本文整理了臨床應用他汀的12個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題的解答。

他汀通過(guò)降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可以顯著(zhù)減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）事件，是ASCVD治療的基石。

查出頸動(dòng)脈斑塊需要用他汀治療嗎？長(cháng)期吃他汀，膽固醇會(huì )不會(huì )降得太低？肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？你是否也有這些疑問(wèn)呢？本文整理了臨床應用他汀的12個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題的解答。

1為什么說(shuō)他汀是最重要的降膽固醇藥物？

目前我國臨床常用的調脂藥物主要包括他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)以及膽固醇吸收抑制劑。其中他汀類(lèi)藥物具有最充分的隨機臨床研究證據，可以顯著(zhù)改善患者預后。

研究顯示，LDL-C降低1mmol/L，第1年內心梗、腦梗與心血管死亡風(fēng)險降低約10%，2年后降低約16%，3年后降低約20%，此后治療每延長(cháng)1年，這些嚴重事件風(fēng)險進(jìn)一步降低1.5%，治療5年后風(fēng)險降低20%～25%。

貝特類(lèi)與煙酸類(lèi)藥物一直廣泛應用于臨床。近年來(lái)多項隨機臨床研究發(fā)現，貝特類(lèi)與煙酸類(lèi)藥物雖可對血脂譜產(chǎn)生有益影響，卻未能顯著(zhù)減少主要心血管終點(diǎn)事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類(lèi)藥物用于血脂異常藥物干預，除非患者甘油三酯（TG）嚴重升高或患者不能耐受他汀治療。當患者經(jīng)過(guò)強化生活方式干預以及他汀類(lèi)藥物充分治療后TG仍不達標時(shí)（>2.3mmol/L），可考慮在他汀治療基礎上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。

2高血壓患者需要服用他汀嗎？

高血壓患者是否需要服用他汀，取決于患者具體情況：

已經(jīng)發(fā)生冠心?。òㄐ墓＃?、腦梗死、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%，無(wú)論血脂水平如何，均應服用他汀，并將LDL-C降至1.8mmol/L以下；

沒(méi)有上述疾病的患者，需要了解患者是否存在其他心血管危險因素：

如果高血壓患者年齡超過(guò)45歲（男性）或55歲（女性），且LDL-C超過(guò)2.6mmol/L，應該服用他??；

如果高血壓患者有吸煙的習慣或者合并HDL-C降低，也要按照上述標準決定是否用藥；

如果高血壓患者同時(shí)存在上述三種危險因素[即年齡超過(guò)45歲（男性）或55歲（女性）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低、吸煙]，都應該服用他汀。

由上可見(jiàn)，多數高血壓患者需要應用他汀治療，具體到每個(gè)人是否需要用藥需個(gè)體化決策。

3查出頸動(dòng)脈斑塊需要用他汀嗎？

這個(gè)問(wèn)題無(wú)法一概而論，應結合患者的頸動(dòng)脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險因素以及LDL-C水平綜合考慮。

若頸動(dòng)脈斑塊導致了頸動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同（均屬于A(yíng)SCVD），應該立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8mmol/L以下。

若頸動(dòng)脈斑塊未導致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險因素。有以下幾種情況：

已確診冠心病或缺血性卒中，無(wú)論頸動(dòng)脈有無(wú)明顯狹窄均應立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；

無(wú)冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應服用他汀將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；

年齡≥40歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治療；

慢性腎?。↖II期或IV期）且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治療；

存在高血壓或其他危險因素、且LDL-C＞3.4mmol/L，建議應用他汀治療將LDL-C降至＜3.4mmol/L。

以上是一種簡(jiǎn)單的判定方法，在臨床上還應全面分析患者其他情況綜合判斷。

4他汀需要吃多長(cháng)時(shí)間？

服用他汀后膽固醇會(huì )明顯降低，這種情況下應該繼續服藥，不能停藥。因為停藥后膽固醇會(huì )重新升高，心臟或腦血管的粥樣斑塊將會(huì )繼續加重。只要沒(méi)有明顯副作用，絕大多數人需要長(cháng)期吃下去，不能擅自停藥。

