鐺鐺鐺！今天小編給大家帶來(lái)了詳細的慢性腹瀉診斷和治療方法。

慢性腹瀉（chronicdiarrhoea）是消化系統常見(jiàn)的疾病，也是消化科門(mén)診患者常見(jiàn)的就診原因。腹瀉是指每日排便3次及以上，或明顯超過(guò)平日習慣的頻率，糞質(zhì)稀薄或水樣便，常伴有排便急迫感或失禁等癥狀，通常以每日大便重量超過(guò)200g作為腹瀉的客觀(guān)指標。

腹瀉按病程長(cháng)短可分為急性腹瀉和慢性腹瀉兩類(lèi)，關(guān)于急性與慢性的具體界限尚未統一，有學(xué)者認為病程<3周者為急性腹瀉，>3周或長(cháng)期復發(fā)者為慢性腹瀉。也有學(xué)者認為慢性腹瀉的定義為持續時(shí)間>4周的腹瀉，而急性腹瀉通常持續<2周，而且大多具有自限性。歐洲學(xué)者把慢性腹瀉定義為：布里斯托大便分類(lèi)表中5型和7型之間糞便稠度的一致性改變，并持續時(shí)間>4周。最近，我國學(xué)者把慢性腹瀉定義為病程>4周，或間歇期在2~4周內的復發(fā)性腹瀉。

由于慢性腹瀉在醫學(xué)界上的定義以及診斷標準尚未統一，不同地區不同醫院對慢性腹瀉的定義也不相同，故難以針對慢性腹瀉進(jìn)行準確的流行病學(xué)調查。有報道認為西方人群慢性腹瀉發(fā)生率為4%~5%，美國成人慢性腹瀉的患病率為6.6%。目前我國還沒(méi)有較好的成人慢性腹瀉患病率的調查研究數據。慢性腹瀉影響患者的體力、精神狀態(tài)、營(yíng)養吸收、日常工作，大大降低患者的生命質(zhì)量，造成較大的社會(huì )負擔。

發(fā)病機制與分型

慢性腹瀉的基本生理學(xué)變化是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導致大便糞質(zhì)含水量增加，進(jìn)而導致腹瀉。根據病理生理學(xué)特點(diǎn)，腹瀉可分為分泌性腹瀉、滲透性腹瀉、滲出性腹瀉和動(dòng)力性腹瀉；根據有無(wú)器質(zhì)性病變，慢性腹瀉可分為器質(zhì)性腹瀉和功能性腹瀉。

（一）分泌性腹瀉

分泌性腹瀉是由于腸道上皮細胞液體分泌過(guò)多或吸收受損所致，即腸上皮分泌功能超過(guò)吸收功能。腸道的分泌主要通過(guò)腸黏膜隱窩細胞實(shí)現，吸收則通過(guò)腸上皮細胞。腸腔與上皮的液體交換由離子的主動(dòng)運輸驅動(dòng)，主要包括Na+、Cl-、HCO3-和K+。分泌性腹瀉常見(jiàn)病因包括細菌腸毒素如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌感染、內源性促分泌物過(guò)度分泌如血管活性腸肽、神經(jīng)內分泌瘤、某些非滲透性瀉藥等。

（二）滲透性腹瀉

因人體攝入大量不可吸收的物質(zhì)導致胃腸道中存在滲透活性化合物，腸腔內滲透壓增加，使腔內液體潴留，以維持腸腔與內環(huán)境滲透性平衡，引起腹瀉。引起滲透性腹瀉的主要原因包括消化不良和吸收不良，常見(jiàn)于進(jìn)食高滲性食物或藥物、小腸細菌過(guò)度生長(cháng)、膽鹽重吸收障礙、腸黏膜病變、腸黏膜面積減少、腸淋巴液回流受阻等。其臨床特點(diǎn)為禁食或停藥后腹瀉減少或停止，糞便滲透壓超過(guò)血漿滲透壓，糞便中含有大量未消化吸收的食物或藥物。

