必需由政府負責提供。政府提供基本醫療服務(wù)的根本機制是公共財政投入。目前，政府對基本醫療服務(wù)的財政投入主要有3種方式：第一種方式是“投供方”，即將公共財政投給醫療機構，讓醫療機構為群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫療服務(wù)；第二種方式是“補需方”，即將公共財政投給醫療保險，讓醫保機構為群眾購買(mǎi)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫療服務(wù)；第三種方式是“供需雙補”，即政府把公共財政按一定比例投給醫療機構和醫療保險，公共財政投給醫院的部分主要用于基本建設，醫療保險補給醫院的部分主要用于日常運營(yíng)，即所謂“建設靠國家和發(fā)展靠醫保”。在第一種方式下，醫療機構會(huì )提供接近“免費”的基本醫療服務(wù)，所以不需要作為分擔機制的醫療保險制度。第二種方式和第三種方式需要醫療保險制度，但不同的財政投入方式需要不同的醫療保險付費方式。

　?。?）公共財政補需方機制需要醫療保險預付費方式，即醫療保險預付費方式適配公共財政補需方的機制。這是因為，公共財政投給醫療保險，不是讓醫療保險扮演被動(dòng)報銷(xiāo)者的角色，而是讓醫療保險承擔主動(dòng)購買(mǎi)者的職能。醫療保險要承擔為群眾購買(mǎi)基本醫療服務(wù)的職能，就必須對醫療機構采取預付費方式和質(zhì)量監控機制：采取預付費方式是為了確保醫療機構提供“價(jià)廉”的基本醫療服務(wù)，采取質(zhì)量監控機制是為了確保醫療機構提供“質(zhì)優(yōu)”的基本醫療服務(wù)。

　?。?）公共財政供需雙補機制需要醫療保險后付費方式，即醫療保險后付費方式適配公共財政供需雙補的機制。一是因為，公共財政補供方的部分有助于提高醫療機構的服務(wù)能力，只有服務(wù)能力提升，醫療機構才能提供“質(zhì)優(yōu)”的基本醫療服務(wù)；公共財政補需方的部分有助于分擔醫療機構的醫療費用，只有分擔了醫療費用，廣大群眾才能獲得“價(jià)廉”的基本醫療服務(wù)。因此，公共財政供需雙補機制與醫療保險后付費方式的組合，有利于群眾獲得“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的基本醫療服務(wù)。二是因為，公共財政補供方的部分有助于降低醫療機構的醫療成本，從“始端”上控制醫療費用；公共財政補需方的部分有助于分擔醫療機構的醫療費用，從“終端”上分擔醫療費用。因此，公共財政供需雙補機制與醫療保險后付費方式的組合可以合力減輕患者的醫療經(jīng)濟負擔。

　　目前，我國主推公共財政供需雙補的機制。這種財政補償機制不適合醫療保險預付費方式，一是因為“財政補醫保”易陷“撒胡椒面”的困境，這會(huì )削弱了醫療基金的購買(mǎi)能力；二是因為“財政補醫院”不僅會(huì )強化政府對公立醫院的行政管制，而且會(huì )固化了公立醫院對醫療市場(chǎng)的壟斷地位，這也會(huì )削弱了醫?；鸬馁徺I(mǎi)能力。因此，公共財政供需雙補機制對醫療保險付費方式改革造成了體制障礙。當然，“新醫改”方案出臺后公共財政“供需雙補”的機制已經(jīng)轉變?yōu)?ldquo;主要補需方”的機制，這為醫療保險付費方式改革提供了有利條件。

　　三、醫療保險體制轉變

　　醫療保險后付費方式主要承擔醫療費用的分擔功能，而醫療保險預付費方式不僅要承擔醫療費用的分擔功能，而且要承擔醫療服務(wù)的購買(mǎi)功能。因此，醫療保險預付費方式的功能比后付費方式的功能更為復雜?？茖W(xué)的醫療保險體制是確保醫療保險預付費方式發(fā)揮功能的根本條件。為形象地說(shuō)明問(wèn)題，我們以醫?；鸪財U容簡(jiǎn)易模型探討醫保體制改革。