實(shí)際上，多數心血管病如高血壓、冠心病、糖尿病等都需要終身服藥，因為目前尚沒(méi)有根治這些疾病的辦法。有些虛假廣告聲稱(chēng)能夠根治高血壓、冠心病、糖尿病等等，這是騙人的，不能相信。

5長(cháng)期吃他汀，膽固醇會(huì )不會(huì )降的太低？

他汀可以顯著(zhù)降低LDL-C水平，預防新發(fā)斑塊，并避免已有的動(dòng)脈斑塊進(jìn)一步增大；還能使粥樣斑塊變得更穩定，不易破裂（斑塊破裂是發(fā)生急性心梗和腦梗的主要原因）。因而對于已經(jīng)發(fā)生冠心病和腦梗死的患者，長(cháng)期服用他汀非常重要。這些患者的LDL-C需要降低到1.8mmol/L以下。血脂化驗單上的所謂正常值沒(méi)有意義，不要理會(huì )它，更不要自行停藥。擅自停藥可以顯著(zhù)增加發(fā)生心肌梗死和腦梗死的危險。

即便冠心病患者LDL-C水平已經(jīng)低于目標值，仍應接受他汀治療。這些患者宜選用較低治療強度的他汀。治療過(guò)程中若LDL-C降低到1mmol/L以下，可以進(jìn)一步減小他汀劑量。但是只要沒(méi)有不良反應，所有患者均應長(cháng)期服用他汀治療。

關(guān)于LDL-C最低可以降到多少，目前還沒(méi)有一致意見(jiàn)?，F有研究顯示，將膽固醇降得更低一些，發(fā)生心腦血管疾病的危險就更低。目前尚沒(méi)有發(fā)現把膽固醇降到很低的水平會(huì )有不利影響，并且服用中等劑量的他汀不會(huì )使膽固醇降到太低的水平，因而不必擔心這個(gè)問(wèn)題。

當服用他汀把膽固醇降到理想范圍內之后，繼續服用藥物會(huì )不會(huì )使膽固醇進(jìn)一步降低？不會(huì )的，常規劑量他汀沒(méi)有這么強的作用，因而這種顧慮是不必要的。

6聯(lián)合用藥的注意事項

不合理的聯(lián)合用藥可能增加他汀類(lèi)藥物肝損害和肌肉損害的風(fēng)險。臨床上，心血管病患者常同時(shí)應用多種藥物，因而需注意這些藥物對于他汀代謝的影響，以降低他汀不良反應事件的發(fā)生率。

避免聯(lián)合使用的藥物：

吉非貝齊與洛伐他??；

吉非貝齊與普伐他??；

吉非貝齊與辛伐他汀。

聯(lián)用時(shí)需要限制劑量的他?。?/p>

與胺碘酮合用：洛伐他汀≤40mg/日，辛伐他汀≤20mg/日；

與氨氯地平合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20mg/日；

與地爾硫卓合用：洛伐他汀≤20mg/日，辛伐他汀≤10mg/日；

與決奈達隆合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤10mg/日；

與雷諾嗪合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20mg/日；

與替格瑞洛合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤40mg/日；

與維拉帕米合用：洛伐他汀≤20mg/日，辛伐他汀≤10mg/日；

7怕他汀有副作用，用其他藥物降脂行不行？

不行，除非確認有嚴重不良反應而不能繼續使用他汀治療。雖然目前臨床應用的降脂藥還有很多種，但其療效均不如他汀可靠?？陀^(guān)的講，目前沒(méi)有任何藥物能夠代替他汀。

少數人應用他汀治療后的確可以出現某些副作用，例如肝功能異常、肌肉疼痛等，但絕大多數情況下這些副作用都比較輕微，在醫生指導下都能夠解決。只有極少數人不能耐受他汀治療。

