血液透析（HD）是終末期腎?。‥RSD）患者的重要治療方法，而透析期間可因合并癥或人為錯誤導致透析緊急事件，危及患者生命。本文就透析過(guò)敏反應、靜脈鐵劑不良反應和血管通路出血的管理進(jìn)行概述。

過(guò)敏反應

透析間期過(guò)敏反應可分為A、B型兩種。A型過(guò)敏反應在血液透析開(kāi)始后5-20分鐘內發(fā)生，表現為瘙癢、蕁麻疹、支氣管痙攣、喉水腫或過(guò)敏性休克。B型過(guò)敏反應在透析后期發(fā)生，癥狀相對較輕，可出現胸痛和背痛。A型過(guò)敏反應由IgE介導，而B(niǎo)型過(guò)敏反應由補體介導。

透析間期過(guò)敏原因和機制

消毒劑，如次氯酸鹽和甲醛，若透析前未充分預沖，也可引起過(guò)敏反應。肝素可導致肝素誘導性血小板減少癥（HIT）。20%的HIT患者可出現過(guò)敏樣反應，表現為惡心、咳嗽、高熱和寒顫；其他臨床表現還包括高血壓、短暫性全面遺忘和腹瀉。HIT相關(guān)性過(guò)敏樣反應并非由IgE介導，而是由IgG介導。

減少過(guò)敏反應或嚴重程度的方法

透析器充分預沖，以清除滅菌劑

透析器滅菌采用γ滅菌或蒸汽滅菌替代環(huán)氧乙烷滅菌

發(fā)生超敏反應后，切忌血液回輸，以免加重過(guò)敏反應

給予抗組胺藥，皮質(zhì)類(lèi)固醇和腎上腺素治療過(guò)敏

排除其他可導致類(lèi)似過(guò)敏反應的癥狀，如空氣栓塞、溶血、熱原反應等

靜脈鐵劑不良反應

靜脈鐵劑可有效升高透析患者血紅蛋白，每月使用靜脈鐵劑的透析患者高達70%。任何靜脈鐵劑均可引起輕度不良反應，嚴重、可危及生命的不良反應較為少見(jiàn)。

輕度不良反應癥狀，如瘙癢、輕度胸部不適、關(guān)節痛、肌痛和惡心，停止輸注鐵劑后即可緩解；病情好轉后，再次輸注鐵劑應降低輸注速度。若患者出現蕁麻疹，應停止輸注鐵劑，監測患者病情。糖皮質(zhì)激素治療，癥狀緩解、病情平穩后可考慮再次輸注。嚴重不良反應可出現胸痛、持續性低血壓和咳嗽，需停止鐵劑輸注并給予糖皮質(zhì)激素和腎上腺素治療。

靜脈鐵劑不良反應高?；颊撸ň哂醒仔躁P(guān)節炎、多種藥物過(guò)敏或嚴重哮喘病史）可給予類(lèi)固醇藥物進(jìn)行預處理。預處理時(shí)避免使用苯海拉明，因其可引起類(lèi)似于靜脈鐵劑輕度不良反應的癥狀，容易誤診。妊娠第一期禁止輸注鐵劑，妊娠第二、三期應謹慎使用。

血管通路出血

動(dòng)靜脈通路出血是一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，若未及時(shí)發(fā)現、給予適當處理可危及生命。大多數致命性血管通路出血發(fā)生透析室外，但有時(shí)也可發(fā)生在透析中心。臨床醫生應對患者及家屬進(jìn)行動(dòng)靜脈通路出血患者教育，以及早發(fā)現和處理。假性動(dòng)脈瘤（PSA）并非真正的動(dòng)脈瘤，因其不具有靜脈分層，而是由血腫和纖維組織組成。通常由透析間期創(chuàng )傷和反復插管所致。

任何可導致PSA迅速擴張的因素，如出血性狹窄、PSA上方皮膚變薄或潰瘍、搏動(dòng)指數或感染應立即給予緊急干預。正確的插管技術(shù)可預防PSA形成。繩梯式穿刺有利于防止動(dòng)脈瘤形成，而同一區域反復插管可促進(jìn)動(dòng)脈瘤形成。