　　要擴大醫療保險的基金池，一般有4個(gè)辦法。第一個(gè)辦法是擴大“進(jìn)水量”，擴大進(jìn)水量的關(guān)鍵是改善醫療保險的籌資模式和完善醫療保險的籌資結構，改善籌資模式如將自愿的籌資模式轉變?yōu)閺娭频幕I資模式，完善籌資結構如提高政府的財政投入、提高雇主和雇員的繳費水平等。第二個(gè)辦法是減少“出水量”，減少出水量的關(guān)鍵是控制醫療保險的支出水平?？刂漆t療保險的支出水平，主要是控制醫療保險的不合理支出，而不是控制醫療保險的合理性支出。所謂合理性支出，是指減輕患者醫療負擔和彌補醫院醫療成本的支出?？刂坪侠碇С?，會(huì )削弱醫療服務(wù)的公平性，也會(huì )降低醫療服務(wù)的效率性，所以不僅不能控制，反而應該予以保障。所謂不合理支出，主要指由醫患雙方道德風(fēng)險引發(fā)的醫療支出，主要有3個(gè)部分：①由參保群眾“道德風(fēng)險”引發(fā)的醫療費用支出，控制這部分醫療費用的關(guān)鍵是免賠率和分診制的制度設計；②由醫療機構“道德風(fēng)險”引發(fā)的醫療費用支出，控制這部分醫療費用的關(guān)鍵是將后付費方式轉變預付費方式；③由醫患雙方“串通合謀”引發(fā)的醫療費用支出，控制這部分醫療費用的關(guān)鍵是“管理型醫療體制”的構建。第三個(gè)辦法是擴大基金池的“底面積”。擴大底面積的關(guān)鍵是整合醫療保險體系。我國的社會(huì )醫療保險體系呈“碎片化”狀態(tài)，不能有效發(fā)揮對醫療費用的分擔功能和對醫療服務(wù)的購買(mǎi)功能，所以必須將“碎片化”的醫療保險體系整合為“一體化”的醫療保險體系。第四個(gè)辦法是提升基金池的“高”。升高基金池的關(guān)鍵是提高醫療保險的統籌層次。按照物理學(xué)的容積公式：容積=底面積×高，醫療保險基金池的容積取決于兩個(gè)因素：醫療保險體系的整合程度、醫療保險的統籌層次。僅整合醫療保險體系，而不提高醫療保險統籌層次，不能充分擴大醫療保險基金池的容積。目前，我國醫療保險體系統籌層次不一而且較低。例如，城鎮職工基本醫療保險的統籌層次最高（省級統籌），城鎮居民基本醫療保險的統籌層次居中（地市級統籌），新型農村合作醫療的統籌層次最低（縣級統籌）。醫療保險體系統籌層次不一會(huì )導致醫療獲得的不公平性，主要體現為被統籌層次高的醫療保險覆蓋的公民可以享受優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，而被統籌層次低的醫療保險覆蓋的公民只能接受普通的醫療服務(wù)。醫療保險體系統籌層次較低會(huì )導致醫療負擔的不公平性，主要是因為統籌層次較低會(huì )產(chǎn)生異地就醫的系列問(wèn)題。例如，同樣獲得等量等質(zhì)的醫療服務(wù)，被統籌層次低的醫療保險覆蓋的公民，比被統籌層次高的醫療保險覆蓋的公民要付出更大醫療費用和承擔更重的醫療負擔。因此，為實(shí)現醫療獲得和負擔的公平性，需要統一和提高醫療保險的統籌層次。

　　在擴大醫療保險基金池的4個(gè)辦法中，第一個(gè)辦法和第二個(gè)辦法是利用“開(kāi)源節流”的辦法擴大醫療保險基金池，第三個(gè)辦法和第四個(gè)辦法是利用“容積公式”的原理擴大醫療保險基金池。

　　綜上分析，本文分析了醫療保險付費方式改革的3大條件，同時(shí)也提出了醫療保險付費方式改革的3個(gè)困境：醫療供給體制的困境、財政投入機制的困境、醫療保險體制的困境。在條件和困境分析的基礎上，我們得出一個(gè)結論：醫療保險付費方式改革不僅僅是支付方式改革，醫療保險付費方式改革成功的前提是醫療供給體制轉變，基礎是公共財政投入機制轉變，關(guān)鍵是醫療保險體制改革。當然，還要搞清楚兩個(gè)重要問(wèn)題。一是等醫療供給體制、公共財政投入機制和醫療保險體制都改好了再推動(dòng)醫療保險付費方式改革，還是一邊推動(dòng)醫療保險付費方式改革一邊推動(dòng)醫療供給體制、公共財政投入機制和醫療保險體制改革？我們認為，后者是明智之選。二是醫療供給體制、公共財政投入機制和醫療保險體制改革是政府使用“看得見(jiàn)的手”（行政命令）強制性撬動(dòng)，還是用醫保“看不見(jiàn)的手”（預付費方式）誘致性推動(dòng)。我們認為，應該兩手抓，但要充分發(fā)揮醫保預付費方式對醫療供給體制、公共財政投入機制和醫療保險體制改革的推動(dòng)作用?！度肆Y源社會(huì )保障部關(guān)于積極推動(dòng)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的指導》要求積極探索和充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用。所謂醫保的基礎性作用就是推動(dòng)醫藥衛生體制改革，包括醫療供給體制和財政投入機制改革；醫保推動(dòng)醫藥衛生體制改革的基本手段就是預付費方式，預付費方式推動(dòng)醫藥衛生體制改革實(shí)際上是一種誘致性制度變遷。