8他汀治療會(huì )增高血糖嗎？

是的?，F有研究顯示，長(cháng)期應用他汀類(lèi)藥物治療可能會(huì )增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險。應用大劑量他汀治療時(shí)對糖代謝的影響進(jìn)一步增加。這種不良反應是他汀類(lèi)藥物的類(lèi)效應，與應用何種他汀無(wú)直接關(guān)系。

需要指出的是，對于確診冠心病、腦卒中和外周動(dòng)脈疾病的患者以及具有多種心血管病危險因素者，應用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠期預后的有益作用遠超過(guò)因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應因為過(guò)度擔憂(yōu)這一不良反應而影響他汀類(lèi)藥物的合理應用。

在臨床上，無(wú)論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應證就一定要積極應用。對于這些患者，更應加強生活方式干預，特別是要囑患者加強飲食控制與合理運動(dòng)并控制體重，以降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險。若他汀治療過(guò)程中出現血糖增高，可對其進(jìn)行相應的非藥物或藥物治療。

9肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？

對于轉氨酶輕中度異常的患者，臨床醫生往往拒絕為其應用他汀治療。這種做法是不盡合理的。對于肝功能異常的患者，應鑒別其具體病因。若是由活動(dòng)性肝炎等嚴重肝病所致的轉氨酶升高，不應啟動(dòng)他汀治療。但在臨床上，引起轉氨酶輕中度升高的最常見(jiàn)原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明確因素所致的肝細胞內脂肪過(guò)度沉積），此類(lèi)患者應用他汀治療不僅安全有效，還能改善肝臟功能。

根據國內外相關(guān)指南，不伴有肝臟損害其他證據的單純性輕中度轉氨酶升高（其中絕大多數屬于非酒精性脂肪肝）并非應用他汀的禁忌證。相反，由于非酒精性脂肪肝與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病具有許多共同的病理生理機制，如胰島素抵抗、氧化應激反應、脂代謝紊亂和脂質(zhì)過(guò)氧化等，應用他汀治療不僅不會(huì )加重肝臟損害，反而具有潛在治療作用。

在臨床實(shí)踐中，從安全的角度上來(lái)說(shuō)，不應將轉氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀的依據。若患者沒(méi)有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高和（或）凝血酶原時(shí)間延長(cháng)等器質(zhì)性肝損害證據，應積極充分地使用他汀治療。此類(lèi)患者在他汀治療過(guò)程中應加強監測，在服藥4~8周后復查轉氨酶水平，只要后者無(wú)進(jìn)行性升高（≥3倍正常上限），則應繼續用藥。

10應用他汀治療時(shí)如何規避肌肉不良反應？

概括來(lái)講，高齡、女性、體形瘦小、亞裔這4類(lèi)患者在接受他汀治療時(shí)發(fā)生肌肉不良反應的風(fēng)險增高，這在日常臨床工作應引起注意。由于遺傳學(xué)背景不同，我國人群對于他汀的耐受性較差，這一點(diǎn)在2013年美國成人降膽固醇治療指南中也有述及。

HPS2-THRIVE研究（共納入25673例受試者，其中我國患者10932例）表明，在同等劑量他汀治療時(shí)，我國患者發(fā)生肌病的風(fēng)險是歐洲患者的10倍。因此，在確定他汀治療劑量時(shí)，必須充分考慮到我國與歐美人種的差異，而不應盲從他國指南。

在并存其他疾病時(shí)，患者對于他汀的耐受性也可能降低，進(jìn)而增加肌肉不良反應的風(fēng)險。例如急性感染、甲狀腺功能減退、嚴重肝腎功能減退、嚴重創(chuàng )傷等應激狀態(tài)、糖尿病、接受大型手術(shù)等患者，應用他汀治療時(shí)也應加強監測，必要時(shí)減小劑量甚至暫停用藥。其中甲狀腺功能減退最值得關(guān)注。我國人群，特別是中年患者中，臨床型或亞臨床型甲狀腺功能減退較為常見(jiàn)，由于不重視該病的篩查，很多患者不能得到及時(shí)診斷。對于準備啟動(dòng)他汀治療的患者，應該將甲狀腺功能檢查作為必要的評估項目之一。確診甲狀腺功能減退者應首先進(jìn)行治療，糾正甲狀腺功能后再啟動(dòng)他汀治療。