（三）滲出性腹瀉

滲出性腹瀉又稱(chēng)炎癥性腹瀉，是由于感染或非感染因素導致腸黏膜完整性受到破壞，大量液體滲出引起的腹瀉。糞便常含有黏液膿血，大便檢查可見(jiàn)較多紅細胞和白細胞，常伴有腹部或全身炎癥或感染癥狀。感染因素可見(jiàn)于志賀菌、侵襲性大腸桿菌感染等。非感染因素多見(jiàn)于炎癥性腸病、腸道淋巴瘤等。

（四）動(dòng)力性腹瀉

動(dòng)力性腹瀉是由于腸道動(dòng)力異常，蠕動(dòng)增強，食物快速通過(guò)腸道，與腸腔接觸時(shí)間縮短，影響水分的吸收而導致的腹瀉。常見(jiàn)病因有腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、惡性類(lèi)癌綜合征、胃大部分切除術(shù)后傾倒綜合征。腹腔或盆腔的炎癥也可反射性引起腸蠕動(dòng)加快導致腹瀉。

診斷思路

（一）病史和體格檢查

腹瀉常伴有其他癥狀，如發(fā)熱、頭暈、嘔吐、腹痛。引起腹瀉的原因也較多，病史和體格檢查能為尋找慢性腹瀉的發(fā)病原因提供線(xiàn)索。應詳細詢(xún)問(wèn)患者的用藥史、飲食習慣、過(guò)敏史、近期旅行情況、腹部手術(shù)史及反射治療史，注意患者的體征及伴隨癥狀。乳糜瀉患者常有缺鐵性貧血或其他自身免疫性疾病病史。此外，慢性腹瀉可能由某些全身疾病引起，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、腺垂體功能減退、系統性紅斑狼瘡、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等，醫生必須警惕胃腸道以外的癥狀和疾病。

對于慢性腹瀉，應首先注意鑒別功能性腹瀉及器質(zhì)性腹瀉。病史、體征、體格檢查有利于初步鑒別功能性腹瀉與器質(zhì)性腹瀉。病變位于直腸或乙狀結腸的患者，腹痛多位于左下腹，排便常伴有里急后重感，每次排便量少，糞色較深；而病變位于左半結腸或小腸病變的患者，可同時(shí)伴有臍周腹痛，排便無(wú)里急后重感。動(dòng)力性腸病及炎癥性腸病患者病程較長(cháng)，且呈反復發(fā)作的特點(diǎn)。腹瀉癥狀持續3個(gè)月，夜間活動(dòng)腹瀉加重，體質(zhì)量明顯減輕，可能提示為器質(zhì)性疾??；功能性腹瀉常伴有下腹痛或者左下腹隱痛，便后疼痛可緩解，大便檢查無(wú)病原體，內鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變。腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是功能性腸病的一個(gè)亞組，沒(méi)有明確的原因。

（二）大便性狀

臨床實(shí)踐中直接對大便黏稠度（含水量）評價(jià)較困難，因此我們推薦布里斯托大便分類(lèi)法（Bristolstoolformscale，BSFS）。BSFS大便分類(lèi)法可根據大便的形狀與完整性，估計食物在腸道停留的時(shí)間，它把大便分成7型，其中5型和7型與腹瀉有關(guān)。1型：顆粒樣，像一顆顆硬球；2型：香腸狀，表面凹凸不平；3型：香腸狀，表面有裂痕；4型：像香腸或蛇一樣，表面很光滑；5型：斷邊光滑的柔軟塊狀；6型：粗邊蓬松塊，糊狀大便；7型：水狀，無(wú)固體塊。1、2型表示有便秘；3、4型是理想的便型，特別是4型，是最容易排便的形狀；5、6、7型表示可能有腹瀉。BSFS大便性狀分型有利于鑒別功能性腹瀉與器質(zhì)性腹瀉。大便頻率的增加與大便性狀同時(shí)改變提示器質(zhì)性病變。

