12月29日，山西省發(fā)布兩個(gè)通知：關(guān)于印發(fā)《省直職工醫療保險談判藥品使用管理規程》的通知、關(guān)于將曲妥珠單抗注射液等32種談判藥品納入省直醫療保險門(mén)診大額疾病用藥范圍管理的通知。

　　將曲妥珠單抗注射液等32種談判藥品納入省直醫療保險門(mén)診大額疾病用藥范圍管理，并制定了《省直職工醫療保險談判藥品使用管理規程》。

　　省直職工醫療保險談判藥品使用管理規程

　　第一章總則

　　第一條為切實(shí)落實(shí)好省直職工醫療保險談判藥品待遇政策，確保參?；颊呦硎芟嚓P(guān)待遇，減輕醫藥費用負擔，根據省人社廳《關(guān)于規范部分價(jià)格昂貴醫保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）等規定，省直醫保將曲妥珠單抗注射液等談判藥品納入門(mén)診大額疾病用藥范圍，為規范管理，特制訂本規程。

　　第二條本規程所稱(chēng)談判藥品，是指人社廳《關(guān)于規范部分價(jià)格昂貴醫保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）涉及的32種藥品（部分國家談判藥品和本省談判藥品）（詳見(jiàn)附件1）。其中碳酸鑭、司維拉姆、重組人凝血因子Ⅶa的使用按照省直門(mén)診大額疾病管理辦法，其他29種藥品的使用申請按本規程執行。

　　第三條談判藥品的使用實(shí)行“三定”，即參?；颊叽鲑Y格準入、就醫服務(wù)由談判藥品定點(diǎn)醫院負責；參?；颊呷粘Ｔ\療服務(wù)由定點(diǎn)醫院的責任醫師具體負責；參?；颊呖稍谡勁兴幤范c(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店購藥。

　　談判藥品定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店名單分別見(jiàn)附件2、3。責任醫師由定點(diǎn)醫院按要求組織遴選，報送省醫保中心備案，并向參保人員公布。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)就醫。參?；颊咭蚴褂谜勁兴幤肪歪t需到定點(diǎn)醫院，定點(diǎn)醫院應當參?；颊咛峁┘膊≡\斷、資格準入鑒定、用藥評估及使用談判藥品（含外配處方談判藥品的注射治療）的相關(guān)醫療技術(shù)服務(wù)。

　?。ǘ┴熑吾t師負責制。談判藥品責任醫師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)責任醫師）負責對參?；颊咧委煾鱾€(gè)階段的醫療服務(wù)，包括診斷、用藥申請評估鑒定、開(kāi)具處方和隨診跟蹤等；協(xié)助參?；颊咿k理向有關(guān)（慈善）合作機構申請談判藥品援助項目手續；負責談判藥品治療規定的說(shuō)明和咨詢(xún)。

　?。ㄈ┒c(diǎn)購藥。談判藥品定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店應當為參保人員提供安全有效的藥品和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，為部分特殊藥品（冷鏈藥品）提供冷鏈配送服務(wù)。

　　第二章談判藥品待遇準入與退出

　　第四條參?；颊呤褂谜勁兴幤返尼t保待遇準入實(shí)行申請、鑒定、審核、備案制度。

　?。ㄒ唬蕚渖暾堎Y料。

　　1、住院病歷復印件（含病理診斷、影像報告）或門(mén)診病歷（須有談判藥品治療方案和治療記錄，并蓋章）

　　2、診斷建議（證明）書(shū)

　　3、專(zhuān)門(mén)機構特殊化驗指標結果報告單（其中使用抗腫瘤靶向藥物的患者，以基因檢測結果為指征的，應提交具備基因檢測技術(shù)資質(zhì)醫療機構出具的基因檢測報告果）

　　4、社會(huì )保障卡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社?？ǎ?/p>

　　5、一寸紅底照片1張

　?。ǘ┨畋?。參?；颊叩蕉c(diǎn)醫院醫?？祁I(lǐng)取《談判藥品使用申請表》并填寫(xiě)相關(guān)內容。

　?。ㄈ┴熑吾t師鑒定。醫院醫?？浦付ū驹贺熑吾t師，對患者提交的申請資料及《談判藥品使用申請表》進(jìn)行審核、評估，并在《談判藥品使用申請表》中填寫(xiě)審核結果并簽字確認。

