適合中國嬰幼兒的維生素A補充策略是怎樣的？需不需要補呢？

對于中國嬰幼兒是否常規補充維生素A的問(wèn)題，存在著(zhù)一定的爭議，有觀(guān)點(diǎn)認為中國目前已經(jīng)擺脫了維生素A缺乏問(wèn)題，并且維生素A飲食來(lái)源豐富，沒(méi)有必要再額外補充！并且以世界衛生組織《1-5月齡嬰兒補充維生素A指南》（2011）為論證，但小編認為，這樣的觀(guān)點(diǎn)有失偏頗，值得深入探討！

世界衛生組織《1~5月齡嬰兒補充維生素A指南》（2011）中指出“世界衛生組織不建議將1~5個(gè)月齡嬰兒補充維生素A作為一項公共衛生干預措施。應該繼續鼓勵產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月內堅持母乳喂養，以確保嬰兒獲得最佳的生長(cháng)、健康和發(fā)育。”因此一些補充觀(guān)念以此歸納為：母乳喂養的孩子，六個(gè)月內不主張額外補充維生素A?？吹竭@里，有些人甚至是業(yè)內人士猶如得到了尚方寶劍，高喊“6個(gè)月內嬰兒不應補充維生素A”。

小編不禁對世界衛生組織這項指南的依據產(chǎn)生了興趣，經(jīng)過(guò)認真研讀發(fā)現，這項指南分析了世界部分國家研究的資料后發(fā)現，對于生后6個(gè)月內母乳喂養的嬰兒不論是否補充維生素A，兩組嬰兒在發(fā)病和死亡率方面沒(méi)有明顯差異；反而發(fā)現在補充維生素A的孩子中出現一過(guò)性藥物不良反應，如前囟門(mén)飽滿(mǎn)和嘔吐等（但并不會(huì )發(fā)生顱內壓升高，72小時(shí)內可自行消失）。因此，考慮到“效果不佳”且有可能的“一過(guò)性不良反應”，因此“不建議為減少兒童發(fā)病和死亡，而將1~5月齡嬰兒補充維生素A作為一項公共衛生干預措施”。如果僅從文字表面來(lái)看，似乎有些同行的觀(guān)點(diǎn)沒(méi)有問(wèn)題，但如果認真解讀、抓住指南的核心內容，便不會(huì )斷章取義、妄下結論了。

以下是小編研讀指南后，產(chǎn)生的兩點(diǎn)疑問(wèn)：

疑問(wèn)一：這項WHO指南的制訂是從什么角度出發(fā)的？依據是什么？

世界衛生組織以1~5月齡嬰兒腹瀉或急性呼吸道感染兩個(gè)主要感染性疾病的發(fā)病率和死亡率作為觀(guān)察維生素A添加或不添加的效果指標，結果顯示添加和不添加兩組嬰兒沒(méi)有什么差異。也就是說(shuō)，單從降低感染性疾病的發(fā)病率和死亡率角度來(lái)看，補充維生素A作用不突出。

同行們都清楚，生后六個(gè)月內孩子體內的免疫抗病能力，主要是來(lái)自母親通過(guò)胎盤(pán)給予的抗體以及母乳，尤其是初乳富有的免疫因子，以及母乳對腸道益生菌有益的促生結果。雖然維生素A也具有一定的增強免疫力的作用，這個(gè)階段的孩子生病情況本身就很少，而且這個(gè)年齡段內孩子對抗感染免疫能力的主力軍肯定不是維生素A。

那么，對于維生素A在視覺(jué)發(fā)育、骨骼發(fā)育、預防缺鐵性貧血方面的作用，世界衛生組織并未考慮進(jìn)來(lái)，也不屬于這項指南的探討范疇。但是大家都知道，維生素A在嬰幼兒視覺(jué)發(fā)育、骨骼發(fā)育、身高增長(cháng)以及造血功能方面的益處是不可替代的，并且6個(gè)月以后，來(lái)自母體的抗體逐漸減少，嬰兒自身的免疫系統需要逐步建立，6個(gè)月到6歲之間屬于“免疫不全期”，這個(gè)時(shí)期是需要維生素A來(lái)增加上皮細胞完整性和功能健全的，是需要維生素A參與健全免疫系統功能的，從而發(fā)揮維生素A增強免疫力的功能。

當然，這與WHO的研究方向有關(guān)，此指南的目的本就是：“為減少發(fā)病和死亡而在1~5月齡嬰兒中補充維生素A”這一問(wèn)題提供了全球性知證建議。

因此此項薈萃分析的數據來(lái)源也為非洲、東南亞等貧困地區，選用的補充方法為一次性5萬(wàn)單位的大劑量突擊補充法?？紤]的效果指標為感染率和死亡率。

同時(shí)，本指南中非常的明確的指出“嬰兒和幼兒需要較多的維生素A才能支持其快速生長(cháng)并幫助他們抵御感染。”

