醫學(xué)是“不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)”！

身為一個(gè)感染科醫生，我一向喜歡看動(dòng)畫(huà)片《名偵探柯南》，我日常的工作和柯南也有得一比。抓住一個(gè)一個(gè)線(xiàn)索，排除一個(gè)一個(gè)可能。最后診斷塵埃落定的時(shí)候，那種大功告成的愉悅感，還伴隨著(zhù)病人痊愈的成就感，那就是我喜歡感染科的理由。

記得那個(gè)病人請我們感染科會(huì )診的時(shí)候，狀態(tài)就已經(jīng)非常糟糕。

那是2天前入血液科的一個(gè)叫艾琳女病人。入院時(shí)候的診斷是：“淋巴瘤待排”。

4個(gè)月內，體重驟然下降12斤，艾琳的襯衫顯得空落落的，盛夏的炎熱氣溫下，仍然像怕冷似的穿著(zhù)長(cháng)袖。下頜尖尖的，那種絕望，沮喪，驚恐和焦灼混合在一起的情緒，讓她年輕的臉看上去又青又灰，“死氣沉沉”的。

我已經(jīng)在電腦前看過(guò)了她的全部資料。輾轉從廣東到我們醫院，她已經(jīng)看了3-4家醫院，在消化科、呼吸科、腫瘤科、胸外科、中醫科中間兜兜轉轉，做了一大堆的檢查：好幾次胃鏡，CT，PET-CT。讓人恐懼的事實(shí)是：幾家醫院檢查的資料得出的初步結論都是：食道癌全身轉移。

一個(gè)26歲的年輕病人，得到這樣一個(gè)可怕的結果，會(huì )是什么樣的心情？艾琳自己拼命在網(wǎng)上找資料來(lái)否定這個(gè)結果，但是……

4個(gè)月前艾琳開(kāi)始胸痛和吞咽困難，胃鏡發(fā)現食道上有個(gè)“不明原因”的潰瘍。西藥中藥吃了個(gè)遍，也沒(méi)有效果。

1個(gè)月之前的查增強CT結果，簡(jiǎn)直讓艾琳要精神崩潰了。肺部，肝臟，腎上腺，脊柱到處都是“轉移灶”，縱隔淋巴結腫大。漸漸加重的吞咽困難，快速下降的體重，各大醫院的醫生給出的診斷都是：食道癌廣泛轉移。沒(méi)有手術(shù)可能！

面對這些不能否認的癥狀和影像，艾琳的恐懼一天天加重。她的未來(lái)變成了一條無(wú)情地靠近的黑線(xiàn)。

這次到我們醫院來(lái)住院檢查，是艾琳一家在惶恐狀態(tài)下抓的最后的“救命稻草”。甚至艾琳的內心希望是淋巴瘤，至少淋巴瘤對化療放療的反應比食道癌要好很多。

血液科請我會(huì )診的原因是：T-spot陽(yáng)性。——一個(gè)不顯眼也不確定的指標。

剛才在我看電腦記錄的時(shí)候，就對這個(gè)會(huì )診的難度有相當的心理準備。4個(gè)多月的病史，病人會(huì )前后糾纏地說(shuō)出很多癥狀和就診的歷史來(lái)。

果然，曾經(jīng)是留學(xué)生，翻看了很多資料，又身心陷入焦灼狀態(tài)的艾琳抓住我，說(shuō)了很多很多。她發(fā)現我問(wèn)得很仔細，說(shuō)得就更加混亂繁雜。這種心理反應，其實(shí)是在求救：“我不是癌癥晚期！快告訴我，不是癌癥晚期！”

“痛，吞什么都痛，吃不下東西……越來(lái)越?jīng)]有力氣。”瘦骨嶙峋的纖細的手指緊緊抓著(zhù)手機。

“不，家里從來(lái)不養寵物，也不喜歡吃生魚(yú)片……”

“我是廣東人，沒(méi)有去過(guò)北方，當然不可能接觸牛羊什么的……”

“不發(fā)燒，但是覺(jué)得很虛很虛，動(dòng)一動(dòng)就冒虛汗……”