　?。ㄋ模┽t院醫?？茝秃?。醫院醫?？茖ι暾埐牧虾拓熑吾t師簽字確認的《談判藥品使用申請表》進(jìn)行復核，符合準入條件的，蓋章確認；不符合條件的，向參?；颊哒f(shuō)明。

　?。ㄎ澹┦♂t保中心備案。定點(diǎn)醫院將全部資料報省醫保中心，省醫保中心審核后，符合條件的發(fā)給《談判藥品使用診療手冊》，可享受一個(gè)年度的談判藥品醫保待遇。談判藥品待遇資格自《談判藥品使用診療手冊》核發(fā)之日生效。一年后仍需繼續使用談判藥品的，須重新申請。

　　第五條有（慈善）合作機構贈藥的藥品，參?；颊咴谑状斡盟幒?，即可向（慈善）合作機構申請慈善援助，經(jīng)（慈善）合作機構審核批準后，享受后續治療的無(wú)償供藥。

　　第六條參?；颊邞诙c(diǎn)醫院中選擇一所作為本人使用談判藥品的定點(diǎn)醫院，醫院一經(jīng)選定，一年內不可變更。因病情變化或特殊原因必須變更的，應向省醫保中心提出申請，經(jīng)批準后方可變更。

　　第七條參?；颊呤褂谜勁兴幤菲陂g應按用藥要求和醫生醫囑定期到責任醫師處復查評估，責任醫師需將復查評估結果記錄在《談判藥品使用診療手冊》上，并簽字確認。經(jīng)復查評估達不到臨床醫學(xué)診斷標準（治愈或疾病進(jìn)展）的參?；颊?，經(jīng)供藥醫藥機構審核后，所發(fā)生談判藥品費用醫?；鸩挥柚Ц?。

　　第三章就醫和購藥

　　第八條參?；颊甙慈缦铝鞒叹歪t：

　?。ㄒ唬﹨⒈；颊邞{社?？?、《談判藥品使用診療手冊》到定點(diǎn)醫院請責任醫師診治，責任醫師核對參?；颊呱矸?、真實(shí)記錄病情、開(kāi)具處方，并在《談判藥品使用診療手冊》上記錄開(kāi)藥時(shí)間和劑量。談判藥品一次開(kāi)藥量應控制在30日用量?jì)取?/p>

　?。ǘ﹨⒈；颊叱重熑吾t師開(kāi)具處方到醫院醫?？七M(jìn)行審核，醫?？茖徍颂幏胶?，在《談判藥品使用診療手冊》上蓋章。

　　第九條責任醫師應嚴格按照談判藥品限定支付適應癥，合理為參?；颊唛_(kāi)具藥品。原則上同一治療期內一個(gè)適應癥不得同時(shí)使用2種及以上談判藥品，確需同時(shí)使用兩種或多種藥品的，須由責任醫師出具證明，經(jīng)醫保中心審核同意備案后方可予以支付。

　　第十條參?；颊邞{責任醫師開(kāi)具的處方、社?？?、《談判藥品診療手冊》到談判藥品定點(diǎn)醫藥機構購藥。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫藥機構藥師應核實(shí)購藥人（患者或代辦人）的身份（社?？?、《談判藥品使用診療手冊》、身份證），核對出具處方的定點(diǎn)醫院、責任醫師、藥品種類(lèi)、劑量，做到人、卡、證、藥相符后，留存處方并調配藥品。

　?。ǘ﹨⒈；颊叱稚绫？ńY算。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫藥機構配售冷鏈藥品時(shí)，須給購藥人配置冰袋或提供冷鏈配送服務(wù)，并說(shuō)明保管注意事項，保證參保人獲得安全、合格的藥品。

　　第十一條定點(diǎn)醫藥機構須配合醫保中心做好談判藥品服務(wù)、管理，設置談判藥品服務(wù)崗位，有專(zhuān)人負責談判藥品業(yè)務(wù)和服務(wù)，復核《診療手冊》、病歷、處方等；

　　加強談判藥品銷(xiāo)售、保存、配送等管理；建立健全談判藥品服務(wù)檔案，完整記錄參?；颊哒勁兴幤肥褂眯畔⒉?shí)時(shí)上傳省醫保中心，不得將超限量或超醫保規定的談判藥品費用列入醫?；鹬Ц?。

