基于早期血壓達標理念，ESC新指南推薦大多數患者開(kāi)始治療時(shí)應使用兩藥聯(lián)合的單片復方制劑，這使得降壓初始治療需要至少兩種藥物這一概念常規化。

在今年慕尼黑的歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）科學(xué)年會(huì )上，新頒布的ESC/歐洲高血壓學(xué)會(huì )（ESH）動(dòng)脈高血壓管理指南（簡(jiǎn)稱(chēng)“ESC新指南”）備受矚目。

ESC新指南深入討論和推薦了高血壓患者早期血壓達標理念，強調核心和初始聯(lián)合治療成為本版指南最大的亮點(diǎn)，跟隨小編一起來(lái)看看具體更新內容。

評估心血管風(fēng)險，

高?；颊弑M早啟動(dòng)藥物治療

高血壓往往與其他心血管危險因素合并存在，如血脂異常、腎病或糖尿病等，對心血管風(fēng)險有倍增作用。因此，ESC新指南建議使用系統性冠脈動(dòng)脈風(fēng)險評估（SCORE）系統對高血壓患者的心血管風(fēng)險進(jìn)行評估，具體分類(lèi)如下：

10年SCORE評分≥10%為很高危，包括明確的心血管疾病、糖尿病伴有靶器官損傷、重度慢性腎??；

10年SCORE評分5%~10%為高危，包括單個(gè)危險因素（尤其是膽固醇＞8mmol/L）顯著(zhù)升高、3級高血壓（血壓≥180/110mmHg）、其他大多數的糖尿病患者、高血壓引起的左心室肥厚、中度慢性腎??；

10年SCORE評分1%~<5%為中危，2級高血壓以及大多數中年人屬于該類(lèi)別；

10年SCORE評分<1%為低危。

ESC新指南指出，對于所有高血壓或正常高值血壓患者，建議第一時(shí)間采取生活方式干預，而啟動(dòng)藥物治療的血壓閾值和啟動(dòng)治療時(shí)間應取決于患者的年齡和風(fēng)險。

正常高值者（血壓130-139/85-89mmHg），若合并有心腦血管病，尤其是冠心病的極高?；颊?，可以考慮在改善生活方式的基礎上進(jìn)行藥物治療。

1級高血壓患者（血壓140-159/90-99mmHg），若合并有心腦血管病、腎臟病或靶器官損害的高?；驑O?；颊邞⒓磫?dòng)藥物治療；即便是未合并上述疾病的低危/中?；颊?，若生活方式調整3-6月后血壓仍未達標，也應該啟動(dòng)藥物治療。

2級和3級高血壓患者，無(wú)論心血管風(fēng)險水平如何，均建議立即啟動(dòng)藥物治療。

高血壓診斷值維持不變，

但血壓控制更為嚴格！

《2017年美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )/美國心臟協(xié)會(huì )（ACC/AHA）高血壓指南》，曾“激進(jìn)”地將高血壓診斷標準下調至130/80mmHg、降壓靶目標相應地嚴格規范至＜130/80mmHg，一度引起學(xué)界熱議。這也讓ESC新指南的高血壓診斷值和降壓目標值廣受關(guān)注。

盡管ESC新指南仍然堅持以≥140/90mmHg為高血壓的標準，但是在血壓控制上無(wú)疑較上一版指南（2013年頒布）更為嚴格。其指出，高血壓治療的首要目標是將所有患者血壓降至＜140/90mmHg，若治療耐受性良好，大多數患者血壓應降至130/80mmHg甚至更低（Ⅰ類(lèi)推薦，A級證據）；

此外，ESC新指南推薦所有年齡段的患者更為嚴格地控制血壓水平：

對年齡＜65歲的大多數患者，收縮壓應該降到120-129mmHg水平；

對年齡介于65到80歲之間的患者，收縮壓應該在130-139mmHg之間；

對80歲以上的老人患者，如果能夠耐受，也推薦降壓的靶標在130-139mmHg之間；

獨立于危險因素和并發(fā)癥，對所有高血壓患者，應考慮舒張壓的靶標小于80mmHg。

早期血壓達標，

優(yōu)選聯(lián)合治療

在降壓藥物選用的策略上，ESC新指南充分體現了早期血壓達標的理念，對于大多數高血壓患者，推薦聯(lián)合治療作為初始治療。優(yōu)選組合應包括是腎素-血管緊張素系統（RAS）阻斷劑--血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB），聯(lián)合鈣離子拮抗劑（CCB）或利尿劑。