那么對于中國絕大多數的嬰幼兒，我們考慮的健康問(wèn)題顯然已經(jīng)不再是降低死亡率，也不再是減少夜盲癥、干眼癥導致失明的問(wèn)題。我們更應該關(guān)注到維生素A對于嬰幼兒生長(cháng)發(fā)育的促進(jìn)作用、視覺(jué)發(fā)育的完善作用、缺鐵性貧血的預防作用這個(gè)層面上。顯然，參考世界衛生組織為“減少死亡率”而制定的指南方案，主張不需要補充維生素A是不全面的。

疑問(wèn)二：補充維生素A是否會(huì )出現一過(guò)性不良反應？

指南中所述補充維生素A在極少數孩子中出現一過(guò)性的不良反應的原因，我認為與短期攝入劑量過(guò)大有關(guān)。世界衛生組織的資料顯示，更多的貧困國家和地區是采取大劑量突擊補充維生素A的方法，在生后六個(gè)月內將50000IU（國際單位）維生素A單次或多分幾次短期給予。

雖然這種短期大量補充維生素A的方法簡(jiǎn)單、易于操作、成本低廉，但是由于維生素A在血液中的濃度短期內上升過(guò)快，故而出現藥物的不良反應也在預料之中不覺(jué)為奇。

而國內基本采取小劑量每日補充法，1歲內維生素A劑量每天為1500IU左右，仍舊在膳食指南可耐受最高攝入量范圍內，相比短期足量突擊補充，小劑量每日補充法比較安全，發(fā)生不良反應的極少。因此，以這種大劑量突擊補充維生素A中出現的不良反應作為我國不需要補充維生素A的理由有失偏頗。

我國嬰幼兒、兒童飲食來(lái)源的維生素A是否充足？

對于嬰幼兒、兒童來(lái)說(shuō)，飲食來(lái)源的維生素A包括母乳、奶粉，肝臟食物，蔬果食物中的胡蘿卜素在體內的轉化幾個(gè)來(lái)源。那我們一一進(jìn)行分析。

母乳

對于0~6個(gè)月寶寶提倡純母乳喂養，但是中國營(yíng)養學(xué)會(huì )婦幼分會(huì )副主任委員汪之頊教授在《婦幼人群脂溶性維生素攝入管理》中指出，中國母乳樣本的維生素A水平處于世界較低水平。一項世界多個(gè)國家產(chǎn)后15天到3個(gè)月的母乳樣本檢測結果顯示，母乳中維生素A的平均濃度為297~825μg/L，薈萃分析濃度平均值444.0±114.6μg/L，其中中國母乳樣本的維生素A含量最低，為297μg/L，而國內報導的母乳中維生素A的含量更低（100~200μg/L）。山東大學(xué)2016年最新的研究結果顯示，我國乳母維生素A日均攝入量?jì)H為推薦攝入量的50%，此外鈣的日均攝入量也明顯不足。

因此，按照我國健康新生兒和嬰幼兒平均的奶量計算，僅靠純母乳喂養，很難滿(mǎn)足新生兒及嬰幼兒每日維生素A的營(yíng)養需求。

奶粉

合格的嬰幼兒配方奶粉中會(huì )按照國家標準添加強化維生素A、維生素D等營(yíng)養元素，但不得不考慮的問(wèn)題是，維生素AD的理化性質(zhì)不穩定，遇空氣、光照、高溫等因素都會(huì )加速其氧化失效，因此在奶粉的運輸、貯藏、貨架期，在家庭食用時(shí)的反復開(kāi)蓋、沖泡過(guò)程中都會(huì )有損失，還有寶寶的食用量，這些不可控因素都會(huì )影響維生素A的攝入量，很難評估孩子是否獲得了生長(cháng)快速發(fā)育所需的足夠維生素A。

其它食物來(lái)源

在天然食物中，肝臟含有維生素A，但由于肝臟是解毒器官，不僅容易富集重金屬，膽固醇含量過(guò)高，并不是理想的食物來(lái)源，不宜多吃，且烹飪中也對維生素A造成損失；而其它黃綠色蔬菜類(lèi)食物中含有的并不是維生素A，而是胡蘿卜素，胡蘿卜素進(jìn)入人體需要復雜的轉化，才能成為維生素A起作用，而轉化效率不僅低，也很難評估，一般轉化率僅為1/24-1/12，而且，攝入過(guò)多的胡蘿卜素（比如臨床常見(jiàn)到每天吃胡蘿卜、南瓜、橙子等食物的寶寶出現皮膚黃染）會(huì )出現胡蘿卜素血癥，使皮膚發(fā)黃。因此，想要通過(guò)這類(lèi)食物來(lái)獲得足夠的維生素A也并不容易。

此外，《中國居民膳食營(yíng)養素參考攝入量（2013版）》中明確了維生素A的UL（可耐受最高攝入量）不包括來(lái)自膳食維生素A原類(lèi)胡蘿卜素的RAE。也就是說(shuō)只有動(dòng)物肝臟中的直接維生素A計入UL值，而植物性類(lèi)胡蘿卜是不計入UL的，可以簡(jiǎn)單概括為即便日常飲食攝入了相對豐富的類(lèi)胡蘿卜素，也不會(huì )增加維生素A補充劑的過(guò)量風(fēng)險，二者不會(huì )產(chǎn)生疊加風(fēng)險。

