3起糾紛，輸液時(shí)這些細節要注意！

頭孢菌素類(lèi)抗生素(頭孢類(lèi))具有抗菌譜廣、殺菌力強、對胃酸及β2-內酰胺酶穩定、不良反應少等優(yōu)點(diǎn)。隨著(zhù)頭孢菌素類(lèi)抗生素新品種的不斷出現，臨床使用增多，不良反應的報道也有增多趨勢。嚴重者可出現過(guò)敏性休克，搶救不及時(shí)或引起嚴重并發(fā)癥?？芍滤?，嚴重影響患者生命安全。在這里，借助一些案例，淺談頭孢呋辛鈉過(guò)敏性休克的搶救措施。

一、案例回顧

晚上8點(diǎn)左右，患者女性，35歲，因嗓子不舒服、疼痛，前來(lái)診所看診。醫生給她檢查后，發(fā)現患者有咽喉水腫、充血的癥狀，體溫和血壓皆正常，診斷為咽喉炎。

用藥：

第一組：頭孢呋辛鈉3.0g+地塞米松5mg，靜脈滴注。（皮試）

第二組：甲硝唑氯化鈉注射液，靜脈滴注。

第三組：維C注射液2.0g+維B6注射液0.2g，靜脈滴注。

輸液前醫生給患者做頭孢呋辛鈉皮試，結果為陰性。當天晚上輸完液后，患者就回家了，沒(méi)有不適現象。

次日早晨7點(diǎn)半左右，患者以同樣的癥狀繼續來(lái)診所看診，醫生開(kāi)了和昨天一樣的藥：

用藥：

第一組：注射用頭孢呋辛鈉3.0g+地塞米松注射液5mg，靜脈滴注。（未做皮試）

第二組：甲硝唑氯化鈉注射液，靜脈滴注。

第三組：維C注射液2.0g+維B6注射液0.2g，靜脈滴注。

在打第一組時(shí)，頭孢呋辛鈉未做皮試（因為昨天做了皮試為陰性，今天就可以不用做皮試了），大概輸了30毫升左右，患者就出現呼吸困難，胸悶等癥狀?；颊叱霈F癥狀后，立即停止輸液，并給予地塞米松靜脈推注，腎上腺素肌注，吸氧，針刺人中穴和十宣穴，同時(shí)撥打120急救。大約20分鐘后，120急救車(chē)到達診所，經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，患者搶救無(wú)效死亡。由此產(chǎn)生醫療糾紛。

據司法鑒定所法醫對死者進(jìn)行尸體解剖檢驗與分析報告：

病理診斷：

（1）胃及大小腸粘膜內有嗜酸性粒細胞浸潤，尤以小腸為多。

（2）肺淤血水腫及滲出性出血。

（3）多臟器淤血水腫，尤以腦水腫明顯。

（4）喉粘膜輕度炎性反應。

綜合患者死前的病史、癥狀和死后尸體解剖結果分析死因：患者死于藥物過(guò)敏，尤其是頭孢呋辛鈉是臨床上常見(jiàn)的過(guò)敏藥物之一（特別是有過(guò)敏性體質(zhì)的人）。

二、案例分析

疑問(wèn)：頭孢呋辛鈉在頭一天做了皮試為陰性后，靜滴沒(méi)出現任何不良反應現象。為何第二天打卻會(huì )發(fā)生過(guò)敏反應呢？

我們請到了有臨床經(jīng)驗及理論知識豐富的專(zhuān)家醫生來(lái)做分析，有以下幾個(gè)情況：

（1）如果前后兩次的頭孢呋辛鈉批號不同或者生產(chǎn)廠(chǎng)家不同，也有可能會(huì )引起過(guò)敏反應，因此，對于同一藥品需要連續打針數天的情況，當這藥品換批號了，也必須要重新再做皮試。

（2）如果是同一廠(chǎng)家同一批號的頭孢呋辛鈉，頭一天皮試為陰性，靜滴后沒(méi)有不適，第二天打可以不做皮試。但是卻出現了過(guò)敏反應，可能與藥物的遲發(fā)性過(guò)敏有關(guān)，頭孢呋辛鈉遲發(fā)性過(guò)敏導致過(guò)敏性休克死亡的案例目前也并不罕見(jiàn)。

（3）跟患者本身體質(zhì)改變有關(guān)，該患者是否有過(guò)敏史。

三、頭孢呋辛鈉過(guò)敏性休克的搶救與護理

1例頭孢呋辛鈉靜脈滴注致過(guò)敏性休克的成功搶救與護理

1、病例報告

患者，男，l8歲，因雙側跟骨粉碎性骨折人院，既往身體健康，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院后診斷明確，有手術(shù)指征，各項術(shù)前檢查都示無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，準備于2011年1月5日行手術(shù)治療。查體：T36．8℃，P78次／min，R18次／min，BP110／70mmHg，神智清楚。7:00遵醫囑給予頭孢呋辛鈉皮試，經(jīng)2人判斷結果為陰性(皮試液系原藥配制)。由于患者及家屬對手術(shù)猶豫不決，手術(shù)暫停，抗生素未用。醫囑再次擬定于2011年1月7日9:00行手術(shù)治療，遵醫囑于7日7:O8再次行頭孢呋辛鈉皮試(原藥配制)，皮丘無(wú)紅腫，無(wú)偽足，無(wú)癢感，無(wú)胸悶不適等自覺(jué)癥狀，經(jīng)2人判斷結果為陰性。8：20靜脈滴注頭孢呋辛鈉3．0g+0．9％氯化鈉250ml，開(kāi)始滴速為40滴／min，無(wú)不良反應；8：50改為60滴／min。9：00患者訴頭面部癢感。額頭有紅斑，無(wú)心悸、胸悶等其它不適。立即停藥，更換輸液管及液體，林格液500ml靜脈點(diǎn)滴，地塞米松10mg靜脈推注。密切觀(guān)察皮疹變化及病情變化，并做好搶救準備，9:15主訴胸悶，心悸不適，9:16突然出現抽搐，面色青紫，意識喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸與心臟驟停。