大便中帶有不消化的食物，糞便有惡臭且伴有中上腹或臍周腹痛，常提示慢性胰腺炎以及小腸吸收不良；水樣大便常見(jiàn)于腸毒素大腸桿菌、胃泌素、金黃色葡萄球菌食物中毒；霍亂弧菌所致的腹瀉大便呈米泔水樣；膿血便多見(jiàn)于血吸蟲(chóng)病、痢疾、結腸癌；潰瘍性結腸炎為黏液膿血便；白陶土樣大便并帶有泡沫見(jiàn)于脂肪瀉、慢性胰腺炎；急性壞死性小腸炎引起的腹瀉大便多為濃臭血水樣大便；脂肪瀉、乳糖酶缺乏癥糞便具有特殊氣味；直腸癌可有血便或伴有腹部包塊。

（三）實(shí)驗室檢查

1、糞便檢查：

糞便檢查是慢性腹瀉實(shí)驗室檢查的常規檢查，常用的檢查有糞便潛血實(shí)驗、糞便病原學(xué)檢查、涂片查白細胞、寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵、糞便電解質(zhì)、pH值和脂肪含量。鈣衛蛋白是一種來(lái)源于中性粒細胞的含鈣蛋白，可作為炎癥標志物。糞鈣衛蛋白檢查靈敏性高，特異性強，可用于鑒別炎癥性與非炎癥性腸病，是一種非侵入性檢查，有助于評估疾病活動(dòng)度、黏膜病變程度以及治療效果。糞鈣衛蛋白數值的高低在臨床上可能會(huì )受一些藥物的影響，因此在進(jìn)行檢查時(shí)最好停用非甾體類(lèi)抗炎藥及質(zhì)子泵抑制劑等制劑，盡量保證數值準確。糞便分析對慢性腹瀉患者具有重要的診斷價(jià)值。

2、血液檢查：

血常規檢查、電解質(zhì)、腎功能對慢性腹瀉有重要的診斷與鑒別意義。血常規檢查可用于評估是否有感染、水電解質(zhì)平衡以及營(yíng)養狀態(tài)。對于不同的疾病，例如炎癥性腸病、乳糜瀉、甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，應行相應的血液檢查。

3、內鏡檢查：

內鏡檢查對腸道腫瘤、炎癥等病變有重要的診斷意義。結腸鏡檢查能直觀(guān)顯示結腸黏膜情況，對炎癥、潰瘍等病理改變有較高的檢出率，還可以發(fā)現一些腸道隱匿性疾病。腸黏膜活組織檢查可用于鑒別診斷并為治療提供依據。對原因不明的慢性腹瀉，結腸鏡檢查陰性時(shí)，應行結腸黏膜多點(diǎn)活檢以進(jìn)一步明確病因。

治療

（一）飲食管理

食物過(guò)敏是慢性腹瀉少見(jiàn)的病因。特定的食物成分能引起或加重慢性腹瀉。例如大量非吸收性碳水化合物以及由于胃腸蠕動(dòng)增加而未來(lái)得及充分消化吸收的碳水化合物運輸到結腸可導致腹瀉；糖醇吸收不良也被認為是腹瀉的原因之一，山梨糖醇、甘露醇和木糖醇是"無(wú)糖"口香糖和糖果中吸收不良的無(wú)營(yíng)養甜味劑，過(guò)量攝入會(huì )導致腹瀉；過(guò)量的膳食纖維攝入也會(huì )導致結腸攝入過(guò)多碳水化合物；部分人對乳糖吸收不良，乳糖酶分泌少，不能完全消化分解乳制品中的乳糖進(jìn)而引起非感染性腹瀉。病因未明的慢性腹瀉患者推薦半流飲食，必要時(shí)予以禁食。

（二）對癥支持治療

慢性腹瀉與許多非傳染性原因有關(guān)，通常難以在治療早期找到病因，一般采用對癥支持治療，如止瀉、補充營(yíng)養物質(zhì)、維持電解質(zhì)平衡。經(jīng)驗性止瀉治療可減輕大部分患者的癥狀。

