跨過(guò)疾病的山和大海，也見(jiàn)過(guò)患者的人山人海之后，奇點(diǎn)糕對“神藥”這倆字，就有了莫名的抵觸感。神藥之名，豈是能隨便用的？先經(jīng)受時(shí)間和實(shí)踐的檢驗再說(shuō)。至于某些滴眼液和藥酒……直接拉出去槍斃五分鐘算了。

有人可能會(huì )問(wèn)，那什么藥才是奇點(diǎn)糕心中的神藥呢？說(shuō)實(shí)話(huà)，也就兩種：第一種，自然是降糖藥大軍中風(fēng)華絕代，而且不斷被挖掘出新奇功效的二甲雙胍[1]；而另外一種，則是歷經(jīng)了120年風(fēng)霜的“常青樹(shù)”阿司匹林。

“一天一蘋(píng)果，醫生遠離我”，而對于已經(jīng)遭遇過(guò)心梗、中風(fēng)這些致命殺手的心血管疾病患者，一天吃一片阿司匹林，也是降低疾病再發(fā)和死亡風(fēng)險的有效措施[2]。但對于尚未患病的人來(lái)說(shuō)，阿司匹林又有多少保護作用呢？

只能說(shuō)，曾經(jīng)的神藥，也許真的是廉頗老矣。

在上周末的歐洲心臟病學(xué)會(huì )年會(huì )（ESC2018）上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗的結果：對于心血管疾病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預防心血管疾病的發(fā)生，基本沒(méi)有益處[3-4]！論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫學(xué)雜志》上。

老話(huà)說(shuō)樹(shù)大招風(fēng)，阿司匹林這棵“不衰之柳”也不例外。不久前《柳葉刀》上的一篇論文就指出，阿司匹林的預防見(jiàn)不見(jiàn)效，和體重關(guān)系密切：《柳葉刀》：阿司匹林可能吃錯了！超11萬(wàn)人研究顯示，指南推薦的心血管疾病一級預防劑量會(huì )使某些體重患者死亡風(fēng)險不降反升。

雖然許多指南仍然認可阿司匹林的作用[5-7]，但最近十年來(lái)，關(guān)于阿司匹林預防效果的大型臨床試驗，結果竟然是“四連跪”，每次都是缺乏效果[8-11]，看來(lái)應該不是患者飄了，是阿司匹林在這個(gè)新時(shí)代，真的有點(diǎn)兒提不動(dòng)刀了……

阿司匹林，難道要被時(shí)代的馬車(chē)拋棄嗎？

而本次ESC年會(huì )上公布的兩項試驗，就更有是“雪上加霜”了。先從哈佛大學(xué)團隊牽頭組織的ARRIVE試驗說(shuō)起吧，這項試驗針對的是阿司匹林對沒(méi)有心血管疾病史，但心血管危險分層處于中危級別中老年人的效果。

為期十年的ARRIVE試驗于2007年啟動(dòng)，共招募到1.2萬(wàn)余名受試者，按1:1的比例分成每日服用低劑量阿司匹林（100mg，即一片）和安慰劑的兩組，試驗的主要終點(diǎn)設定為心肌梗死、中風(fēng)、心血管原因死亡等嚴重不良事件的發(fā)生。

結果……四連跪延長(cháng)到了五連跪。阿司匹林只讓嚴重不良事件的發(fā)生風(fēng)險降低了4%，絕對值還不到0.2%（4.29%對4.48%）！

由于試驗中整體的心血管發(fā)病率偏低，研究團隊指出，拜不斷進(jìn)步的疾病管控策略所賜，受試者們其實(shí)從“中危人群”變成了“低危人群”……但《柳葉刀》同期配發(fā)的社論表示，一再得出的無(wú)效結果證明，也許心血管預防，要繞開(kāi)阿司匹林另尋新路了。

其實(shí)奇點(diǎn)糕看到結果也有點(diǎn)兒蒙，畢竟教科書(shū)上還寫(xiě)著(zhù)阿司匹林的優(yōu)秀效果呢……

而牛津大學(xué)組織的ASCEND試驗，結果也不那么好看。這項試驗針對的是心血管疾病的高危群體——糖尿病患者，試驗從2005年開(kāi)始，招募了1.5萬(wàn)余名40歲以上的糖尿病患者。

不過(guò)，這項試驗采取了2x2交叉設計的方式，同時(shí)評估阿司匹林和Omega-3脂肪酸補充劑的效果[12]，因此最終有7500多名受試者的數據，可以用來(lái)作為服用阿司匹林（同樣是100mg）和安慰劑的對比。

為期7.4年的隨訪(fǎng)顯示，雖然服用阿司匹林，使受試者嚴重心血管事件的發(fā)生風(fēng)險降低了12%，但卻同時(shí)使大出血的發(fā)生風(fēng)險上升29%，這樣一抵消，阿司匹林的益處可以說(shuō)就基本消失了！而且，阿司匹林也沒(méi)降低服用者的患癌風(fēng)險！

阿司匹林沒(méi)能體現預防癌癥的效果，也可能和隨訪(fǎng)時(shí)間還不夠長(cháng)有一定關(guān)系，不少隊列研究還是顯示阿司匹林有預防消化道癌癥功效的

在ESC年會(huì )上，專(zhuān)家們對阿司匹林的“不爭氣”真是一點(diǎn)兒都不客氣?？死蛱m醫學(xué)中心的心血管科主席StevenNissen直接表態(tài)：“現在需要改變教育群眾的口徑了。除非之前患過(guò)心臟病，或者有極其明確的適應癥，否則阿司匹林就不能再用于心血管疾病的一級預防。”[13]

帝國理工學(xué)院的JohnCleland教授也表示：“我們現在有著(zhù)比過(guò)去好得多的降壓藥、降糖藥和他汀類(lèi)藥物，所以阿司匹林已經(jīng)沒(méi)有多少發(fā)揮空間了，不過(guò)某些患者還是有可能受益的，所以也不要急著(zhù)不吃，先和醫生商量再說(shuō)吧。”[14]

英雄遲暮啊。其實(shí)已經(jīng)有數據顯示，最近十年來(lái)美國阿司匹林的使用有著(zhù)明顯的下降，阿司匹林曾經(jīng)的輝煌也是雨打風(fēng)吹去了。不過(guò)新的時(shí)代，也許會(huì )有新的英雄和神藥橫空出世，不是嗎？這才是歷史長(cháng)河啊。