若動(dòng)脈瘤穩定，未發(fā)現破裂征象（潰瘍、皮膚變薄或感染），可行內瘺彩超以評估潛在的出血性狹窄。血管成形術(shù)可降低通路內壓力，預防動(dòng)脈瘤形成或減緩其生長(cháng)速度。

透析中心或院外PSA或動(dòng)脈瘤出血，指壓出血部位是控制出血的最有效方法。到達透析中心或醫院前需持續加壓，并避免使用止血帶、毛巾或BP袖帶。

應對措施：

1、限制飲食中磷的攝入，建議磷的含量最好少于600一l200mg／d，避免食用豆制品類(lèi)食物及動(dòng)物內臟。

2、應用活性維生素D補鈣。調整透析液至適當的鈣濃度，防止高鈣血癥。

3、改變抓癢的方式。用手輕拍打，勤剪指甲。特別注意保持動(dòng)靜脈內瘺側手臂皮膚的完整性，以免造成內瘺感染。若局部感染者，穿刺時(shí)應避開(kāi)，并遵醫囑使用百多邦抗生素軟膏。

2氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留導致皮膚瘙癢

氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留對皮膚的刺激以及使皮脂腺及汗腺萎縮，使皮膚出現不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。皮膚外觀(guān)像魚(yú)鱗癬樣，皮膚瘙癢難忍，經(jīng)常搔抓，甚至抓破皮膚而不能得到緩解。造成氮代謝潴留的主要原因在于：透析不充分，選用了低通量透析器還連續多次復用等。

應對措施：

1、減少低通量透析器的復用次數，增加透析次數(3次／w)，條件允許，可選用中通量的透析器(超濾系數15—30mL／mmHg·h·m2)進(jìn)行透析。

2、透析過(guò)程，嚴密觀(guān)察透析機器運作是否正常，盡量做到早發(fā)現、早預防、早處理。

3、項護理操作要規范，執行治療時(shí)注意無(wú)菌操作，保證透析治療期間的安全。

4、指導患者用冷水、冰毛巾濕敷減輕瘙癢，皮膚干燥時(shí)可外涂皮膚潤滑劑和使用乳酪肥皂。

3過(guò)敏反應導致皮膚瘙癢

發(fā)生過(guò)敏反應主要因為肝素、軟化血透管通路增塑劑及消毒透析器和血路環(huán)氧乙烷等可刺激透析患者的脾、骨髓及皮膚內肥大細胞增殖，導致血中組胺濃度增高而誘發(fā)皮膚瘙癢。

應對措施：

1、使用抗組胺類(lèi)藥物治療得到緩解。

2、鼓勵安慰患者，減輕患者緊張情緒。

3、選擇生物相容性好的透析器，以減少環(huán)氧乙烷所致的過(guò)敏反應。

4、透析前可選擇生理鹽水充分預沖復用透析器及管道，上機時(shí)做好殘余消毒液檢測，保證透析治療安全。

5、此類(lèi)過(guò)敏反應引起的瘙癢多伴有皮疹，指導患者避免用力搔抓而造成皮膚破損，可使用一些清涼藥油外涂，減輕癥狀。

健康提示：

1、心理護理：患者由于皮膚瘙癢而抓癢導致自我形象的缺陷。使患者十分焦慮。隨著(zhù)癥狀的逐天加重，影響夜間的睡眠質(zhì)量，可在醫生指導下服用鎮靜劑。以免情緒過(guò)于焦慮。由于HP聯(lián)合HD較單純實(shí)施HD治療治療費用增加，會(huì )帶給患者一定的心理壓力，導致透析患者接受HP聯(lián)合HD治療依從性不高，因此應做好健康指導工作，提高患者治療依從性。保證治療順利進(jìn)行。

2、指導患者日常生活中要穿棉質(zhì)、寬松的內衣褲。洗澡水不宜太熱，一般用40℃溫水洗澡為宜．避免使用堿性香皂及沐浴液。

3、為了避免皮膚干燥引起瘙癢，局部可涂保濕潤滑劑，同時(shí)做好個(gè)人衛生，勤洗澡、勤更衣。不宜飲酒，少吃刺激性的食物。

4、正確指導患者服用磷結合劑，定期抽血檢查各項指標，加強營(yíng)養攝人的宣教，提高患者治療依從性，延緩遠期并發(fā)癥的發(fā)生。