X線(xiàn)、超聲、CT、MRI及核醫學(xué)成像等各種影像學(xué)檢查業(yè)已成為了許多疾病診治的重要輔助手段。因此妊娠期或哺乳期女性也有可能有意或無(wú)意的暴露于各種影像學(xué)檢查。然而，由于對各種“輻射”根深蒂固的恐懼，這種暴露常常使患者及醫務(wù)工作者們對胎兒或嬰兒的安全產(chǎn)生深深的擔憂(yōu)。擔憂(yōu)的后果可能是一些必要檢查的回避，從而導致臨床診治的困難，抑或不必要的妊娠或哺乳的終止，從而導致更加嚴重的后果。
為規范臨床診治以及指導妊娠期和哺乳期影像學(xué)檢查的選擇及解讀，美國婦產(chǎn)科醫師學(xué)會(huì )（ACOG）聯(lián)合其他相關(guān)部門(mén)制定了專(zhuān)門(mén)的指南。為使大家更好的理解和熟悉妊娠期和哺乳期影像學(xué)檢查的選擇，現就ACOG推出的四版指南進(jìn)行解讀分析。
指南背后的故事
1995年ACOG首次推出了妊娠期影像學(xué)檢查的指南（No.158），后于2004年首次對其進(jìn)行了更新（No.299）。2016年其在前兩版指南的基礎上，推出了第三版指南（No.656）。第三版指南不僅對妊娠期影像學(xué)檢查的知識進(jìn)行了更新，更首次加入了哺乳期影像學(xué)檢查的相關(guān)建議。2017年底其又在2016年指南的基礎上短期內推出了一個(gè)新的臨時(shí)更新指南（No.723）。由于在不足一年的時(shí)間內又對指南進(jìn)行了更新，因此導致臨床使用時(shí)容易出現混亂。
實(shí)際上，2017年版指南僅在2016年版指南的基礎上做出了兩個(gè)主要變化。第一是對個(gè)別語(yǔ)言的規范，如將conception改為fertilization；將Doseequivalent改為Relativeeffectivedose等，對實(shí)際臨床應用影響不大。第二是增加了一項加拿大評估孕早期行MRI檢查及妊娠任何時(shí)期暴露于造影劑釓的長(cháng)期安全性的大型回顧性研究。
該研究表明孕早期的MRI檢查并不會(huì )增加死胎及胎兒畸形的風(fēng)險，但是孕期有造影劑釓暴露時(shí)，相關(guān)風(fēng)險將增加。但是該研究的不足之處在于評估造影劑釓對胎兒影響時(shí)的對照組是未行MRI檢查者，而非行MRI檢查但未使用釓者，且其觀(guān)察指標為罕見(jiàn)的風(fēng)濕病及皮膚病等。因此基于現有的證據，指南的推薦仍為僅在使用的益處明顯大于風(fēng)險時(shí)才考慮在妊娠期使用MRI造影劑釓。
拋開(kāi)劑量和時(shí)間談?dòng)泻Χ际撬Ａ髅?/strong>
X線(xiàn)和CT
X線(xiàn)檢查與CT的原理基本相同，均存在電離輻射，對胎兒存在致死及致畸性，但其對胎兒影響的大小主要與檢查時(shí)的妊娠時(shí)期及輻射劑量相關(guān)。
如孕8~15周時(shí)的輻射暴露對中樞神經(jīng)的影響最大。如果非常高的暴露（大于1Gy）發(fā)生在胚胎發(fā)育的早期，其對胚胎是致命的。但是實(shí)際上，在診斷性成像中并不會(huì )使用如此高的劑量。
表1中列出了輻射所致畸形與孕周及輻射劑量的關(guān)系，表2列出了常見(jiàn)放射學(xué)檢查時(shí)的胎兒輻射劑量。盡管碘造影劑可以通過(guò)胎盤(pán)，但是動(dòng)物研究表明其并無(wú)致畸或致突變效應。
為確保安全，指南建議造影劑僅在其可以給胎兒或孕婦帶來(lái)絕對影響治療的診斷信息時(shí)方可使用。由于碘造影劑為水溶性，乳汁中的分泌量少于1%，因此使用碘造影劑后無(wú)需停止哺乳。
B超和MRI
B超和MRI檢查盡管原理不同，但均無(wú)電離輻射，對胎兒影響很小，應成為妊娠期影像學(xué)檢查的首選。尤其現有的證據認為早孕期MRI檢查無(wú)特殊考慮需推薦，可放心使用。但需強調的是，MRI造影釓對胎兒的風(fēng)險還有待進(jìn)一步證實(shí)，建議僅在使用的益處明顯大于風(fēng)險時(shí)才考慮使用。但釓劑增強MRI檢查后無(wú)需停止哺乳。
核醫學(xué)成像
核醫學(xué)成像的基本原理是利用標記的放射性同位素所產(chǎn)生的示蹤作用。妊娠期核醫學(xué)成像檢查胎兒的暴露情況取決于放射性同位素的物理及生化特征。所有的證據都支持妊娠期低于5mGy的99Tcm檢查是安全的。但無(wú)論是基于診斷還是治療目的，放射性碘（131I）均不應在妊娠期使用。放射性核素的化合物可以以不同的濃度及時(shí)期被分泌至乳汁中，且同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而異。因此當其在哺乳期女性中使用時(shí)，建議應與母乳喂養和核醫學(xué)專(zhuān)家共同商討。
總結
綜上所述，2017年版ACOG妊娠期及哺乳期影像學(xué)檢查安全性指南給出的最終建議與2016年版基本一致，主要有以下四點(diǎn)：
因為超聲和MRI檢查無(wú)電離輻射等風(fēng)險，因此是可供妊娠期及哺乳期女性選擇的成像技術(shù)；但也需慎重使用，僅在用于解答相關(guān)臨床問(wèn)題或給患者帶來(lái)醫療效益時(shí)才推薦使用。
除個(gè)別情況外，X線(xiàn)檢查、CT掃描或核醫學(xué)成像檢查所致輻射的暴露劑量遠低于胎兒的損害劑量。如果這些檢查是超聲或MRI的必要補充或更易于疾病的診斷，那么它們就不應該被拒絕用于妊娠期女性。
應限制MRI造影劑釓在妊娠期的使用。只有在其可以明顯的改善診斷及胎兒或孕婦的結局時(shí)方可使用。
使用釓劑后無(wú)需中斷哺乳。
本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療（如：運動(dòng)治療、減輕體重）仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥（IIa型，包括雜合子家族性高膽固醇血癥）或混合型血脂異常癥（IIb型）。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者，作為飲食控制和其它降脂措施（如LDL去除療法）的輔助治療，或在這些方法不適用時(shí)使用。
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