我們感染科醫生問(wèn)病史，有時(shí)候就是這么“八卦”。把病人的嗜好、寵物、外出、藥物、接觸、工作、家庭環(huán)境，甚至不便啟齒的很多問(wèn)題一一問(wèn)遍。

“大偵探，怎么問(wèn)了這么久？”血液科的劉醫生看到我在艾琳的病房問(wèn)了足足半個(gè)多小時(shí)的病史，很詫異地問(wèn)我。“有什么發(fā)現？”

我向他露了一個(gè)“柯南”式的表情，在電腦前打會(huì )診記錄：考慮結核可能大，建議抗結核治療！

四聯(lián)抗結核方案：異煙肼0.3qd+利福平0.45qd+阿米卡星0.4qd+左氧氟沙星0.6qd

“你認為是結核？就因為T(mén)-spot？食道結核是很少的，她沒(méi)有肺內結核，不發(fā)熱。骨質(zhì)破壞的表現也不符合腰椎結核的特征。”劉醫生詫異地問(wèn)，他連珠炮一樣列舉出反對結核的一個(gè)一個(gè)理由。

“消瘦，全身多處播散病灶，T-spot陽(yáng)性，再加上開(kāi)放性結核病人密切接觸史。惡性腫瘤的病理學(xué)依據到現在都沒(méi)有找到，懷疑結核的診斷可以成立。”我很有信心地說(shuō)。

“開(kāi)放性結核病人密切接觸史？”劉醫生立刻發(fā)現了我的重點(diǎn)。這個(gè)聽(tīng)上去有點(diǎn)意外的病史，血液科醫生顯然沒(méi)有問(wèn)出來(lái)。

坐在病床上的艾琳在手機里翻出自己1年前的照片給我看，對照她這幾個(gè)月來(lái)消瘦的程度，年輕女孩子都喜歡自拍，兩個(gè)留學(xué)的女生在大學(xué)碧綠的草坪上，笑得燦爛而活潑。此刻面前的女生，比照片上的她，缺了那種火熱的生命力。

“她半年前咯血了，據說(shuō)是肺結核。”她指著(zhù)室友的照片說(shuō)了一句。

感染科醫生的心跳陡然加快！

繼續追問(wèn)！繼續追問(wèn)！繼續追問(wèn)!

這個(gè)室友，在和艾琳同住的那段時(shí)間里，一直有慢性咳嗽，一直間斷在吃枇杷露，消炎藥。

這是我問(wèn)出來(lái)的重點(diǎn)：“開(kāi)放性肺結核病人密切接觸史。”

四聯(lián)抗結核方案在我會(huì )診的第二天，開(kāi)始使用。當然血液科醫生仍然繼續找著(zhù)腫瘤的依據，其他科的會(huì )診也和我的會(huì )診意見(jiàn)頗不相同，比如說(shuō)骨科。

艾琳腰椎的病灶，骨科認為：“影像學(xué)上由于病灶播散范圍太廣而且均集中在椎體和附件，椎間隙沒(méi)有累及，脊柱結核可能不大。”

疑難疾病的診斷就是這樣，這也有點(diǎn)像，那也有點(diǎn)像，這也不太像，那也不太像。

醫學(xué)是“不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)”！

年輕女孩子都怕痛，糾結這個(gè)脊柱穿刺活檢，糾結了好些天，這中間又檢查了氣管鏡。沒(méi)有找到腫瘤的病理依據，也沒(méi)有在肺里找到抗酸桿菌。

10天之后，艾琳吞咽痛、進(jìn)食哽咽感明顯緩解。時(shí)間證明抗結核方案有效！

你肯定沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這么高興的“絕癥”患者。10天之內，那種生命的活力，重新出現在艾琳的臉上。一洗幾個(gè)月來(lái)的焦慮和絕望。

艾琳說(shuō)：“我就是結核，我肯定就是給室友傳染到的，太高興了！我太高興了！”

