幼兒驚現尿蛋白，幕后黑手竟是......

“喂，是檢驗科嗎？請問(wèn)xxx檢查怎么做？”相信類(lèi)似這樣的咨詢(xún)每天都在實(shí)驗室里重復上演著(zhù)。但對于這樣司空見(jiàn)慣的平常詢(xún)問(wèn)，你是否想過(guò)他們做檢查的目的？可能有人會(huì )說(shuō)你這不是多管閑事嗎？別人就問(wèn)你怎么做，你告訴他不就可以了，醫生肯定有他的想法嘛。但只能說(shuō)無(wú)巧不成書(shū)，就因為多留了個(gè)心眼，竟讓我邂逅了一例極少見(jiàn)的病例。

案例經(jīng)過(guò)

在一個(gè)普通的夜班，接到一個(gè)兒科某病區醫生的來(lái)電。內容非常簡(jiǎn)單，那就是詢(xún)問(wèn)如何開(kāi)尿蛋白定量相關(guān)檢查醫囑和留取標本。

回答完相關(guān)問(wèn)題后，我卻意外嗅到了一絲不尋常的氣息。為什么呢？因為該病區是專(zhuān)門(mén)收治腫瘤性疾病患兒的，不像腎病專(zhuān)科需要經(jīng)常檢測尿蛋白定量，這也可能是他們不熟悉尿蛋白檢查的原因。當一件極其普通的事，出現在了本不該出現的地方，那本身就不正常了。在一種獵奇天性的驅使下，我好奇地問(wèn)道為什么要做尿蛋白定量。醫生告訴我，該患兒以前從來(lái)沒(méi)有尿蛋白的，但這次連續幾次尿常規結果均提示蛋白陽(yáng)性，所以想查一下定量。聽(tīng)完后，心里一沉，暗想道“難道是干化學(xué)尿蛋白假陽(yáng)性？”。抱著(zhù)究根問(wèn)底的心理，我問(wèn)到了該患兒的住院號，希望能發(fā)現什么。

掛掉電話(huà)后，馬上進(jìn)行調查，在查詢(xún)了該患兒尿常規結果，果然發(fā)現了一個(gè)耐人尋味的地方。那就是尿常規除了突然冒出了蛋白，而且從出現尿蛋白伊始，就一直伴隨著(zhù)尿糖的出現（圖1）。這兩者有何聯(lián)系，又該如何解釋這樣的情況呢？這時(shí)大腦開(kāi)始超頻運轉并進(jìn)行推理。

是實(shí)驗存在干擾嗎？我看不像，畢竟蛋白跟尿糖的干化學(xué)檢測原理不一樣，不太可能一起受到影響。那是真性蛋白尿和尿糖？在分析該問(wèn)題時(shí)，我并沒(méi)有從蛋白入手，因為導致蛋白陽(yáng)性的原因很多。相反，尿糖還是一個(gè)相對簡(jiǎn)單的切入點(diǎn)。因為尿糖是否為陽(yáng)性，只取決于血糖與腎糖閾這兩個(gè)因素。首先，我查詢(xún)了患兒的生化結果，發(fā)現其血糖和糖化血紅蛋白均正常（圖2）。

既然血糖一直正常，那想必應該是腎糖閾降低的原因了?；仡櫳韺W(xué)知識，葡萄糖主要在近段腎小管被重吸收，難道是腎小管重吸收功能出問(wèn)題了？如果是這樣，那尿中出現蛋白也可以解釋了，因為正常情況下也有少量低分子量蛋白會(huì )通過(guò)腎小球濾過(guò)膜，然后被腎小管重吸收，當重吸收障礙時(shí)就出現尿中蛋白增加。曾經(jīng)在腎內科培訓過(guò)的我突然想起了一種常見(jiàn)的腎小管功能障礙的疾病，就是腎小管性酸中毒。為了驗證我的猜測，我查看了其近期生化結果，發(fā)現其血清碳酸氫根比以前降低，說(shuō)明出現了酸中毒，但其尿pH值卻升高了，恰好呈反向變化的關(guān)系，符合腎小管性酸中毒的變化特點(diǎn)（見(jiàn)圖1和圖3）。

此外，腎小管酸中毒常引起電解質(zhì)紊亂，于是我進(jìn)一步查看患兒電解質(zhì)結果，卻驚奇的發(fā)現其血磷明顯偏低而鈉鉀氯鈣鎂都基本正常。不得不說(shuō)，單獨血磷出現如此明顯下降的情況實(shí)屬少見(jiàn)。是攝入減少，血磷向細胞內轉移還是排出增多？如果是攝入減少那鈉鉀氯鈣鎂這些元素更應該受到影響才是，因為一般飲食中這些元素才是重點(diǎn)含量也更豐富，而且患兒之前血磷也不高，沒(méi)必要采取低磷飲食或服用磷結合劑；激素異常的話(huà)，往往伴有鈣的異常；胰島素和堿中毒可引起血磷向細胞內轉移，但患兒不存在上述情況，因此磷排出增多的可能性更大。至此，可以總結出該患兒病情發(fā)生的一些新變化特點(diǎn)，即腎小管酸中毒、腎小管重吸收障礙和血磷排出增加，當這些線(xiàn)索串起來(lái)時(shí)，一個(gè)曾學(xué)習過(guò)的疾病的名字逐漸浮現在我的腦海中，那就是“Fanconi綜合征”。