ESC新指南還強調，除體弱的老年患者和低危I期高血壓患者（特別是收縮壓低于150mmHg的患者），推薦優(yōu)先選擇ACEI/ARB聯(lián)合CCB或利尿劑的單片復方制劑初始治療。這是因為相對于自由聯(lián)合用藥，單片復方制劑的服藥依從性顯著(zhù)更佳、不良反應發(fā)生率更低、血壓達標率更高，可滿(mǎn)足高血壓指南越來(lái)越嚴格的血壓管理要求。

簡(jiǎn)而言之，對于無(wú)并發(fā)癥的高血壓，核心的藥物治療策略是以ACEI/ARB+CCB/利尿劑進(jìn)行初始二聯(lián)治療，優(yōu)選單片復方制劑。

專(zhuān)家點(diǎn)評

天津醫科大學(xué)第二醫院趙珺

嚴格控制血壓，優(yōu)選聯(lián)合用藥

新版歐美高血壓指南，均強調了嚴格控制血壓的重要性。相比下，近期發(fā)布的《中國高血壓防治指南2018年修訂版（征求意見(jiàn)稿）》則貫徹了“預防為主，防治結合，重心下沉”的國家方針，提倡個(gè)體化治療，平穩降壓達標。

ESC新指南與2018年中國高血壓防治指南均推薦，一般高血壓患者應降至140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至130/80mmHg；在條件允許的情況下，應采取強化降壓策略，以獲得最大的心血管獲益。

此外，為縮短血壓達標時(shí)間，提高降壓效率和降壓可預見(jiàn)性，目前多數指南推薦大部分患者開(kāi)始治療時(shí)應使用兩藥聯(lián)合的單片復方制劑，優(yōu)選的兩種藥物組合是RAS阻斷劑（ACEI/ARB）聯(lián)合CCB或利尿劑。而奧美沙坦氨氯地平是單片復方制劑的佼佼者，既發(fā)揮了新型ARB作用，又聯(lián)合了CCB類(lèi)長(cháng)效降壓的優(yōu)勢，特別適合中重度高血壓患者，尤其是合并或者血管疾病的高危人群。

上海市普陀區中心醫院王睿

縮短血壓達標時(shí)間，提高降壓效率

ESC新指南認為，血壓達標率仍不理想，與治療慣性（臨床醫生未能上調治療強度）以及患者對多種藥物依從性差尤為相關(guān)，盡管該指南仍將ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、利尿劑這5類(lèi)降壓藥作為降壓治療的基礎。但是，該指南明確推薦聯(lián)合治療作為起始治療，優(yōu)選單片復方制劑，以便早期血壓達標。

ESC新指南對我國高血壓指南制訂和臨床實(shí)踐有重要借鑒意義。但在具體實(shí)施上，應結合中國實(shí)際情況，例如單片復方制劑的應用，仍受到其種類(lèi)、劑量、供給渠道等影響。因此，處方自由聯(lián)合，可能仍是目前我國臨床實(shí)踐的主要治療路徑。

中國醫科大學(xué)附屬第一醫院陳艷麗

充分利用危險分層，綜合管理高血壓

高血壓作為心腦血管疾病主要危險因素之一，越來(lái)越受到各國重視。近期先后出臺的歐美高血壓管理指南，在高血壓的診斷標準和治療目標上均有所差異。兩者相比較，ESC新指南更謹慎、詳細；而美國新版高血壓指南更注重降低心腦血管不良事件的發(fā)生，操作更簡(jiǎn)化。

然而，兩大指南均將患者進(jìn)行危險分層，評估其心血管疾病發(fā)生風(fēng)險，從而采取不同的降壓治療策略。雖然，ESC高血壓指南中根據年齡進(jìn)行血壓降壓目標值的劃分，似乎更符合我們傳統的降壓模式。

但隨著(zhù)Sprint研究等一系列高質(zhì)量強化降壓研究結果的公布，對于部分高齡、心腦血管危險因素較多的高危和極高危的高血壓患者而言，降壓治療時(shí)不能僅考慮血壓值，應進(jìn)行綜合管理，尤其是無(wú)腦血管缺血等禁忌證的患者，血壓降得更低一點(diǎn)獲益可能更多。

不過(guò)，這一點(diǎn)仍需更多的臨床試驗來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，中國的高血壓指南應結合兩者的優(yōu)點(diǎn)，綜合更多的臨床研究（尤其是中國人群的高血壓臨床研究），得出更客觀(guān)、符合中國國情的推薦。