藥物之間相互作用是另一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。多種常用藥物會(huì )對他汀的藥代動(dòng)力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響，如鈣拮抗劑、卡維地洛、格列奈類(lèi)、胺碘酮、普羅帕酮、酮康唑、氟康唑、紅霉素和吉非羅奇等。在應用他汀時(shí)，應盡量避免合并使用上述藥物，必須合用時(shí)應評估是否需要調整他汀的種類(lèi)或劑量。

11安裝心臟支架后為啥還要吃他??？

安裝支架的目的是將原本狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈重新開(kāi)通，使血流重新通暢，從而緩解心肌缺血。但這只是通過(guò)物理或機械手段解決了冠狀動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題，對于形成動(dòng)脈粥樣斑塊的根本機制并未產(chǎn)生影響。

很多患者常存在多處動(dòng)脈的多個(gè)斑塊，安裝支架只能解決一處或少數幾處已經(jīng)發(fā)生嚴重狹窄或閉塞的血管問(wèn)題，對其他部位的斑塊沒(méi)有任何作用。若不加強預防，其他斑塊還會(huì )繼續增長(cháng)，并形成新的缺血病變，同樣可以引起嚴重后果。因此，安裝支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要繼續應用他汀、阿司匹林等藥物長(cháng)期治療。

安裝支架后繼續服用他汀有助于把膽固醇維持在較低的水平，避免冠狀動(dòng)脈再形成新的斑塊，對于維持安裝支架部位血管的通常也有很大幫助。

12老年人使用他汀應注意什么？

要考慮到患者肝腎功能狀態(tài)、并存其他疾病情況、合并用藥情況、以及患者的預期壽命。由于許多老年患者常常應用多種藥物，因此需要充分重視藥物之間的相互作用。例如老年心血管病患者常用的維拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反應的風(fēng)險，必要時(shí)應更換藥物、減小劑量并加強監測。與此同時(shí)，應根據患者具體病情全面評估治療方案，優(yōu)先保證療效確切、且能夠改善預后的藥物，而停用或緩用那些療效不確切或僅能改善癥狀的藥物。

大量飲酒與飲用大量西柚汁也可能增加他汀不良反應風(fēng)險，需盡量避免。

嚴重感染、創(chuàng )傷或接受大型手術(shù)治療期間對他汀的耐受性更差，必要時(shí)應考慮減量。

高齡老人中甲狀腺功能減退患病率很高，此類(lèi)患者對于他汀的耐受性更差，因此應用他汀前應注意檢查甲狀腺功能，必要時(shí)予以藥物治療。

高齡老年患者較少發(fā)生嚴重的高膽固醇血癥，其主要原因是飲食攝入膽固醇量減少、肝臟合成膽固醇能力減弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤為如此。因而多數患者經(jīng)過(guò)較低劑量的他汀治療即可使血脂達標。

他汀的種類(lèi)與劑量的選擇需要個(gè)體化，從小劑量開(kāi)始用藥，在監測肝腎功能和肌酸激酶的前提下合理調整藥物用量。在出現肌肉無(wú)力、肌肉疼痛、肌肉酸軟、肌肉僵直、運動(dòng)時(shí)或運動(dòng)不久后肌肉痙攣等癥狀時(shí)需及時(shí)就診，并及時(shí)復查血清肌酸激酶水平，與老年性骨、關(guān)節和肌肉疾病鑒別。

由于現有的大規模臨床試驗中較少包括80歲以上的高齡老年患者，其降脂療效與安全性尚需更多的循證醫學(xué)證據。因此，對于這一人群應采取較為謹慎的干預策略：既要對所存在的血脂異常進(jìn)行干預，又不提倡使用大劑量他汀類(lèi)藥物。同時(shí)，在治療過(guò)程中應加強不良反應監測，對于特別是體重較輕的女性患者尤應如此。