診斷：過(guò)敏性休克。

2、搶救

立即行胸外心臟按壓(100次／min一110次／min，鹽酸腎上腺素1ml，地塞米松10mg，納絡(luò )酮0.4mg，阿托品0.5mg，靜脈推注，迅速氣管插管，吸氧，建立通氣循環(huán)及多路靜脈通道，心電監護；9：21鹽酸腎上腺素1ml，利多卡因50mg靜推，0.9％氯化鈉500ml+多巴胺200mg靜脈滴注；9：22電除顫一次，保留導尿。9:25患者恢復自主呼吸，但無(wú)自主心律，急查心電圖呈一條直線(xiàn)。9:30電除顫一次，鹽酸腎上腺素1ml、碳酸氫鈉50ml、利多卡因50mg,均靜脈推注，O．9％氯化鈉20ml+胺碘酮150mg緩慢靜脈推注，9:50電除顫一次，腎上腺素2ml、利多卡因50mg、阿托品0.5mg靜脈推注，0．9％氯化鈉100ml+胺碘酮450mg靜脈滴注。10:24患者出現自主心律，P:136次／min、R：31次／min、BP：70／50mmHg，遵醫囑給予繼續脫水、升壓、鎮靜、醒腦、冰袋降溫等對癥治療。11:20P130次／min、R22次／min、BP120／80mmHg，尿量600ml，轉ICU進(jìn)一步治療。1月8日7:30拔除氣管插管，16:00停保留導尿，17:00神志清醒。1月16日10：00轉入本科進(jìn)一步治療，住院30天痊愈出院。

3、護理

3.1急救處理立即停藥，更換輸液管及液體，平臥，保持呼吸道通暢，氣管內給氧(8L／min)，備好中心吸引裝置，重建2條靜脈通道，保持靜脈通暢。

3.2嚴密觀(guān)察病情：配備高年資護士專(zhuān)人護理，用藥初期：密切觀(guān)察呼吸困難改善情況，觀(guān)察患者意識、面色、皮膚色澤、血壓、尿量的變化。心電監護監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，15min記錄1次，生命體征平穩后改2h記錄1次，有病情變化立即通知醫生處理。嚴密觀(guān)察T、P、R、BP、神志、尿量等變化，以及用藥后的變化，按病情掌握藥量、滴速，并詳細記錄。

3.3心理護理：過(guò)敏性休克發(fā)生突然，病情危重，患者家屬對意外發(fā)生的過(guò)敏反應缺乏思想準備，擔心對生命造成威脅，出現焦慮、恐懼、煩躁等難以理解的心理，存在醫療糾紛隱患，醫護人員應積極穩定患者家屬的情緒，給予心理安慰及解釋工作，使他們理解醫療行為，積極配合醫務(wù)人員的治療與護理。

4、總結

4.1皮試及過(guò)敏史

注射用頭孢呋辛鈉廣泛應用于臨床。使用前醫務(wù)人員要注意有效期，仔細閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，按要求用藥。用藥前應詳細詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，有過(guò)敏史的一定要謹慎。用藥前進(jìn)行皮試，皮試過(guò)程中護士應加強巡視，嚴密觀(guān)察，一旦發(fā)生過(guò)敏反應，及時(shí)搶救。使用前要向患者解釋用藥的作用與副作用，用藥的目的，告知有過(guò)敏反應發(fā)生的可能性，同時(shí)應在其用藥期間嚴密觀(guān)察病情變化，保持與患者及家屬的良好溝通。

4.2初次使用要慢滴，警惕休克

休克發(fā)生于用藥20min內達85.8％，其中發(fā)生于首次用藥20min內占64．9％，因此，初次使用時(shí)應慢滴，護士在輸液后20min內嚴密觀(guān)察患者用藥后的反應，如果出現過(guò)敏反應應立即停藥，迅速冷靜地配合醫生搶救。并告知患者以后不可使用該類(lèi)藥物。通過(guò)對本例患者的搶救，醫生和護士對使用此藥可能產(chǎn)生的過(guò)敏反應提高了警惕性。

4.3打開(kāi)靜脈通道

患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)，通常外周靜脈不充盈，此時(shí)建立靜脈通道穿刺率要高，要選擇大靜脈，以利于血容量的補充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，保證了給藥的及時(shí)性，是搶救成功的關(guān)鍵。本例病例病情觀(guān)察仔細，搶救藥品準備充分，搶救物品性能良好，出現皮疹時(shí)立即停藥，并更換輸液管，減少了藥物對機體的繼續損傷，做好一切搶救準備，為搶救成功贏(yíng)得了寶貴的時(shí)間。搶救過(guò)程中，醫護人員密切配合，分工協(xié)作，爭分奪秒，并且持續有效的心臟按壓也是這次搶救成功的關(guān)鍵。