我國嬰幼兒是否還存在維生素A缺乏問(wèn)題？

有些同行從理論層面分析了維生素A膳食來(lái)源豐富，從而得出結論：中國嬰幼兒不缺乏維生素A，所以不需要額外補充。那么事實(shí)確定如此嗎？我們還是拿數據來(lái)說(shuō)話(huà)，2016年12月刊登在《中華臨床營(yíng)養雜志》上名為《健康兒童脂溶性維生素A、D、E現狀分析》的文章出自國家衛計委科技發(fā)展中心臨床科研專(zhuān)項課題，該課題由首都兒科研究所金春華教授牽頭，北京市范圍內8家醫療機構參與，共檢測了1538例健康體檢兒的維生素營(yíng)養水平。

研究結果顯示:

嬰幼兒可疑亞臨床維生素A缺乏率高

對1538例0-16歲健康體檢兒童血清維生素A的檢測結果顯示，半數以上（>50%）的兒童存在維生素A缺乏或不足的情況，可疑亞臨床維生素A缺乏率高。進(jìn)一步對年齡和喂養方式進(jìn)行分析，結果顯示3歲以?xún)鹊膵胗變海ㄌ貏e是采用母乳喂養方式的嬰幼兒）維生素A水平最低，提示嬰幼兒是我國亞臨床維生素A缺乏防治的重點(diǎn)人群。這一點(diǎn)與近幾年我國各地區流行病學(xué)調查的結果相一致。

嬰幼兒維生素D、維生素E營(yíng)養狀況良好

對1538例健康體檢兒血清25-（OH）D的檢測結果發(fā)現，71.6%的嬰幼兒均在正常水平范圍。與維生素A的營(yíng)養狀況相比較，3歲以?xún)鹊膵胗變壕S生素D的營(yíng)養水平相對較好，這與以往對于維生素D缺乏或不足的認識有所不同。分析原因可能與出生后口服維生素D補充劑較為普遍，所以發(fā)生缺乏的概率有所降低。無(wú)論母乳喂養還是人工喂養，我國兒童維生素E的營(yíng)養水平均處于良好的狀況，缺乏率僅為0.6%。

學(xué)齡兒童及青少年維生素D缺乏或不足風(fēng)險增高

研究結果發(fā)現，3歲以下的嬰幼兒維生素D缺乏率僅為7.1%，而3歲以上的兒童維生素D缺乏率高達75%，血清25-（OH）D隨著(zhù)年齡增加明顯降低，表明學(xué)齡前、學(xué)齡及青少年兒童要更加重視維生素D缺乏預防。

除此項研究外，通過(guò)對2006~2016年我國國內流行病學(xué)調查數據進(jìn)行檢索和整理，共得到30個(gè)省、市、自治區的數據，其中0~6歲兒童的數據共涉及18個(gè)地區，6歲以上兒童的數據共涉及24個(gè)地區，通過(guò)對這些數據進(jìn)行初步的分析，結果令人震驚！我國兒童亞臨床維生素A缺乏或不足的形勢依然嚴峻，新生兒和嬰幼兒亞臨床維生素A缺乏較為普遍，學(xué)齡兒童及青少年也存在輕度亞臨床維生素A缺乏的情況，需引起廣泛的關(guān)注。

綜上所述，我國目前仍處于中度亞臨床維生素A缺乏的現狀，0-3歲嬰幼兒仍然是維生素A攝入不足的高風(fēng)險人群，對于維生素A缺乏的防治仍應引起廣大醫務(wù)工作者和兒童家長(cháng)的重視。

通過(guò)以上分析，目前我國嬰幼兒和兒童還存在較大范圍的維生素A攝入不足問(wèn)題，并且不能否認，維生素A對于嬰幼兒、兒童生長(cháng)發(fā)育、視覺(jué)發(fā)育、貧血預防有著(zhù)極其重要的作用，并且，盲目解讀WHO指南會(huì )在一定程度上限制我國兒童保健工作開(kāi)展，甚至造成家長(cháng)對補充維生素A產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)一步加重我國嬰幼兒、兒童維生素A攝入不足的問(wèn)題。

總之，目前我國的小劑量維生素A補充方法是非常安全且合理的，不但不會(huì )造成過(guò)量、中毒問(wèn)題，對嬰幼兒健康發(fā)育還能起到積極促進(jìn)作用。為保證嬰幼兒和兒童的健康發(fā)育，在我國范圍內每日小劑量補充維生素AD制劑是必要的且合理的?！秮喤R床狀態(tài)維生素A缺乏防治方案》、《維生素A缺乏的診斷、治療及預防》、《兒童微量營(yíng)養素缺乏防治建議》、《中國國家處方集(兒童版)》均明確了適合中國嬰幼兒的每日小劑量維生素A補充劑量，即1500IU~2000IU/日。