艾琳在我們感染科住院2周后，回家了。按照我的要求，她在2周后到我的門(mén)診復查。

“醫生，我是艾琳。”她再次出現在門(mén)診的樣子簡(jiǎn)直認不出來(lái)。臉蛋恢復白里透紅的水蜜桃的樣子，爍爍的大眼睛。年輕真好，胃口好轉，體重馬上開(kāi)始增加。

她和我一起在看片燈前看復查的腰椎MRI片子，她自己都看出來(lái)，復查的MRI片上，多個(gè)腰椎的病灶在吸收好轉了。

果然是那個(gè)留學(xué)生。

一年之后，艾琳的抗結核方案停藥的時(shí)候，她給我發(fā)來(lái)一條短信：“謝謝你醫生，把我從噩夢(mèng)里叫醒，我徹底活過(guò)來(lái)了！”

創(chuàng )造重生奇跡的，是上海中山醫院感染科胡必杰教授團隊。

解釋一下T-spot：T-SPOT.TB（T細胞斑點(diǎn)檢測）屬于伽馬干擾素釋放試驗（IGRA），利用特定結核分枝桿菌抗原激發(fā)發(fā)生T細胞介導的IFN-γ釋放原理，診斷TB感染，其特異性高（85%-100%），且與卡介苗無(wú)交叉反應，明顯優(yōu)于皮膚結核菌素試驗（PPD試驗），費用較高是其不足之處。雖然有認為T(mén)-SPOT不能鑒別結核感染或發(fā)病。不過(guò)，文獻報告和我院感染病科對近2000例T-SPOT結果的分析表明，較高的數值提示近期（約2年）結核感染或正在發(fā)病可能大。本例每隔4月進(jìn)行T-SPOT隨訪(fǎng)，隨著(zhù)疾病的好轉，對抗原A的斑點(diǎn)數從97不斷下降至27，進(jìn)一步反映本項檢驗的臨床價(jià)值。

臨床思維是醫生按照程序，逐步收集患者病情信息，結合自身的知識儲備，通過(guò)分析比對，做出合理的推斷，形成醫學(xué)判斷和決策的過(guò)程。它的本質(zhì)是人腦認知（Cognition）的過(guò)程。

在實(shí)際過(guò)程中，要想獲臨床思維引導下準確的醫療決策，那么定義里提到的這些條件，你都不能隨便省略，尤其是收集患者病史信息的過(guò)程。因為普遍認為病史可以提供準確診斷60%~80%的信息。

本文的轉折點(diǎn)其實(shí)就由于在病史的再詢(xún)問(wèn)中，醫生了解到患者有密切的結核接觸史。而作為輔助檢查的T-spotTB是這個(gè)重要線(xiàn)索獲得的“引子以及佐證（其實(shí)，輔助檢查一直扮演著(zhù)它最合適的角色）”。

這讓我想起了邵逸夫醫院內科前主任DavidMcFedden醫生的一句話(huà)：“醫生們在與患者交談時(shí)未能發(fā)現任何線(xiàn)索的原因，是因為他們并沒(méi)有認真地去聽(tīng)患者的談話(huà)。”

本案例中出現的代表性經(jīng)驗失誤（忽略不典型的臨床表現）、戲劇性經(jīng)驗失誤（過(guò)度重視惡性疾病診斷）以及陽(yáng)性結果性經(jīng)驗失誤（過(guò)度重視所謂重要的陽(yáng)性結果，如PET報告），結果診斷思維被“錨定”，差點(diǎn)就做出誤判。

邏輯思維主要是一種基于假設的驗證與推斷過(guò)程，需要思辨，比較緩慢而費力，但準確性高，通常在臨床資料不足以及對原有判斷重新審查或驗證時(shí)自發(fā)采用，但對醫生的能力要求也較高。這位感染科醫生就主要采用了這種思維方式。

其實(shí)整個(gè)故事里，大多數醫生僅從關(guān)注診斷思辨的角度來(lái)解讀。其實(shí)，患者心理上經(jīng)歷的“由死到生”的體驗過(guò)程，不知又有誰(shuí)能體會(huì )。把患者從“被判處死刑的絕望，失去希望的窒息感”中解救出來(lái)的重生感受，才是一名偉大醫生存在的真正意義。