Fanconi綜合征又稱(chēng)范可尼綜合征，指包括多種病因所致的多發(fā)性近端腎小管再吸收功能障礙的臨床綜合征。由于腎近曲小管重吸收缺陷，尿中丟失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、重碳酸鹽等，從而導致酸中毒、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、低血磷）、佝僂病及生長(cháng)發(fā)育落后等。

該病的病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：

①原發(fā)性者多與遺傳有關(guān)，為染色體顯性或隱性遺傳，在嬰兒或出生后一年內出現癥狀；

②繼發(fā)性者凡廣泛累及近端腎小管再吸收功能的疾病均有可能繼發(fā)本病，如遺傳代謝性疾?。弘装彼岵?、肝豆狀核變性、糖原病、遺傳性果糖不耐受癥以及某些獲得性疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、移植腎、中毒（重金屬如鎘、鋁、汞；藥物如四環(huán)素、氨基糖甙類(lèi)抗生素、抗腫瘤藥物、VitD中毒等）。

其中診斷要點(diǎn)包括：

1、腎小管性酸中毒；

2、佝僂病和生長(cháng)發(fā)育遲緩；

3、煩渴、多飲、多尿、脫水；

4、全氨基酸尿，血漿氨基酸濃度正常；尿糖陽(yáng)性，血糖正常；

5、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血氯、低血鈣、低血磷、低血鈉，而尿鉀、尿磷升高；

6、輕-中度腎小管性蛋白尿。有上述典型臨床表現者診斷不難，一般以全氨基酸尿、磷酸鹽尿和腎性糖尿為基本診斷點(diǎn)。

了解到這些后，在該患兒送檢尿蛋白時(shí)順便幫其加做了尿電解質(zhì)組，果然發(fā)現低分子腎小管性尿蛋白跟尿磷都是明顯增加的。至此，我認為該患兒罹患該病的可能性很大，主要理由有以下幾點(diǎn)：

1、患兒長(cháng)期接受化療，而化療藥物對腎小管具有毒性作用這是毋庸置疑的事實(shí)。

2、腎小管性酸中毒，腎性糖尿加上尿磷排泄增加，都指向該病。雖然診斷該病時(shí)往往需結合一些特征性的癥狀和表現，如發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松、腎結石等，但這跟疾病處于哪種階段有很大的關(guān)系。因為絕大多數確診該疾病的患者為成人且都是在相關(guān)癥狀明顯表現出來(lái)后才被診斷的，也就是說(shuō)這時(shí)該病已經(jīng)處于進(jìn)展期，而不是起始狀態(tài)。但本病例不同，患兒周期性在我院進(jìn)行化療治療，因此能夠對其狀態(tài)進(jìn)行連續性的監測，患兒之前未發(fā)現尿常規及生化電解質(zhì)異常，一方面說(shuō)明先天性的可能性不大，但考慮年齡偏小也不能完全排除存在基因缺陷或易感性；另外，也說(shuō)明我們可能抓住了該病發(fā)生的苗頭，此時(shí)還尚未出現明顯特征性臨床癥狀。

最后我將自己的看法與臨床進(jìn)行了溝通，臨床基本認可了我的這種推論，但化療仍需繼續，并表示會(huì )定期監測指標，如果進(jìn)一步出現相關(guān)臨床癥狀或腎功能惡化會(huì )考慮更換治療方案。

總結

隨著(zhù)檢驗醫師這個(gè)概念的普及，讓越來(lái)越多的檢驗人認識到我們應該走進(jìn)臨床，主動(dòng)參與診療過(guò)程，成為一名真正的醫師，這也是對提升地位的一種強烈渴望。對于如何成為一名合格檢驗醫師，我認為應該內外兼修。“內功”即檢驗相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識，這是我們的立身之本。從檢驗的角度去看問(wèn)題可以與臨床視角形成互補，通過(guò)對某一特別檢驗結果的層層遞進(jìn)的分析，或許能發(fā)現新的突破口。“外功”也就是臨床知識，掌握常見(jiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，以及實(shí)驗室診斷要點(diǎn)，多關(guān)注特殊案例的分析報道，了解最新診療指南。只有內外融會(huì )貫通，形成自己獨特的風(fēng)格，才有一席之地。

中南大學(xué)湘雅二醫院檢驗科唐玲麗副主任技師點(diǎn)評：

該文章作者從一位兒科醫生咨詢(xún)檢驗科如何給一個(gè)患兒開(kāi)具尿蛋白相關(guān)檢查入手，敏銳地發(fā)現此病例尿常規檢查結果尿蛋白和尿糖異常的特殊性；再從引起尿糖增加的原因分析出發(fā)，結合臨床病例資料和其它檢驗結果，利用自己豐富的醫學(xué)知識，形成對此患兒是“范可尼綜合征”的基本診斷；并通過(guò)與臨床溝通，幫助臨床選擇有助于診斷和監測病情的檢驗項目，進(jìn)一步驗證自己的推測和指導臨床對患者病情變化的早期診治。更難能可貴的是，作者以自己的實(shí)際行動(dòng)詮釋了檢驗怎樣真正為臨床服務(wù)，檢驗人員如何成為一名合格的檢驗醫師。同時(shí)，我們也從這篇“偶遇范可尼”中，看到“好奇心”的可貴，看到思維的縝密?chē)乐?，看到作者怎樣把平時(shí)住院醫師所學(xué)運用于實(shí)際檢驗工作中，這些都是值得我們學(xué)習的地方。