　　第四章費用結算

　　第十二條談判藥品醫保結算標準按省人社廳《關(guān)于規范部分價(jià)格昂貴醫保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）規定執行。

　　第十三條享受談判藥品醫保待遇的參?；颊咴谑≈闭勁兴幤范c(diǎn)醫藥機構購買(mǎi)談判藥品時(shí)持社?？ㄖ苯咏Y算，參保人只需支付應由個(gè)人自付的費用，醫?；鹬Ц恫糠钟墒♂t保中心與定點(diǎn)醫藥機構按月結算。

　　第十四條參?；颊咴谑≈倍c(diǎn)醫療機構住院期間需使用談判藥品的，也需按流程辦理談判藥品醫保待遇準入手續，在談判藥品定點(diǎn)醫藥機構購藥后使用。

　　第十五條參?；颊咭虿∏樾枰D外地醫院治療期間需要使用談判藥品的，應按流程辦理談判藥品醫保待遇準入手續后，持社?？ㄔ谑≈惫┧庒t藥機構購取，若需使用特殊條件保管的談判藥品（如冷鏈產(chǎn)品），經(jīng)省醫保中心同意后，可在就醫地特（指）定藥店或治療醫院購買(mǎi)。

　　治療結束后，按規定時(shí)間持發(fā)票、處方（藥店購藥的需蓋醫院外購章）、《談判藥品使用診療手冊》基本信息頁(yè)復印件等資料在省醫保中心報銷(xiāo)。

　　第十六條長(cháng)居外地的參?；颊?，需經(jīng)省直定點(diǎn)醫療機構責任醫師鑒定、評估，符合準入條件的由省醫保中心審核備案，發(fā)給《談判藥品使用診療手冊》，參?；颊呖稍诰幼〉刭徺I(mǎi)談判藥品。發(fā)生的費用先由個(gè)人墊付，再按異地安置相關(guān)報銷(xiāo)手續在省醫保中心報銷(xiāo)。報銷(xiāo)流程如下：

　?。ㄒ唬﹫箐N(xiāo)時(shí)間：每月1-10日。

　?。ǘ﹫箐N(xiāo)材料：發(fā)票、處方（藥店購藥的需蓋醫院外購章）、《談判藥品使用診療手冊》基本信息頁(yè)復印件、核撥表。

　　第十七條醫?；鸩挥柚Ц墩勁兴幤焚M用的情形：

　?。ㄒ唬﹨⒈；颊咴谡勁兴幤芳{入醫?；鹬Ц斗秶鷪绦兄涨鞍l(fā)生的費用；

　?。ǘ﹨⒈；颊咴诜嵌c(diǎn)醫院就診，非責任醫師處方所發(fā)生的費用。

　?。ㄈ┏鲠t保限定支付范圍的費用。

　?。ㄋ模└叱鲠t保支付標準部分的談判藥品費用。

　?。ㄎ澹┏^(guò)規定用量等其它不符合規定的談判藥品費用。

　?。┓钦勁兴幤访麊沃芯唧w品種的費用。

　　一、將曲妥珠單抗注射劑等32種藥品（見(jiàn)附件）納入山西省省直醫療保險門(mén)診大額疾病用藥范圍。黃斑變性患者使用康柏西普、雷珠單抗，多發(fā)性硬化癥患者使用重組人干擾素β-1b，參照門(mén)診大額疾病用藥管理。

　　二、重組人凝血因子Ⅶa納入血友病用藥范圍、碳酸鑭和司維拉姆納入尿毒癥透析用藥范圍，參保人員待遇按相應病種現行規定執行。

　　三、參保人員使用除重組人凝血因子Ⅶa、碳酸鑭和司維拉姆外的其他29種藥品發(fā)生的費用，在基本醫療保險最高支付限額以?xún)鹊闹挥山y籌基金按比例支付，超過(guò)的再由公務(wù)員醫療補助（大病保險）按比例支付。

　　其中昕維、諾利寧、格尼可、依尼舒的基金（統籌基金、公務(wù)員醫療補助、大病保險）支付比例為80%，赫賽汀等其余25種藥品支付比例為70%。

　　四、32種談判藥品中，赫賽汀、芙仕得、格列衛、昕維、諾利寧、格尼可、施達賽、依尼舒、達希納、索坦按照省人社廳《關(guān)于調整部分特殊疾病醫保待遇的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕23號）文件規定時(shí)間執行，其余藥品自2017年10月1日起執行。