1、止瀉藥：

①腸黏膜保護劑和吸附劑：如雙八面體蒙脫石、藥用炭、次碳酸鉍；②抑制腸道過(guò)度分泌藥物：如消旋卡多曲；③減少腸道蠕動(dòng)藥物：如復方樟腦酊、地芬諾酯、洛哌丁胺。

2、補液支持治療：

由于長(cháng)期體液丟失，慢性腹瀉患者常伴有水電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥。輕到中度患者推薦口服液補液；重度及頻繁嘔吐或不能進(jìn)食的患者或有明顯消瘦、衰竭的患者，建議靜脈補液；營(yíng)養嚴重不良者，應及時(shí)予營(yíng)養支持治療。谷氨酰胺是非必需氨基酸，具有保護和修復腸道黏膜屏障的作用，谷氨酰胺可刺激胃腸黏膜生長(cháng)，促進(jìn)分泌型免疫球蛋白A（sIgA）合成與分泌，提高細胞免疫力和腸道屏障。長(cháng)期慢性腹瀉導致?tīng)I養不良的患者，補充氨基酸時(shí)應注意及時(shí)補充谷氨酰胺。

3、對因治療：

在慢性腹瀉診療過(guò)程中，臨床醫師應掌握慢性腹瀉的病因、發(fā)病機制及臨床特點(diǎn)。對不同病因引起的慢性腹瀉應采取不同的治療手段，如對感染引起的慢性腹瀉應針對不同微生物給予針對性抗感染藥物；乳糖不耐受或者某些食物過(guò)敏者則應避免進(jìn)食相關(guān)食物；腫瘤引起的腹瀉如胃泌素瘤可行腫瘤切除術(shù)和使用抑酸劑；胰源性消化不良可予補充胰酶；高滲性腹瀉應避免進(jìn)食高滲食物；膽汁缺乏性脂肪瀉可用中鏈脂肪替代日常食用的長(cháng)鏈脂。對于原因不明的慢性腹瀉，應積極尋找病因。

4、益生菌制劑：

慢性腹瀉患者常伴有腸道微生態(tài)失衡，益生菌制劑有利于重構腸道微生態(tài)平衡，恢復腸道天然屏障保護作用，改善腹瀉癥狀。益生菌進(jìn)入腸道后能競爭性抑制致病菌，減少有害菌群在腸道定植。益生菌制劑中的益生菌是活的微生物，其有效性取決于制劑中所含微生物的菌株、劑量和生存能力。慢性腹瀉因其病程長(cháng)，易導致抗生素濫用，影響患者腸道菌群?？股叵嚓P(guān)性腹瀉是抗生素使用的常見(jiàn)并發(fā)癥。益生菌主要有乳酸桿菌、雙歧桿菌，能在預防抗生素相關(guān)性腹瀉中發(fā)揮作用。有Meta分析表明，布拉酵母菌可有效降低兒童和成人抗生素相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險。也有研究表明，益生菌制劑能預防化療相關(guān)性腹瀉。但是對于免疫力低下、早產(chǎn)兒、短腸綜合征、中心靜脈導管置入患者、心瓣膜病患者應慎用益生菌制劑。目前益生菌在慢性腹瀉中的作用尚缺乏相關(guān)臨床數據。

5、糞菌移植：

近年來(lái)，糞菌移植對于慢性腹瀉的治療起到了很重要的作用，已被美國食品藥品監督管理局（FDA）列入復發(fā)性艱難梭菌感染的臨床指南治療中。糞菌移植對炎癥性腸病相關(guān)性腹瀉患者的治療也取得了較好的療效，其對各種疾病所致慢性腹瀉的治療正在積極探索中。

慢性腹瀉病因復雜發(fā)病人群廣泛，嚴重影響患者的社會(huì )活動(dòng)能力，對社會(huì )造成極大負擔。全科醫師是往往是慢性腹瀉患者的首診醫師，提高全科醫師對慢性腹瀉的認識和診治水平具有重要的意義。